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Insuffisance respiratoire OUI NON Insuffisance cardiaque OUI NON Insuffisance rénale OUI NON Si oui projet de greffe rénale OUI NON Atteintes hépatiques (stéatose, cirrhose) OUI NON Hypertension intracrânienne OUI NON Atteintes articulaires OUI NON Si oui précisez : localisation et sévérité Projet de prothèse OUI NON Antalgiques : Problèmes psychiatriques/ psychologiques OUI NON Si oui Précisez (diagnostic, Traitement) Troubles du comportement alimentaires OUI NON Si oui précisez Avez-vous déjà bénéficié d'une chirurgie gastrique type anneau, sleeve, bypass ? OUI NON Si oui : Où avez-vous été opéré ? (Hôpital, Chirurgien) Date Type de chirurgie Demandez vous une consultation pour un problème lié à cette chirurgie OUI NON Si oui lequel Avez-vous un projet de chirurgie gastrique ? OUI NON Pour les femmes : Infertilité OUI NON Grossesse actuelle OUI NON Si oui Date des dernières règles Projet de grossesse OUI NON Autres problèmes médicaux Crée le 23/09/2013 Dr Poitou, Pr Oppert
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