[PDF] CAS CLINIQUE - Orchite granulomateuse. A propos dune

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CASCLINIQUEProgrès en Urologie (1998), 8, 410-412 410

Orchite granulomateuse.A propos d'une observation

et revue de la littérature AhmedAMEUR (1), Abderrahmane AL BOUZIDI(2), Aziz AQIRA (1), SaïdBENOMAR (2), Driss DRAOUI (1)

(1) Clinique Urologique, (2) Service d'Anatomopathologie, Hôpital Militaire d'Instruction Mohammed V, Rabat, Maroc

RESUME

Les auteurs rapportent un cas d'orchite granulo-

mateuse, affection rare et d'étiologie inconnue.Ils discutent les problèmes diagnostiques et thérapeu- tiques.Elle se présente sous différents aspects qui font errer le diagnostic, imposant l'orchidectomie. L'histologie fait le diagnostic.L' é t i o p a t h o g é n i e serait en rapport avec une extravasation des sper- matozoïdes dans le tissu interstitiel entraînant une réaction immunitaire. Mots clés : Orchite granulomateuse, affection auto-immune, tes- ticule.

Progrès en Urologie (1998), 8, 410-412.

Affection bénigne mal connue et rare (2% des orchié-

pididymites) [7], l'orchite granulomateuse (OG) a étédécrite pour la première fois par GRUNBERGen 1926 [7,

12, 13, 15]. Elle est souvent cliniquement confondue

avec une tumeur maligne imposant d'emblée une orchidectomie.L'histologie en fait le diagnostic.Nous rapportons une nouvelle observation et rappelons les différents aspects cliniques, pathogéniques et thérapeu- tiques de l'orchite granulomateuse.

OBSERVATION

Mr.L.E., âgé de 40 ans, a été hospitalisé le 30 mai

1996 pour pesanteurs testiculaires droites évoluant

depuis 3 mois.L'examen physique était normal, en dehors d'une grosse bourse droite avec prise en masse épididymo-testiculaire, sans signe inflammatoire : la masse testiculaire était dure, indolore et irrégulière avec aires ganglionnaires libres.L'examen cytobacté- riologique des urines était stérile avec recherche de B.K. négative.La vitesse de sédimentation à la 1ère heure et la 2ème heure était de 72 et 96 mm.Les mar- queurs tumoraux (bHCG, ACE, aFP) étaient normaux. A l'échographie, le testicule droit a été augmenté de volume, d'échostructure hétérogène parsemée de nodules hypoéchogènes avec une tête épididymaire globuleuse et hyperéchogène.La possibilité d'une tumeur testiculaire a imposé une orchidectomie radica- le par voie inguinale haute.Macroscopiquement, le testicule était d'aspect homogène blanchâtre sans zone tumorale individualisable (Figure 1). A l'examen microscopique, les structures tubulaires étaient remplacées par des granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires sans nécrose caséeuse, elles ne com- portaient plus de cellules germinales; l'interstitium était le siège d'un infiltrat inflammatoire mononucléé. Les spermatozoïdes n'ont pas été vus ni dans les tubes ni dans l'interstitium (Figure 2).L'épididyme était également intéressé par le processus inflammatoire, Manuscrit reçu : juin 1997, accepté : décembre 1997. Adresse pour correspondance : Dr.A .A m e u r, Clinique Urologique, Hôpital

Militaire Mohammed V, Rabat, Maroc.

Figure 1. Testicule induré, lobulé et jaunâtre. 411
mais de façon moins marquée.Aucun agent infectieux n'a été mis en évidence par les colorations du P.A.S., de GRAM, de ZIEHL-NEELSON et de FITE-FARA- CO. L'évolution était favorable.Le patient a été revu après

6 mois.Il ne se plaignait d'aucun symptôme et son exa-

men clinique était normal.

COMMENTAIRES

Pathologie rare, connue sous d'autres appellations orchiépididymite xanthogranulomateuse ou giganto- cellulaire pseudotumorale, l'orchite granulomateuse est une affection urologique rare.Jusqu'en 1994, la lit- térature dénombrait 230 cas d'orchite granulomateuse. Elle survient surtout chez des patients de plus de 40 ans [3, 5, 8, 11, 13, 15], rarement chez le jeune adulte.Elle évoque cliniquement en premier lieu une néoplasie imposant souvent une castration.Son diagnostic n'est établi qu'après l'étude histologique.Le caractère idio- pathique qui identifie souvent les OG est, à notre sens, un concept relatif. Il s'agit d'un groupe hétérogène ayant une étiologie connue 3 fois sur 4, mais dans 25% des cas aucune étiologie n'est retrouvée (OG idiopa- thique ou aspécifique), comme le souligne notre obser- vation.KAHN[5] a rapporté, en 1980, 17 cas d'OG, dont 13 sont dûs au Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium et au Phycomycetes Circinella,

4 cas ont été jugés idiopathiques.Dans un cas jugé

cryptogénétique, la culture du produit prostatique a identifié un Phycomycete Circinella [5].Parmi les affections "granulomatogènes» : latuberculose, endé- mie marocaine, est au premier rang [5].L'épididymite paraît l'atteinte la plus fréquente avec possibilité de fis- tulisation à la vaginale et au scrotum.Le BK n'est que rarement isolé dans les urines.A l'examen histolo- gique, il existe des follicules épithélio-giganto-cellu- laires associées à une nécrose caséeuse.Néanmoins, cette dernière peut manquer et rendre le diagnostic délicat.La syphilisdétruit le tissu testiculaire par des foyers de nécrose ischémique, entourés par un granulo- me lympho-plasmocytaire avec des cellules géantes.Il existe, en outre, des lésions d'endartérite et d'endo- phlébite [8, 11].L'atteinte testiculaire dans la brucel- losea l'aspect d'un granulome tuberculoïde associé à des plages de nécrose [5, 11].La sarcoïdoseréalise, de façon peu usuelle, une atteinte épididymaire, parfois bilatérale, et plus rarement testiculaire [6, 9].Il s'agit souvent d'une forme généralisée de la maladie.Les lésions histologiques posent des problèmes de diagnos- tic différentiel avec la tuberculose.On citera enfin des

réactions granulomateuses à corps étranger(tal-comes) après intervention portant sur les organes géni-

taux externes.Certaines mycoses, comme l a Coccidiomycose, peuvent être responsables de lésions simulant la tuberculose [2].Les oeufs de schistosoma haematobiumpeuvent entraîner une réaction inflam- matoire tuberculoïde, qui peuvent se calcifier et s'en- tourer de fibrose [2]. Histologiquement [1, 3, 5, 8], l'OG est caractérisée par la disparition de la lignée germinale avec prolifération sertolienne et accumulation de graisses neutres dans les tubes.Il apparaît ensuite un granulome riche en lym- phocytes, plasmocytes et histiocytes d'allure épithéloï- de.Il existe également des cellules géantes plurinu- cléées.Il n'y a jamais de spermatozoïdes.Ces lésions folliculaires et giganto-cellulaires se substituent aux tubes.L'épididyme est généralement moins atteint. L'histogénèse et l'étiopathogénie de l'OG sont encore débattues.L'irruption d'éléments spermatiques (sper- matorrhagie) dans l'interstice provoquerait une réac- tion granulomateuse interstitielle [1, 3, 7, 10, 13].Cette irruption résulterait de microtraumatismes itératifs, d'infections et d'obstructions [2, 7].Chez ces patients, il a été découvert des anticorps antispermes [8, 13]. Mais leur imputabilité n'est pas claire.On pense que ces anticorps entraîneraient une nécrose complète de la lignée germinale intratesticulaire et cette lyse libérerait des lipides provoquant la réaction granulomateuse. Toutefois, l'atteinte est presque toujours unilatérale.La présence d'anticorps pourrait être secondaire à l'immu- nité cellulaire (Réaction granulomateuse?) et donc sans grande conséquence.Cette hypothèse est corroborée par l'apparition fréquemment observée d'anticorps antispermatozoïdes après vasectomie [14], respon- sables parfois de stérilité masculine, sans qu'elle entraîne une réaction granulomateuse.On estime que les perturbations immunitaires qu'on observe dans l'OG ressemblent à l'immunité rencontrée dans l'at- teinte tuberculeuse.La fraction lipidique de la tête du spermatozoïde (contre laquelle la réaction immunitaire est dirigée) a des analogies structurales avec l'acide mycolique de la capsule du mycobacterium tuberculo- Figure 2.A droite, présence d'un infiltrat inflammatoire mononucléé interstitiel. A gauche, lésions inflammatoires folliculaires gigantocellu- laires se substituant aux tubes (H.E.S., G x 312). A. Ameur, Progrès en Urologie (1998), 8, 410-412 sis [5, 7, 11, 13].C'est une immunité essentiellement à médiation cellulaire active sur les spermatozoïdes. L'immunité à médiation humorale aurait un rôle secon- daire.La production d'anticorps au cours des réactions granulomateuses pourrait être mise à profit pour le dia- gnostic sérologique de la maladie évitant des orchidec- tomies inutiles. Sur le plan clinique [1, 7, 8, 15], l'OG est difficile à dif- férencier du cancer.Cependant, elle peut simuler une orchite récidivante ou chronique.Les marqueurs tumo- raux sont normaux et les urines stériles.Parfois, il exis- te une accélération de la vitesse de sédimentation, comme dans notre observation.L'échographie non plus ne permet pas de différencier l'OG d'un cancer [8, 12]. Il en est de même pour le doppler testiculaire, la TDM et l'IRM. Cette incertitude diagnostique nécessite souvent l'or- chidectomie diagnostique.Une orchite granulomateuse doit être suspectée devant une grosse bourse indolore,

survenant chez un homme de plus de 40 ans, aux anté-cédents de traumatisme testiculaire ou d'infections uri-

naires récidivantes avec des marqueurs tumoraux nor- maux [3].Dans ce cas, il est judicieux d'effectuer une sérologie syphilitique, une IDR à la tuberculine, la recherche de BK dans les urines, des sérologies tuber- culeuses, ainsi qu'un bilan de sarcoïdose.Il est conseillé d'effectuer une biopsie avec examen extem- porané par voie inguinale, permettant de conserver le testicule en cas de négativité [4, 7].Dans ce cas, une corticothérapie peut être réalisée (prednisone 20 mg/jour pendant 1 semaine puis 5 mg/jour pendant 3 mois) [8, 11].Il est encore prématuré, compte tenu de la rareté des cas traités par la prednisone, de se pro- noncer sur son efficacité.L'évolution spontanée des rares observations qui n'ont pas motivé une orchidec- tomie se fait vers l'atrophie testiculaire [1].

CONCLUSION

L'orchite granulomateuse est une affection rare, dont la distinction avec un cancer du testicule est délicate, amenant souvent à l'orchidectomie diagnostique.Son étiopathogénie est obscure.La biologie et l'imagerie sont de peu de secours.Le traitement, unanimement reconnu, est l'orchidectomie inguinale.

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SUMMARY

Aspecific granulomatous orchitis : report of a case and review of literature. Idiopathic granulomatous orchitis is a rare testicle lesion of unknown etiology.We report one case of aspecific granuloma- tous orchitis.Diagnosis and treatment problems are discussed. Clinically, it can be misdiagnosed as a malignant tumour or tuberculosis. The diagnosis is usually made on histological exa- mination after orchiectomy. The aetiology of this disease is still debated.It is supposed to be associated with sperm extravasation causing self-immune reac- tion. Key words : Granulomatous orchitis, auto-immune, testis. ____________________quotesdbs_dbs1.pdfusesText_1

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