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N° de référence du contrat ..................................................................................... Exemplaire Médi Telecom.
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Que vous souhaitiez faire une souscription Orange box ou mobile par téléphone, le numéro souscription Orange est le même. Il vous suffit de composer le 3900 (prix d'un appel fixe) pour joindre le service client Orange. Le service souscription Orange est disponible dès le lundi et jusqu'au samedi de 8h à 20h.
Date :
Nom et code du point de vente :
N° de référence du contrat
Exemplaire Médi Telecom
A remplir par le client ( EN LETTRES CAPITALES)
Prénom / Raison sociale :
...................Nom : ........................................................................N° R.C. (Ent
reprise) : ...............................N° CIN (Particulier) : ........................................................................
Informations Client
Banque : ........................................................................ Agence : ........................................................................ Ad resse : ........................................................................ Ville : ......................................................................................................Code Postal :........................................................................
Téléphone agence : ........................................................................Titulai
re du compte : ........................................................................ Ancienneté Cpte (années) ......................... CIN : ........................................................................Numé
ro du compte : ......................................... /.............................Réfé
rence du compteSignatu
re autorisée et cachet de la banque Fait à ........................................................................ leĮŻijĔĝĖFait à ........................................................................
leClé de contrôle
Code de ban
queCode de ville Je soussigné(e) ........................................................................ Autorise irrévocablement ma banque à débiter mon compte de tous les prélèvements ordonnés par la société Médi Télécom en sa faveur. Je dégage ma banque de toute responsabilité concernant les prélèvements à ma banque l'ordre irrévocable et permanent de débiter mon compte duSignatu
re de titulaire du compte ŧŵšżťżĜAutorisation de prélèvement bancaire orange.maDate :
Nom et code du point de vente :
N° de référence du contrat
Exemplaire Client
A remplir par le client ( EN LETTRES CAPITALES)
Prénom / Raison sociale :
...................Nom : ........................................................................N° R.C. (Ent
reprise) : ...............................N° CIN (Particulier) : ........................................................................
Informations Client
Banque : ........................................................................ Agence : ........................................................................ Ad resse : ........................................................................ Ville : ........................................................................ Code Postal :........................................................................ Téléphone agence : ........................................................................Titulai
re du compte : .........................................................................................................................Ancienneté Cpte (années) .........................
CIN : ........................................................................Numé
ro du compte : ......................................... /.............................Réfé
rence du compteSignatu
re autorisée et cachet de la banque Fait à ........................................................................ le Fait à ........................................................................ leClé de contrôle
Code de ban
queCode de ville Je soussigné(e) ........................................................................ Autorise irrévocablement ma banque à débiter mon compte de tous les prélèvements ordonnés par la société Médi Télécom en sa faveur. Je dégage ma banque de toute responsabilité concernant les prélèvements à ma banque l'ordre irrévocable et permanent de débiter mon compte duSignatu
re de titulaire du compteAutorisation de prélèvement bancaire
Signature du client
orange.maDate :
Nom et code du point de vente :
N° de référence du contrat
Exemplaire Point de vente
A remplir par le client ( EN LETTRES CAPITALES)
Prénom / Raison sociale :
...................Nom : ........................................................................N° R.C. (Ent
reprise) : ...............................N° CIN (Particulier) : ........................................................................
Informations Client
Banque : ........................................................................ Agence : ........................................................................ Ad resse : ........................................................................ Ville : ........................................................................ Code Postal :........................................................................ Téléphone agence : ........................................................................Titulai
re du compte : .........................................................................................................................Ancienneté Cpte (années) .........................
CIN : ........................................................................Numé
ro du compte : ......................................... /.............................Réfé
rence du compteSignatu
re autorisée et cachet de la banque Fait à ........................................................................ le Fait à ........................................................................ leClé de contrôle
Code de ban
queCode de ville Je soussigné(e) ........................................................................ Autorise irrévocablement ma banque à débiter mon compte de tous les prélèvements ordonnés par la société Médi Télécom en sa faveur. Je dégage ma banque de toute responsabilité concernant les prélèvements à ma banque l'ordre irrévocable et permanent de débiter mon compte duSignatu
re de titulaire du compteAutorisation de prélèvement bancaire
Signature du client
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