[PDF] Champ visuel : les pièges de lexploration - Neurologies

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Neurologies • octobre 2016 • vol. 19 • numéro 191 *Neuro-ophtalmologue, Paris

CAS CLINIQUE

Une patiente de 55 ans présente

une baisse visuelle gauche indo lore au décours d'un trauma tisme. L'IRM est normale et le diagnostic de neuropathie op tique post-traumatique est posé.

Les deux champs visuels sont

ceux de l'oeil gauche le 14 octobre

2002, puis le 28 janvier 2003, alors

que la patiente a l'impression de moins bien voir. Pourtant, la dévia tion moyenne (MD) est passée de -7,44 à -6,89, ce qui traduirait plu tôt une amélioration (Fig. 1).

Une nouvelle IRM est réalisée,

montrant un méningiome qui en fait était déjà visible sur la pre mière IRM, et a grossi.

Le champ visuel s'est donc en

réalité dégradé, mais cette dé gradation a été masquée par la pseudo-amélioration due à l'ef fet d'apprentissage .CLAQUER DES DOIGTS

PEUT SUFFIRE, MAIS

C'EST RARE !

Le champ visuel est déterminant

pour le diagnostic et pour la sur- veillance de nombreuses affec tions. Le neurologue doit obtenir

des tracés de champs visuels bilité d'un champ visuel qui s'est réellement détérioré.

2. Quand prescrire un Goldmann ?

Deux indications persistent (sous

réserve d'être certain de la fia bilité de la personne qui fera le

Goldmann) :

• Les patients définitivement incapables de réaliser un champ visuel computérisé (exemple : patients incapables d'inhiber volontairement les saccades automatiques vers un stimulus visuel). • La recherche d'un déficit franc dont le diagnostic est urgent ou dont le suivi ne sera pas crucial.

En effet, les champs visuels com

putérisés nécessitent un appren tissage, car il est fréquent qu'un premier examen retrouve à tort un déficit, parfois important.

3. Dans tous les autres cas, il faut

prescrire un champ visuel com putérisé. À QUEL RYTHME RÉPÉTER

LES CHAMPS VISUELS ?

Cette prescription tiendra compte

de deux éléments essentiels : • L'effet d'apprentissage : si le premier champ visuel est anor- mal, il faut en faire un deuxième.

Si celui-ci est meilleur que le

premier - grâce à l'effet d'ap

Champ visuel :

les pièges de l'exploration Deux points essentiels pour les neurologuesLaurent Laloum* interprétés. Il doit être certain de la pertinence de cette interpréta tion. Il doit aussi savoir adapter le type de champ visuel et leur fréquence en fonction des patho logies.

Tester l'audition en claquant des

doigts est un test de bonnes spé cificité et reproductibilité. Mais la sensibilité et la précision de ce test sont mauvaises.

Tester le champ visuel avec un

appareil de Goldmann présente les mêmes avantages et les mêmes inconvénients (dans de moindres proportions, bien sûr).GOLDMANN OU CHAMP

VISUEL COMPUTÉRISÉ

(HUMPHREY, OCTOPUS...) ?

1. Le champ visuel de Goldmann

- avec un excellent opérateur (rare !) - a une bonne spécificité et une bonne reproductibilité . Sa sensibilité n'est bonne qu'entre des mains très expérimentées.

Surtout, sa précision est mé-

diocre

Cette précision médiocre réduit

la variabilité test-retest : si on teste un patient un jour, puis le lendemain, on va retrouver le même tracé. Cela participe à la bonne reproductibilité, et à une grande facilité d'interprétation.

Mais cette précision médiocre

peut faire croire à tort à la sta

Champ visuel : les pièges de l'exploration

Neurologies • octobre 2016 • vol. 19 • numéro 191 2391

FIGURE 1 ?

Champ visuel.

prentissage -, mais reste anor- mal, il faut répéter les champs visuels jusqu'à épuisement de l'effet d'apprentissage.

Prescrire un champ visuel unique

et croire que l'on pourra en pres crire un deuxième 3 mois après pour connaître l'évolution est une erreur stratégique qui conduit à des erreurs médicales (voir cas clinique • La variabilité test-retest crée un bruit de fond. Cette variabilité augmente avec le déficit cam pimétrique : un patient porteur d'un déficit campimétrique pré sente des variations test-retest d'autant plus importantes que le champ visuel est pathologique.

RECUEILLIR LES

CHAMPS VISUELS

COMME ON RECUEILLE

LES PEV !

On peut augmenter la fréquence

de contrôle du champ visuel computérisé pour deux raisons bien distinctes :• Rarement parce que l'on guette une dégradation rapide.

• Le plus souvent parce que l'on veut augmenter la précision : plus le nombre de champs visuels est grand, plus une petite modifica tion pourra être affirmée, malgré la variabilité test-retest. • C'est comme pour un coureur du 100 m : si on le chronomètre une fois en janvier puis une fois en décembre, même si le chro nomètre en décembre est un peu moins bon, il est impossible d'affirmer que ses performances se sont réellement dégradées.

En revanche, si on le chrono

mètre tous les mois, de janvier à décembre, et que la moyenne des six dernières courses est moins bonne que la moyenne des six premières, il y a plus de chances

que ses performances se soient effectivement dégradées.

Plus près des neurologues, cela

évoque le recueil des potentiels

évoqués visuels (PEV) : plus on

utilise un grand nombre de ré ponses pour faire une somma tion, et plus le tracé est précis.

Malheureusement, il est impos

sible, pour le champ visuel, de ré péter cet examen sur-le-champ, car il existe une fatigabilité.

Les réponses les plus fiables sont

donc obtenues par l'analyse (faite par l'appareil, pourvu qu'on le lui

LES APHORISMES.

Certains neurologues ne font que des scanners et des Goldmann. Les autres font des IRM et des champs visuels computérisés. Champs visuels : ce sont les patients qui en font le plus que l'on éborgne le moins !

EXPLORER

240
Neurologies • octobre 2016 • vol. 19 • numéro 191 demande !) d'un grand nombre de tests de courte durée.

EN PRATIQUE

Si on teste le champ visuel d'un

patient présentant des druses pa- pillaires , on peut espacer les exa mens : quoi que montre le champ visuel, on ne fera rien de particu lier. En fait, on peut souvent même se passer du champ visuel dans cette indication.

À l'inverse, si on teste le champ visuel d'un patient porteur d'un gliome du nerf optique, la preuve d'une évolutivité pourra déclen-cher des traitements très lourds. Il est alors indispensable d'avoir une référence très fiable. Il ne faut pas hésiter à prescrire comme base

de référence la réalisation de cinq champs visuels rapprochés (cette prescription est aussi la meilleure en termes économiques), puis un champ visuel par mois pendant les 6 premiers mois, puis tous les

2 mois pendant 2 ans.

Correspondance

Dr Laurent Laloum

www.laloum.fr / www.diplopie.com Laurent Laloum déclare n'avoir aucun lien d'in- térêts en rapport avec cet article.

Mots-clés

Champ visuel, Goldmann, Champ

visuel computérisé, Potentiels évo qués visuels

RENDEZ-VOUS DE L'INDUSTRIE

SCLÉROSE EN PLAQUES

Tecfidera

: nouvelles données D e nouvelles données ont été présentées à l'ECTRIMS sur Tecfidera (diméthyl fumarate, laboratoire Biogen), provenant d'études cliniques et de l'utilisation en conditions réelles de ce traitement. Elles démontrent son efficacité à long terme chez des patients venant d'être diagnostiqués et chez ceux déjà traités pour une SEP de forme rémittente récurrente, mais également son profil de sécurité chez des patients prenant ce médicament depuis 9 ans. Selon Ralph Kern, docteur en médecine, senior vice-président

Worldwide

Medical

, Biogen, " ces nouvelles données vont dans le sens d'une prescription précoce du traitement afin d'obtenir des ré sultats supérieurs encore pour les personnes ayant une SEP Le taux annualisé des poussées et les effets de l'arrêt du traitement ont pu être comparés chez des patients traités par Tecfidera et des patients ayant bénéficié d'autres trai tements de fond (fingolimod, tériflunomide, interféron bêta ou acétate de glatiramère), grâce aux données du registre international de MSBase (enrichi par les données de plus de 40 000 patients atteints de SEP, provenant de 72 pays. " Les résultats montrent que Tecfidera permet de réduire de façon importante le risque de survenue de la première pous sée versus d'autres traitements de fonds incluant le térifluno mide, avec une efficacité comparable au fingolimod », indique le Pr Helmut Butzkueven, codirecteur du

Multiple sclerosis

service, Royal Melbourne hospital et professeur associé de la faculté de médecine, Université de Melbourne. C. Catalifaud d'après la conférence de presse Biogen du 15.09.2016

SCLÉROSE EN PLAQUES

Lemtrada

: effets maintenus plus de 6 ans dans les essais cliniques L es données de l'étude d'extension de Lemtrada (alemtuzumab, laboratoire Sanofi Genzyme) ont été présentées à l'ECTRIMS. Chez les patients atteints de SEP rémittente récurrente traités par Lemtrada dans les études pivots de phase III CARE-MS (durée de 2 ans,quotesdbs_dbs15.pdfusesText_21

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