[PDF] [PDF] Demande de première consultation spécialisée « Obésité

Demande de première consultation spécialisée " Obésité » Service de Nutrition, Pôle Coeur et Métabolisme Questionnaire à remplir avec votre médecin traitant A retourner : Hôpital Pitié Salpetrière, Service des Consultations du Pr Oppert, 47-83 Bvd de l'Hôpital, 75651 PARIS Cedex 13. Ou par FAX : 01 42 17 78 34 Nom de votre médecin traitant, Adresse, Numéro de téléphone Date Votre Nom : Votre Prénom : Votre Date de Naissance : Sexe F M Votre Adresse Numéro de téléphone où vous joindre facilement Adresse email Merci d'entourer les réponses Age= Poids actuel= Poids maximum : Taille= IMC= Maladies associées à votre problème de poids Diabète OUI NON Si oui Durée d'évolution du diabète Traitement actuel : Insuline OUI NON Dernière HBA1c si disponible Hypertension artérielle OUI NON Dyslipidémie OUI NON Syndrome apnées du sommeil appareillé OUI NON

Insuffisance respiratoire OUI NON Insuffisance cardiaque OUI NON Insuffisance rénale OUI NON Si oui projet de greffe rénale OUI NON Atteintes hépatiques (stéatose, cirrhose) OUI NON Hypertension intracrânienne OUI NON Atteintes articulaires OUI NON Si oui précisez : localisation et sévérité Projet de prothèse OUI NON Antalgiques : Problèmes psychiatriques/ psychologiques OUI NON Si oui Précisez (diagnostic, Traitement) Troubles du comportement alimentaires OUI NON Si oui précisez Avez-vous déjà bénéficié d'une chirurgie gastrique type anneau, sleeve, bypass ? OUI NON Si oui : Où avez-vous été opéré ? (Hôpital, Chirurgien) Date Type de chirurgie Demandez vous une consultation pour un problème lié à cette chirurgie OUI NON Si oui lequel Avez-vous un projet de chirurgie gastrique ? OUI NON Pour les femmes : Infertilité OUI NON Grossesse actuelle OUI NON Si oui Date des dernières règles Projet de grossesse OUI NON Autres problèmes médicaux Crée le 23/09/2013 Dr Poitou, Pr Oppert