[PDF] La transdisciplinarité dans le champ des troubles des conduites

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Université de Paris École doctorale ED 261 " Cognition, Comportements, Conduites Humaines » Laboratoire de Psychologie Clinique, Psychopathologie, Psychanalyse (PCPP) La transdisciplinarité dans le champ des troubles des conduites alimentaires Un modèle innovant pour le soin et la recherche Corinne Blanchet Thèse de doctorat Discipline Psychologie Dirigée par le Professeur Marie Rose Moro, Université de Paris Présentée et soutenue publiquement le 11 Décembre 2019 Devant un jury composé de : Pr Olivier Bonnot, Université de Nantes - Rapporteur Pr Jean-Philippe Raynaud, Université de Toulouse - Rapporteur Pr Nathalie Godart, Université Saint-Quentin en Yvelines Pr Marie Rose Moro, Université de Paris, Directrice de thèse Pr Jean-Michel Oppert, Université Pierre et Marie Curie Membre du jury invitée : Alice Titia Rizzi, Université de Paris

TitreLatransdisciplinaritédanslechampdestroublesdesconduitesalimentaires:unmodèleinnovantpourlesoinetlarechercheRésuméLatransdisciplinaritéestunconceptissudesscienceshumaines,introduitenFranceparJeanPiag eten

970, appartenantau mondedela"pensée complexe".Latransdisciplinar ité,fait suiteàl'explo siondessavoirsetàl'exigencederéunification desdisci plinesautourd'unmêmeobjetd ansledomainedessciences.Dansledomainedelasanté,ilrépondàlanécessitéd'approchesdisciplinairesmultiplesetderegardscroisésautourdupatient.Lechampd esTroublesde sConduites Alimentaires(TCA),s'esthistoriquementconstruitautourdusujetanorexiqueetdelacompréhensionétiopathogéniquedutroubl e,avecledévelop pementd' approchesmono/pluri/interdisciplinaires,puis,encedébutde

èmesiècle,d'approchesintégrativesassociéesàunmodèlebiop sychosocialduTCA.Letermed etransdisciplinarité,sortede" conceptnomade»,termep olysémique,régulièrementdévoyé,aprogressivement envahilelangagedesprofessionnelsetintervenantsimpliquésdanslechampdesTCA,maisrestepeuexploré etinsuffisammentutilis édansce champ.Notretravailderecherche,incluantuneétaped'analyseconceptuelleainsiqu'uneapprocheépistémologique,s'estattachéàdécrireenquoi lechampdesTCAe st"transdisciplinaire"etcommentleconceptdetransdisciplinari téestut ilepourencomprendrel'organisationactuelledessoinsetdelarecherche.Nousproposonsunepremièremodélisationthéoriquedusystèmequereprésentelanécess airetransdisciplinaritédansl echampdel'anorexiementale.Cemodèledécritlesd ifférentsacteursimp liqués,leu rsinteractions,etlesdifférentsconceptsquicirculen tdanscetespacecomplexe desTCA.La transdisciplinaritédanslechampdesTCAapparaîtcommeunno uveauparadigme,àlafoisruptureé pistémo logiquee tnouvelespac edepenséecomplexe,réconciliantconnaissance,savoiretpratiquemédicale.Cemodèleinnovantd'approchehumanisteetintégrati veouvredemultiples perspectives,pourlesujetsouffrantde TCA,etenpart iculierp ourlesadolescents,danslesdomainesdusoinetdelarecherche.MotsClefsTransdisciplinarité,complexité,troublesdesconduitesalimentaires,anorexiementale,médecine,scienceshumaines,épistémologie,analyseconceptuelle,modélisation.

3TitleTransdisciplinarityinthefieldofeatingdisorders:aninnovativemodelforcareandresearchSummaryTransdisciplinarityisaconceptstemmingfromthehumanscien ces,introducedinFrancebyJeanPia getin

970andbasedonthe"comp lexthought".Transdisciplinarityfollowstheexplosionofknowledgeandtheneedforgatheringdisciplinesaroundthesameobjectinthefieldofscienceandtheneedformultipl edisciplin aryapproachesandcros s-fertilizationofviewsaroundthepatientinthehealthfield.ThefieldofEatingDisorders(ED),washistoricallybuiltaroundtheanorexicsubject,relatedtotheetiopathogenicunderstandingofthedisorder,withthed evelopmen tofmono-,multi -,or interdisciplinaryapproaches,thenatthebeginningofthe

stcentury,withtheintegrativeapproachesassociatedwithabiopsychosocialmodelofED.Thetermtransdisciplinarity,akindof"nomadicconcept",apolysemicandregularlymisusedterm,hasgraduallyinvadedthelanguageofprofessionalsandstakeho ldersinvolvedintheEDfield,butre mainslittleexploredandinsufficientlyusedinthisfield. Ourresearchw ork,includinga conceptualanalysisstepandanepistemologicalapproach,focusedondescribinghowthefieldofEDis"transdisciplinary"andhowtheconceptoftransdisciplinarityisusefulinunderstanding itscur rentorganizationofca reand research.Weproposeaprojectoftheoreticalmodelingofthesystemthatrepresentsthenecessarytransdisciplinarity inthefieldofanorexianervosa.Thismodeldescribesthedifferentactorsinvolved,theirinteractions,andthedifferentconceptsthatcirculateinthiscomplexEDspace.TransdisciplinarityinthefieldofEDappearsasanewparadigm,bothanepistemologicalruptureandanewcomplexspaceofthought,reconcilingknowledge,understandingandmedicalpractice.Thi sinnovativemodelofahumanis ticandintegra tiveapproachopensupmultipleperspectives,forthesubjectsufferingfromED,andinparticularforadolescents,inthefieldsofcareandresearch.KeywordsTransdisciplinarity,complexity,eatingdisorders,anorexianervosa,medicine,humanities,epistemology,conceptualanalysis,modeling

5Remerciements AMadameleProfesseurMarieRoseMoro,jevous remerciesi ncèrementdem' avoirdonnél'opportunitédem'engagerdansceprojetdethèseetdemefairel'honneurdedirigercetra vail.Me rcipourlaconfia ncequevous m'aveztouj oursaccordée,pourvosencouragementstoutaulongdecesannées,etpourlesnombreuxprojetsquenousnemanqueronsdeconstruiredansl'avenir.Soyezassuréedemonprofondrespect.AMonsieurleProfesseurOlivierBonnot,etMonsieurleProfesseurJean-PhilippeRaynaud,vousmefaitesl'honneurdevotreprésenceetdejugercetravail.Soyez-ensincèrementremerciés.AMadamelaProfesseurNathalieGodart,mercipourtonaccueilchaleureuxetbienveillantdans"lechampdesTCA"etpourt outeslespor tesent rouvertesaucoursdesquinzedernièresannées...Nosprojetsettravauxcommunsonttoujoursétéjubilatoiresetenr ichissants...mêmelorsqu 'ilsnousfontveillertard....lemeille urrestantàveni r...Soisassuréede maprofondereconnaissanceetdemonamitiésincère.AMonsieurleProfesseurJean-MichelOppert,nousconnaisso nscelienindéfectiblequinousu nitdepuismoninternatàl'HôtelDieu...C'estunhonneuretunimmenseplaisirdetecompterparmilesmembresdecejury.Soisassurédemonamitiésincère.

6AAliceTitiaRizzi,laplusItaliennedespsychologues,quimepermetaussidevivremapartdetransculturalité...mercipournoséchangesaussirichesquevivifiants,ta bonnehu meurcommunicative ettesinterventionspercutantesauprèsdenosjeunespatients...Jesouhaitesincèrementquenoustrouvionsletempsdedéveloppernosidéesetd'avancerdansnosprojetsderecherche.Mercipourtonamitié.AlamémoireduProfesseurJean-PierreLuton,quifutmonMaîtreenEndocrinologie,quim'aapprisl'humilité,larigueur,etlesensdudev oirfac eaux patientset m'apermis précocemmentdeportermonregardaudelàdus ymptôme ,m'ouvrantlechem inversunemédecinehumanisteettransdisciplinaire.AuProfesseurArnaudBasdevantmonMaîtreetami,mercipourlesvaleursquetuincarnes,etpourcequetu m'astr ansmis.LaNu tritionestunHumanisme...nou slesavons...Soisassurédemonprofondrespectetdemonengagementàdéfendrelesvaleurscommunesquenouspartageons.AuProfesseurJeanWilkins,monMaître etami,quim'af aitl'honneur,aucoursdem onFellowshipàMontréal,departagersapassionpour"cespetitesfilles"anorexiquesetasuvoirenmoiunepossiblerelèveoutre-atlantique.Mercipourvotreamitié,votreconfianceetceslienssiprécieuxquenousavonssuconserveraufildesannées.AuProfesseurMarcelRufo,vousm'avezaccordé votreconfianceetper misd' embarquerdanscettesingulièreaventure...soyezassurédemaprofondeetéternellegratitude.

7Atouscesadolescent(e)setleursfamilles,croisé(e)saucoursdecesquinzeannées;nosrencontrescontinuentàmebouleverseretàmedonnerunélansanscesserenouveléquia,entreautre,participéàlagenèsedecetravaildethèse.Merci.Merciàtoutel' équipe delaMaisondeS olenn,pourcesquinzeincroyablesannéesd'expériencesprofessionnelles,d'échangesetdemomentsdeviepartagés...ARuben,GabrielaetMartine...Jesouhaiteremerciersincèrementl'équipedel'ED 6

quinousaccompagneavecbienveillanceetlelaboratoirePCPPpourouvrirsesportesàdeschercheurs de toushorizo ns.Merciauxdoctorantscroisésdurantcesannéesdethèse.MerciàtouslesmembresdelaFFAB,delaFNA-TCAetduRéseauTCAFrancilien,vousquiincarnezaussi"lerêvetransdisciplinaire",puissentnostravauxencoursetprojetssepoursuivredanscetteambiancechaleureuseetconviviale.

CONTEXTE................................................................................................................. 0I. DEFINITIONS..................................................................................................

a. LaTransdisciplinarité....................................................................... i. Définitionslexicalesetsémantiques....................................

ii. Origineetévolutionconceptuelle......................................... 3b. LesTroublesdesConduitesAlimentaires.......................................30i. Définitionsetépidémiologie..................................................30ii. Épistémologiedesfiguresanorexiquesetdesapprochescollectives................................................................................33c. LaMaisondesAdolescents-MaisondeSolenn.................................38i. HistoriquedesMaisonsdesAdolescents..............................38ii. LaMaisondeSolenn...............................................................39II. GENESE............................................................................................................4

a. Leparcoursdel'auteure...................................................................4

b. LechampinstitutionneldesTCA......................................................44i. L'adolescentsouffrantdeTCA...............................................46ii. Lesystèmedesoins................................................................47iii. Lespartenairesetréseaux.....................................................49iv. Lacoordination.......................................................................49c. Leconceptnomadedetransdisciplinarité......................................50III. OBJECTIFS.......................................................................................................5

9METHODE...................................................................................................................54RESULTATS.................................................................................................................59I. ARTICLE

-Unmodèletransdisciplinairedecompréhensiondel'anorexiementale............................................................................................................60II. ARTICLE -Uneoverviewtransdisciplinairedesméta-analysesetdesrevuessystématiquessurlestraitementsmédicamenteuxdel'anorexiementale............................................................................................................84III. ARTICLE3-Uneperspectivedemodélisationdelatransdisciplinaritédanslechampdestroublesdesconduitesalimentaires...........................

38I. LatransdisciplinaritédanslechampdesTCA:unenouvelleépistémologie,unnouvelespacedepensée..................................

40II. LatransdisciplinaritédanslechampdesTCA:unenouvellepratiqueclinique..............................................................................

44III. LatransdisciplinaritédanslechampdesTCA:unenouvelleméthodologiepourlarecherche.....................................................

67

"Touteschosesétantcauséesetcausantes,aidéesetaidantes,médiatesetimmédiates,ettoutess'entretenantparunliennatureletinsensiblequilie lesplu séloignéesetlesplusdifférentes,jetiensimpossibledeconnaîtrelespartiessansconnaîtreletout,nonplu squed econnaîtreletouts ansconnaîtreparticulièrementlesparties".BlaisePascal(Pensées,1670)"Lapenséesimplerésoutlesproblèmessimplessansproblèmedepensée.Lapenséecomplexenerésoutpasd'elle-mêmelesproblèmes,maiselleconstitueuneaideàlastratégiequipeutlesrésoud re.Ellenousdit:"Aide-toi,lap enséecompl exet'aidera".EdgarMorin(Introductionàlapenséecomplexe,1990)

INTRODUCTION

3INTRODUCTIONLaréflexionépistémologiqueconcernantlarencontredesdisciplinesdanslesdifférentsdomainesdessciences,apparaitcommeunphénomènerécent,enlienaveclapéri ode depostmodernitédelasociétéoccidentale.Cetteréflexion,émergedanslesannées

960d'u neaspirationversu nidéald'unitéde laconnaissance,aprèsdessiècle sdedogmati smemonodisciplinaireetdepositivismescientifique,héritage sdel'idéologiecartésiennedominante,d econstructiondisciplinaire,enmédecin eenparticulier,parspécialisationsquifurentnécessairesà l'acquisitiondesconnaissancesemp iriqueset audéploiementdusavoiruniversitaire.Historiquement,lapériodedespécialisationmédicalequisedéveloppeenFranceàpartirdelafindu

77

80 )enparticulier.Cetterévolutiondelarationalitémédicales'affirmedanslasecondemoitiédu

9èmesiècleaveclareconnaissanceparlesFacultésdeMédecine,àParis,etquelques grande svillesdeProv ince,d'enseignementsspécialisésàpartirdesannées

860-

880(Weisz,

877(Pinell, 005;Couturier, 009).L'oeuvredePierreJanet (

859-

947),phil osopheetpsychiatre,fondateurdelapsychologiedynamique,demeurecentraledanslerapprochementdesdisciplinesetparsavolontéd'unirlamédecineetlapsychologie.Enprofond désaccordavec lesaliénist esdu

9ièmesièclequiproposentunevisionréductri cedelamal adiementaleparlaph ysiologiedusystèmenerveux,ilintroduisitlapsychologiedanslesétudesmédicales,afind'aborderladimensionpsychiquedelamaladiepsychiatrique.CettepropositionvisionnairedeJanet ,encourageantlesinteractionsentremédecineetpsychologiedèslafindu

4dessciencesbiologiquesetdesscienceshumaines(Quetel, 0

).Lapériodedel'après-guerreenFrance,aveclanaissancedelaSécuritéSocialeetduConseildel'OrdredesMédecins,connaîtune rapideaccélér ationpuis uneexplosiondunombredediscipli nesquelq uesdécenniesaprèslesUSAetd'a utrespay sEuropéenscommel'Allemagne,oùl aspécialis ationdesdisciplinesrevêtuncaractèreessentiellementacadémiqueàviséederechercheetd'enseignement(Weisz, 005).Cemouvement,n'estpasuniquementreliéàlaprogressiondusavoiretaux avancéessc ientifiquesmaisilapparaî tégalementmupardesenjeuxcomplexesd'ordreintellect uels,socio-professionnels,administratifs,économiquesetpolitiques;commelesoulignelesociologuePatricePinell"ilyatellementdecausespossiblesetprobables(...)quidéterminentlaspécialisationenmédecine,quetoutetentatived'enprivilégierunenepeutquereposersurdesprésuppositionsmétaphysiquesrelativesàlafaçondontlemondefonctionne"(Weisz,

994citéparPinell 005,p6).L'hyperspécialisationaveclanaissancede"sous"ou"sur"disciplinesetlecloisonnementdusavoirfontcraindreunrisquededéshumanisationdelamédecineautourd'unobjetmorceléetfontredouterunisolementduchercheur.LephilosopheetsociologueEdgarMorinsouligneunrisquede"chosificationdel'objetétudiédontonrisqued'oublierqu'ilestextraitouconstruit "(Morin,

994 ).Leprocessusdes pécialisa tion,enmodifiantlaconfigurationduchampmédical"tendàmodifierlesconditionsmêmesdesapoursuite"(Pinell, 005)et portaita insienlui-mêmesespr opreslimite sannonçantl'avènementdel'histoireactuelledeladialectiquedisciplinaire.EnFrance,l'avènementdesidéespluridisciplinairesdanslesannées

950-

970,contestantlapenséeréductionnistecontemporaine,introduitlanécessitéderéunificationdesdisciplinesetmarquel'évolutionverslescourantsdepenséeholistes(Paul, 00

).Histor iquement,cettepériodevientrompreavecles préceptessocio-culturelsantérieursdanstouslesdomainesdelaviehumaine:lacréativitéculturelle,l'innovationartistique,ladiffusiondel'enseignementdessciencesetdelarecherche.Lesmouvementsdelacontrecultureanglo-saxonnenésauxUSAetauRoyaume-Uni,touchentàleurapogéeentre

965-

97 ;lestensionsintergénérationnelles;lesmouvementsdecontestationétudianteset

5socialesde"Mai68"enFranceetlasecondevaguedesmouvementsféministesémergentégalementdansl esannées

970enEurop eetauxUSA.To uscesbouleversementsremettentencauselesinstitutionstraditionnellesdelasociétépatriarcaleetluttentpourledro itdesfe mmesàdisposerlibrement deleurcorps.Cettepériode correspondégaleme ntàdesévolutionsnot ablesdansledomainedel'enseigneme ntsupérieuretdelarecherchea veclacréat iondenouveauxprogrammesetdesperspectivesd'avenirpourlesUniversitésdufuturs'inscrivantdansuneapp rochetransdisciplina iretelsque décritparl'astrophysicienJantsch(Jantsch,

97 a,citéparBernstein 0

5,p3).C'estdanscecont exted'indisciplin arité" etderuptureaveclesidéolog iespassées,propiceàl'explosiondes savoirs,à l'apogéede l'hyperspécialisationdisciplinaireetdela"médecined'organe",quelespremièrescritiquesadresséesàlatoute puissancedutravailmono-disciplinaireamorcentlaréflexionsurl'intérêtdesrencontr esentredisci plines,"l'interdisciplinaritépoursauverlemonde"(Laflamme, 0

).Faceauxrisquesinhérentsaucloisonnementetaumorcellementdela"modernité",lasecondemoitiédu 0èmesièclesevoitainsimiseaudéfideprocéderaudécloisonnementdesdisciplinesetd'envisagerunnouveaumodèleassurantharmonie,unitéetglobalitéautourdel'objet. Favoriséparl'émergencede"lapenséecomplexe"etlaremiseenquestiondelavisionpyramidaledelaconnaissance, denombre uxconce ptsémergent,faisantréférenceauxdifférentsniveauxd'interactionentredisciplinesnotammentdanslesdomaines delarecherche,del'e nseignemen t(Gusdorf,

983;ThompsonKlein,

990)etdelasanté(Choi& Pak, 006;Choi& Pak, 007;Choi& Pak, 008).Selon EdgarMorin" sil'histoireofficiellede lascienceest celledel adisciplinarité,uneautrehistoire,qui luiest liéeetinséparable,est celledes"inter-trans-poly-disciplinarités"(Morin,

994).C'est danscecontext equeleconceptdetrandisciplinaritéémergedanslesannées

970(Piaget,

97 ),alorsquelespremiersprojetstransdisciplinairesneverrontlejourquevingtannéesplustard.

6Dansledomainedelasanté,lavolontéderévolutionnerlesliensentrelesdisciplinesetdepromouvoiruneapprocheglobale,intégrée,orientéeverslafamilleetlacommunautéestillustréeparlaloicadredel'OrganisationMondialedela Santé(OMS)en

998etlapropos itiond'unmodèleholistiqueparl'Organisationmondialedesmédecinsgénéralis tes

.EnF rance,lareconnaissanceetlavalorisationdesinteractionsdisciplinairessontillustréesparlarécenteLoisSanté 0

6 quiviseàpro mouvoirl'interdisciplinaritécommeclefdevouteduparcoursdesoins,desanté,etdeviedupatient,etfavorisentledéveloppementd'ens eignements transversauxetlarecherchetranslationnelledanslesuniversités.Enmédecine,historiquementlesapprochespluri-,inter-outra nsdisciplinairessesontdéveloppéespourdespathologies chroniques,lourdes,etinstablescommelessoinspalliatifs(Pétermann, 007),lesdéficitsintellectuelsdel'enfant(Pelletier, 005)oul'épilepsiesévère(Lisack&Hu-Berteaud, 0

3).Desprogrammesd'EducationThérapeutiqueduPatient3développéspourlespathologies chroniquessoma tiques(diab ète,obésité),psychiatriques(troublebipolaire,schizophr énie)ouneurodégénér atives(Alzheimer,Scléroseenplaques ),etplusrécemmentpourle sTCA,inscrits depuisJuillet 009danslaLoiHôpitalPatients,SantéTerritoire4,illustrentlenécessairedéveloppementdesapprochesdisciplinairesmultiplescoordonnéespourlespathologieschroniquesetsontinscritesdansleparcoursdesoinsdupatient(delaTribonnière& Gagnayre, 0

3).Lestroubles desconduitesalimentaires (TCA),path ologieschroniquesd'originepolyfactorielle,émergeantmajoritairementchezlafilleàl'adolescence,concernenttouteslestranchesd'âge,touslescontextessocioculturels(Smink,Van Hoeken, & Hoek, 0

;Herpertz-Dahlmann, 0

5)etconstituentun1 LaWONCA(acronymesignifiantWorldOrganizat ionofNationalColleges,Academiesan d Loisanté 0

6delaDirectionGénéraledel'OffredeSoins(DGOS): (https://solidarites-sante.gouv.fr'dgos-direction-generale-de-l-offre-de-soins). 3Programmesd'EducationThérapeutiquepourlePatient-ARSIdF-(www.iledefrance.ars.sante.fr'education-therapeutique-du-patient)4LoiHôpitalPatients,SantéTerritoire 009(HPST)(www.solidarites-sante.gouv.fr'IMG'pdf'vademecum_loi_HPST).

5%dans lespaysOcci dentaux(SMI NK, 0

).Dan slechampdesTCA,lesstratégiesthérapeutiquesetlaphilosophiedessoinsontsubidesbouleversementsprofondsaucoursduderniersiècle,parallèlementàl'évolutiondesmodèlesdecompréhensi onétiopathogéniquedecestroubles.Cesét apesfaitesderupturesép istémolog iquessuccessives(Brusset,

977),r eflètentégalementlesévolutionsorganisationnellesetsocio-politiquesmédicales,ainsiqu'uneréalit éanthropologiquereprésentéeparl 'évolutiondessubjectivitésdanslemilieumédical,la"révoltedesusagers"et"l'autonomisationcroissantedusujet danslamédecinec ontemporaine"pa rticuliè rementprésentedansle champdesTCAencedébutdesiècle(Klein, 0

).Quecesoitdanslecadredel'approchethéoriqueoudel'app rocheclinique,lesTCAbénéfi cientde puisquelquesdécenniesetdefaçonexponentielle,desregardsconvergentsetdescompétencesdisciplinairesetpro fessionnellesvariéesissuesdechampsépistémologiquementplusoumoinsprochesquesontlesspécialitésmédicalesdusomaetdelapsyché,maiségalementlesneurosciences,lagénétiqueetlesscienceshumainesetsocial es.Dans ledomainedu soin,les approchesintégrativesetcoordonnées,qualifiéesde"multidisciplinaire s"ou"pluridisciplinaires"danslesguidelinesinternationauxfonta ctuellementconsensus(Haute Autorité de Sa nté, 0

0;Haute Autorité de Sa nté, 0

9;American Psychiatric Associ ation, 006;National Institute for Heal th and Care Excellence, 2017).Cesapprochescomplexes,faisantintervenirdansdifférentscontextesetselondifférentesm odalitésunemultitudeded isciplinese tdeprofessionnelsréunisautourdupatient,sontdésignéesindifféremmentparlesmotspluri-,multi-,inter-,transdisciplinarité;ladistinctionsémantiqueentrecestermesrestant,leplussouvent,obscure.Letermedetransdisciplinaritéapparaît,dansce"bourb iersémant ique"(Choi&Pa k, 003),commeunterme polysémique,interchangeableaveclestermesdemulti/pluri/interdisciplinarité.Anotreconnaissance,aucunarticledanslalittératureinternationaleniaucuntravaildethèsedoctora lenese mblentpasavoirra ttachéleconceptde

8transdisciplinaritéàl'épistémologiedesTCA,malgréuneutilisationcroissantedecetermedanscedomaine.Cetravailnousproposedoncdepartiràlarencontredececonceptémergeantdetransd isciplinarité,quiasuéveillernotrecuriosité,d'étudier salégitimité danslechampdesTCAetsesapplicationsdansledomainedusoinetdelarecherche,etd'enévoquerlesperspectivesdemodélisationdanscechamp.Cettedémarcheaétéinitiéedanslecadredenotreexpérienceinstitutionnelle,dansune"MaisondesAdolescents",structurepolydisciplinaireetpolyprofessionnelle,"nicheécologique"d'unCHUParisienenFrance(Benoit, Cottin, & Moro 0

7),etnourriedequinzeannéesderencontresaveclesadolescentssouffrantdeTCAetleursfamillesainsiquedenotreimplicationdansletravailderéseau5.Sinotreréflexionseveutgénéraleellenesauraitsedépartir,puisqu'elles'yenracine,del'appartenancedisciplinaireoriginellede l'auteureetdeson cheminemen tpersonnel,intraetextra-institutionnel(Blanchet-Collet, Benoit, & Moro 0

3).Danslapremièrepartiedecetravailnousaborderonslecontextedanslequels'estdéveloppécetravailquirésulted'unetriplerencontredel'épistémologiedesTCA,del asémantique ethisto riquedu conceptde transdiscipli naritéetd'unetrajectoirepersonnelleetinstitutionnelle.Dansunesecondep artienousaborderon slesobj ectifsdecetravailetl améthodologieutiliséepourlesattei ndre,dansune troisièmepa rtienousprésenteronssouslaformedetroisarticleslesrésultatsdenotrerecherche.Lepremierarticleconcerneuneéba uchedemodèleétiopathogén iqueintégratif,réalisédansleca dred'ungroupe derecherchetra nsdisciplinaire.Lesecondarticleestuneoverviewtransdisciplinairedestraitementsmédicamenteuxdansl'ANréaliséàpartirdesméta-analysesetrevuessystématiquesdelalittérature.5LeréseauRégionalTCAFrancilien(www.reseautca-idf.org)etleréseaunationalFédérationFrançaiseAnorexieBoulimi e(www.ffab.fr)so ntdesAssoc iationsLoi

90

9Letroisièmearticleestunepositionépistémologiquequisuggèrequeleconceptdetransdisciplinaritéestnécessairepourmodéliserlesystèmecomplexequ'estle"champTCA".Ladernièrepartieconstitueladiscussiongénérale,quipermetdesynthétisernosdifférents travaux,construiteautourdedeux thèmesprincipaux quiconcernentl'apportdelapos itiontransdisciplinairedansledomainedela compréhensionetdusoin,etpara illeursles principesdelaméthodologi etransdisciplinairedansledomainedelarechercheautourdesTCA.Ladiscussionseter minepardesquestionsetquelquesperspectivespourlesoinet larecherche.

0 CONTEXTE

CONTEXTEI. DEFINITIONSa. LATRANSDISCIPLINARITEi. Définitionslexicales Etymologiquement,lemottransdisciplinarité,est composéd upréfix elatin"trans":au-delà,passerd'iciàlà,autravers,outre,et"disciplina":formation,éducation,actiond'apprendre.Concernantlesdéfinitionslexicales, selonle DictionnaireLarousse( 0

9)6,disciplinepeutêtredéfiniecommesuit:• "Branchedelaconnaissancepouvantdonnermatièreàunenseignement;matière• Ensembledelois,d'obligationsquirégissentunecollectivitéetdestinéesàyfairerégnerl'ordre;règlement• Aptitudedequelqu'unàobéiràcesrègles• Obéissance,soumissionauxrèglesques'estdonnéeslegroupeauquelonappartient• Règlesdeconduitequel'ons'impose,maîtrisedesoi,sensdudevoir• Sortedefouetutilisépourseflagellerdansunbutdemortificationetdepénitence".Concernantlesdéfinitionssémantiques,pourMorin(

994)ladisciplinepeutêtredéfiniecomme"unecatégorieorganisationnelleauseindelaconnaissance6DictionnaireLarousseenligne 0

9(https://www.larousse.fr).

995)définitunedis ciplinecommetoutdomainere lativementautonomeetisolédel'expériencehumainequipossèdesaproprecommunautéd'expertsetunensembled'élémentsdistinctifs:objectifscommuns,concepts,faits,compétencestacites,méthodologies,expériencespersonnelles,valeursetjugementsesthétiques(p

).Concernantlesdéfinitionslexic alesdumott ransdisciplinarité,nousrapportons,paranalogieavecles définitions Lar ousse( 0

9)destermespluridisciplinaritéouinterdisciplinarité,unedéf initiondelatransdisciplinaritécomme"caractèredecequiesttransdisciplinaire";eneffetdefaçonétonnante,letermetransdisciplinaritéestignoréduLarousse.SelonleDictionnaireLarousse( 0

9),transdisciplinairepeutêtredéfinicommesuit:"quidépasselescloisonnementsentrelesdisciplines".SelonleD ictionnaireL ittré( 0

9)7,la transdisciplinarité peutêtre définiecommesuit:"qu alitédeséchangesetdesrelationsentrel esdifférentes disciplinesdusavoir".SelonleCentreNationaldeRessourcesTextuellesetLexicales(CNRTL)( 0

9)8,latransdisciplinaritépeutêtredéfiniecommesuit:"unedémarchescientifiquequidépasselesfrontièresd'unediscipline". Concernantlesdéfinitionssémantiquesdutermetransdisciplinarité,nousrapportonslesdéfinitionsproposéespardifférents auteurs,nommés les7DictionnaireLittréenligne 0

9 (https://www.littre.org). 8CentreNationaldeRessourcesTextuellesetLexicales(CNRTL) 0

3"passeursprépondérants",reliésàdesréféren cescentral essur latransdisciplinarité(Valade, 0

3,p80).SelonPiaget( 0

):"(...)uneétapesupérieurequiserait"transdisciplinaire»,quinese contenterait pas d'atteindredesinteractionsouréciprocitésentre recherchesspécialisées,maissitueraitcesliaisonsàl'intérieurd'unsystèmetotalsansfrontièresstablesentrelesdisciplines"(p

70).SelonMorin(

994):"Encequiconcernelatransdisciplinarité,ils'agitsouventdeschèmes cognitifsquipeuve nttraverserlesdisciplines, parfoisav ecunevirulencetellequ'ellelesmetentranse".SelonNicolescu(

996):"Latransdisciplinaritéconcerne,commelepréfixelatin"trans»l'indique, cequiestà la foisent relesdisciplines,à traversle sdifférentesdisciplineset au-delàdetoutediscip line. Safinalitéestlacompréhensiondumondeprésent,dontun desimpéra tifsestl'uni tédel aconnaissance"(p 7).Cesdifférent esvisionspermettentunec ompréhensionquel'onpourrait qualifierde"transdiscipl inaire" duconceptdetransdisciplinarité;nous considéreronsdansl asuit edenotretravail quelatransdiscipl inaritéestunespacedesavoir,depenséeetd'actiongénéréparlesinteractionsdisciplinairesetsesituantauxportes(entrouvertes)desdisciplines.ii. OrigineetévolutionconceptuelleLeconcep tdetransdisciplinarité aét éintroduiten

896-

980)à l'UniversitédeNice (France)àl'occasiond'uneconférencec o-organiséeparle Ministèredel 'Educationetl'OrganisationdeCoopérationetdeDéveloppementEconomique(OCDE)(Piaget,

97 ).Iln'estpassansintérêtderappelerqueletitreinitialdecetteconférencecomportaitleterme"transdisciplinarité",etquecelui-ciaétémodifiéparlesorganisateursauprofitdumot"interdisci plinarit é"jugémoinscomplexe et

4moinsinquiétant(Nicolescu, 003).EricJantsch,astrophysicienaustralienetAndréLichnerowicz,mathématicienfrançaisontparticipéàcetévénement.Al'occasiondelarencontredel' OCDE,Pi agetexami nantlesrapportsmutuelsexistantentrelessciencesformelles,lessciencesdelanatureetlesscienceshumaines,adistinguétrois conce ptsquesontlapluridiscipli narité,l'interdisciplinaritéetlatransdisciplinaritéquiillustrentnon pasunord re "hiérarchique"réductionnisteentrelesdisciplinesmaisunehiérarchiedanslesniveauxd'interactionetd'intégrationqu'ent retiennentcesdisciplines, permettantdedistinguerunetypologieàtroisniveaux:• Pluridisciplinairesecaract ériseparlesphénomènesd'empruntou d'importationd'informationsd'unescienceàl'autre,sansentraînerdemodificationspourladisciplineoriginaire• Interdisciplinaire,ilya,soitentrelesdisciplines,soitentrelessecteurs"hétérogènesd'unemêmescience",uneréciprocitéd'échanges"tellequ'ilyaitautotalenrichissementmutuel"• Auniveau transdisciplinaire,lesr elationsentre lesdisciplinessesitueraient"àl'intérieurd'unsystèmetotalsansfrontièresstablesentrelesdisciplines"(PIAGET,

97 ,p
69-

70).SelonNicolescu( 0

),laco nnaissancetransdisciplinaire"inVivo"se distingueraitdelaconnaissancediscipl inaire" inVitro"pardiffér entescaractéristiquesreprésentéesparunsystèmedevaleurs(Tableau

)(p97).

5Leconceptdetransdisciplinaritéreposesurtroispostulatsquesont:• LesniveauxdeRéalité:termeproposéparEdmundHUSSERL(

859-
996,p

3)• Lalogique duTiersInclus:terme proposéparSt éphaneLupasco(

900-

988),estdéfiniecomme:"unevéritablelogique,formalisableetformalisée,multivalenteàtrois valeu rs(A,non-Aet T)etno n-contradictoire";elle est"lalogiq ue"delaco mplexité,tr ansgressionlogiquenécessaireserv antàinfléchirletiersinclus (A,non-A,pas d'existenced'untermeTquiseraitAetnon-A)(Nicolescu,

996,p

8)• LaComplex ité:terme créeparW.Ros sAshby(

903-

97 ),pu isdéveloppéparEdgarMorin :"la comple xitéest cequirésisteauxméthodesréductionnnistesquiontfaitlesuccèsdessciencesempiriques,elleestcequinepeutseréduireausimple,àununiquefait,principeoucause"(Lemoigne&Morin, 007,p

60).TABLEAU1:Caractéristiquesdelaconnaissancedisciplinaireettransdisciplinaire(adaptédeNicolescu, 0

,p98).

6Cespostulat spermettentdedéfinirtrois axiomesquiconstit uentlesfondementsdelaméthodologietransdisciplinaire:• L'axiomeontologique:l'existencededifférentsniveauxdeRéalitédel'ObjetetdedifférentsniveauxdeRéalitéduSujet• L'axiomelogique:lepassaged'unniveaudeRéalitéàunautreniveaudeRéalités'effectueparlalogiquedutiersinclus(s'opposantàlalogiquedutiersexclu)• L'axiomeépistémologique:lastructuredel'ensembledesniveauxdeRéalitéapparait,dansnotreconnaissancedelanature,delasociétéetdenous-mêmes,commeunestructurecomplexe:chaqueniveauestcequ'ilestparcequetouslesautresniveauxexistentàlafois(NICOLESCU,

996,p98).Ilexiste biend'autresconce ptsdésignantd iversesmodalitésd'interac tionsintra-ouinterdisciplinaires,quenousregrouperonssousletermegénériquede"polydisciplinaires".Cesdifférent sconceptsfont, parailleurs,l' objetdecatégorisations(outypologi es)complexes(Thompson Klein, 0

0)(Laflamme 0

)(Choi&Pak, 006;Choi&Pak, 007;Choi&Pak 008).Ceséchangesdesavoiretdecompétencesentredisciplines,deniveauxetd'intensitésvariables,générantdesretentissementsfavorablesmaiségalementdesinconvénientssurladi scipline,lesujet et/oul'objet,ontétérésu mésdansle tableauci-après(Tableau ).Danscequecertainsauteursontnomméun"bourbiersémantique"(LeathardA,

994,citéparChoi&Pak 006,p35 ),latransdisciplinariténesemblepasdevoirê treconsidé réecommelestade"ul time"d'unconti nuumentrecesdifféren tsconcepts maispourrait,dansunevisioni ntégrativeetunifiante,co-existeravecunouplusieursdecesconceptsselonlecontexteetlaproximitéépistémolog iquedeschampsdisciplinairesimpliqués(Letourneau, 008).

7TYPESd'INTERACTIONDISCIPLINAIRE CARACTERISTIQUES AVANTAGESetINCONVENIENTS Pluridisciplinarité Actionscommunesouregardscroisésdeplusieursdisciplinesjuxtaposéessurunobjetd'étudecommundemanièreplusoumoinscoordonnéemaissansobjectifcommun Associationdedisciplinescomplémentaires Lafinalitéresteinscritedansladiscipline Ladémarchedébordelecadredisciplinaire Ledegréd'intégrationentrelesdisciplinesselimiteauxrésultatsdelarecherche Pasdemodificationpourladisciplinequiconservesesspécificités(outilsetvision) Premièreétapeverslarecherchedecomplexité Possiblesincompatibilitéentrelesacteursdedisciplinesdifférentes L'objetd'étudeestenrichiparlecroisementdecesapproches Interdisciplinarité Actionscommunesouregardscroisésetcoordonnésdeplusieursdisciplinessurunobjetd'étudecommunavecunobjectifcommun Objectifcommunpréalablementfixéparl'ensembledel'équipedansuneapprocheglobale Volontéd'échangeetdepartaged'outilsetcompétencesentredisciplinesayantpourbutuneproductioncommunenepermettantpasdediscernerlesapportsspécifiquesdechaquespécialité LafinalitéresteinscritedanslaInteractionsréciproquesetrencontredesdisciplinesdontlesfrontièresdeviennentfloues Niveaud'intégrationconstantmaisd'intensitévariabledesoutils/conceptsspécifiquesdechaquedisciplineetdesproblématiquesréciproquesdesdisciplinesimpliquées Echangesetenrichissementréciproquesdesdisciplinesdansl'espace"entre»lesdisciplines Dépendancesréciproquesentrelesdisciplines

8discipline Approchesystémiquedel'objetquisetrouveenrichi Co-disciplinarité Etuded'unobjetpardeuxdisciplinestrèsprochesformantuneunité Disciplines"indissociables""imbriquées""coopérantes" Circum-disciplinarité Diffusiondusavoirenspiraledesunsverslesautres Transformationdusavoir,desoi Indisciplinarité Postures'affranchissant,sanslesrenier,descontraintesdisciplinairesunefoislesculturesdisciplinairesintégrées Liberté,créativité Métadisciplinarité Posturementaleintégrantlesconceptsessentielsdesautresdisciplines,associéàunancragepuissantdanssadisciplined'origine Axiomecommunàplusieursdisciplines Dépasselessegmentationsdisciplinairesenlesconservant Savoirglobal,méta-positionpourlesujet Dépasse,englobel'objet Ego-interdisciplinarité Acquisitionparl'individudenotionsouconceptsd'autresdisciplines Nécessiteunesolideformationdisciplinaire Intelligenceinterdisciplinaireetcréativitéd'oeuvresinterdisciplinaires Intradisciplinarité Interrelationsàl'intérieurd'unchampdisciplinaire/entrelesélémentsd'unediscipline Enrichissementdessousdisciplines Créationdenouveauxoutils Cross-disciplinarité Empruntponctuelparunedisciplinedeconceptsoutermesappartenantàuneautrediscipline Modificationpartielledecertainsconceptsouméthodesdesadiscipline Risque"d'impostureintellectuelle» Transdisciplinarité Postureintellectuelleetnouvellepenséequisesitue"entre,au-delàetautravers"desfrontièresdesNécessitéd'ancragesdisciplinairesforts

9disciplinesréuniesautourd'unobjetcommun Lepointdeconvergencedesdisciplinesestl'objetunificateurjustifiantlamiseencommund'outils Partaged'unmodèleconceptuelcommunquiintègreettranscendelesperspectivesspécifiquesdechaquediscipline/acteurscientifiqueounonscientifique Nouveauparadigmepermettantunecompréhensionglobaleversunethéoriedu"Tout" Lafinalitéestlacompréhensiondumondeprésent Favoriseladialectiquedisciplinaire Hautniveaud'intégrationdesdisciplines(compétences,connaissances,méthodes,apportsépistémologiques)etdisparitiondesfrontièresdisciplinaires Transversalitédusavoir Approchecomplexeetglobaledel'objet:vision"totalisanteetunifiante" Participeàl'évolution/transformationdel'objet Participeàl'évolution/transformationdesdisciplines(conceptunificateuretfécondant)etdescompétencesdesacteurs(savoir,créativité) Risquesidentitairesprofessionnels,conflitsinterdisciplinaires,confusiondesrôles Durantlesannées

9

990.B asara bNicolescuseraàl'originedelacréation enEuropeduTABLEAU2:Classificationdesconceptspolydisciplinairesdésignantlesrelationsetniveauxd'échangeentrelesdisciplines-synthèseintégrativeréaliséeparl'auteuràpartirdessourcesbibliographiquescitées(Morin,

994,Nicolescu,

996,Choi&Pak, 006,ThompsonKlein, 0

0,Laflamme, 0

,delaTrinonnière, 0 4).

994(ANNEXEII).Encedébutde

èmesiècle,plusd'unetrentained'annéesaprèsl'émergenceduconceptdetransdisciplinarité,desprojetsdecollaborationsinter nationalestransdisciplinairesenlienavecleCIRETsedéveloppentenEurope,ainsiqu'enAmériqueavecdesprogr ammesderecherc he-action-formationauCentreARKOSauMexique ,etau Québec(Canada)(Galvani, 008;GonzalesGarcia, 0

4).Unprogrammed'interventiontransdisciplinaireauprèsdespopulationsdejeunes Jamaïcainsetleursfamillesa étédével oppénotammentface auxproblèmesd'obésitédansun contextedetransculturalité (Ferguson,Fiese, Nelson, & Meeks Gardne r 0

9).Auniveauinter natio nal,theAcademyofTransdisciplinaryLearningandAdvancesStudies(ATLAS)

0,cr ééeen 000, regroupedesscientifiquesetchercheursdetoutesdisciplinesautourdesujetscomplexes,commelesprogrammesd'éducation,visantàfavoriserl'évolutiondelapens éedisciplinairev ers lapenséetransdisciplinaireetlescoopérationstransnationalesettransculturelles.b. LESTROUBLESDESCONDUITESALIMENTAIRESi. DéfinitionsetépidémiologieVéritableproblèmedesantépubliqueenEuropeavecuneprévalenceestiméeentre350000et900000d'individusenFrance(Godart,&Radon, 0

7),lestroublesdesconduite salimentaires(TCA)concernera ientselondesétudesrécentes

8 millionsd'in dividusdanslemonde(Hoek, 006),( Keski-Rahkonen, & Muste lin, 0

90
,aétéfondéen

987(www.ciret-transdisciplinarity.org).LeC IRETvise àdévelopperlare cherchetransdisciplinaireetfavoriserledialogueentrelesprofessionnelsetscientifiquesdedifférentsdomaine.

3 detroubl es"métabo-psychiatriques"(Anorexia Nervosa Geneti cs Initiativeetal., 0

9),survenantsurunetrajectoiredevulnérabilitébiopsychosocialerépondantàdesmodèlesintégratifsincorporantdesdonnéesneuroscientifiques,génétiquesetpsychosociales(Treasure,&Schmidt, 0

3).La prévalencedeces troublescomplexes,dontlestroisforme sdominantesson treprésent éesparl'anorexi ementale,laboulimieetl'hyperphagieboulimique,concerneenOccident7à

0%desadolescentsetjeunesadultes(Smink,etal. 0

;Roux,Chapelon,&Godart, 0

3;Erskine,& White ford 0

8).Lapériodeado lescente ,parlesmodifications physiologiquespubertairesinduites,lepro cessusdematurationpsychiqueetd econstructionidentitaire,lesremaniementsdesinteractionsfamilialesetsocialesestunepériode defortevulnérabilité, majorant lerisquedesurv enuedesTCAetd'autrestroublespsychiques.LesTCAtouchentnéanmoinslesindividusdetoutâge,concernenttouslesgenres(avecdessexratiovariablesselonlescatégoriesetlesâges),etpeuventsurvenirdanstouslescontextessocioculturels(Radjack, Guzman, Bouaziz, Revah, Moro, & Blanc het-Collet, 0

3).Sila plupartdes donnéesépidémiologiquesproviennentd'étudesOccidentales,desétudesrécentesconfirmentl'émergencedecesp athologiesdanslespaysnon-Occidentaux,notammentenAsieduSud-Est,maiségalementencontextetransculturelpourlesenfantsdepremièreoudeuxièmegénérationissusdel'immigration(Nasser, 006)(Vu-Augier de Mont grémier, L achal, Blanchet-Collet,, & Moro, 0

6).LesTCAprésententunefortehétérogénéitéetinstabilitésymptomatiqueauniveauintraetinterindividuel(Fairburn, & Harrison, 003;Monteleone, Di Genio, Monteleone, Di Filippo, & Maj, 0

)etdifférentesformespeuventcoexisterousesuccéderchezunmêmeindivi du.Cespathologiessontasso ciéesàde multiplescomorbiditéssomatiques,nutritionnellesetpsychosocialesquipeuventêtreàlafoisfacteursdevulnérabilité,facteursfavorisantsetdemaintiendecestroublesàhautrisquedechronicité,dedésinsertionsocioprofessionnelleetdesurmortalité(Steinhausen,&Weber, 009;Arcelus, 0

).SiPinelécr ivit,en

798, unenosographiephilosophique,classificationdesmaladiesmentalesoùsontcitésdanslacatégorieNévroseduConduitAlimentairelesperversionsdel'appétitetdeladigestion",l'entréedesTCAdanslesclassificationsnosographiquesaucoursdeladeuxièmepartiedu

3 vingtièmesiècleaveclesclassificationsdelaCIM-

(OMS)etduDSM-I(APA)en

948,correspondàl'avènementdelaconceptionpsychogéniquedesTCA.LesTCA,sontactuellemen tdéfinisselonuneapprochecatég oriellesynchroniqueparlessystèmesnosographiquesactuelsdelaCIM-

904-

984)surl'imageducorps(Bruch,

96 ).Cesclassificationsdites"athéoriques"visantàd éfinirdesgroupes homogènesdemaladessontcomplétéespard'autresapprochesnosographiquescommelePsychoDynamicManual(Speranza, et al., 2017)intégrantl'expériencesubjectivedupatientoul'approchetransdiagnostique(Wade, Bergin, Martin, Gillespie, & Fairburn, 006)quioffreunevisiondiachroniquedutroublereflétantl'hétérogénéitéphénotypiquedecestroublespolymorphes. TABLEAU3:No sographiescatégoriellesdestroubles desconduitesalimentaires:ClassificationInternationaledesMaladies (CIM-

0)del' OMSet DiagnosticandSta tisticManual(DSM5)del'APA(adaptéparl'auteuràpartirduDSM5traduit).

33ii. Épistémologiedesfiguresanorexiquese tdesapprochescollectivesL'épistémologiedesapprochescollectivesdesTCAaévoluéparallèlementauxmodèlesexplicatifsdecestroubles,etapparaîtétroitementethistoriquementliéeàcelledes"figuresanorexiques",autourdesquellessesontconstruitslesdifférentesapprochesaufildu temps.Lec hoixdumo t"figure",terme non"genré",ren voi eàunefiliationoùle ssuj ets,leplus souvent(maisnonexclusivement)féminins,engagésdansd esconduitesalimentaire squel'onpourraitqualifierdedévi antesenréférenceàlatrans gression d'unenormesocialeetauxvaleurs moralesad misesetatte nduesdansuncontexte sociocultureletuneépoquedonnéss'inscriventdansunefiliationvenantentreautrequestionnerlalibredispositiondesoi.L'histoiredel'humanitéestainsijalonnée,D'Antigoneaux"Indomptables"(Raimbault,&Éliacheff,

996),jusqu'auxfiguresplusconte mporaineslittérairesde "l'écritureanorexique"(M euret, 006 )de"figuresano rexiques" ,empruntantaufildel'histoire,lesvaleursàdisposi tion,faisanttour àtourréférence auxvale ursreligieuses,mystiquesousociétalesde l'époque(FIGURE

).Ainsi,l'épistémologiedesTCAdébutebienavantl'èredite"médica le"aveclespremièresdescriptionsdec onduitesderestrictionalimentaire,s upposément associéesàdespathologiesorganiques,parlesmédecinsGrecs(HippocratedeCos460-377av.J.-C.)oudesorgiesalimentairesavecvomissementsprovoquésdansl'EmpireRomaindécritesparGaliendePergame(ClaudeGalien(

30-

0ap.J.-C.)oul'AntigonedeSophocle(Sophocle,5av.J.-C.ap.J.-C.).Aprèslespré-figuresanorexiquesdel'Antiquité,la"généalogie"desTCAsepoursuitauMoyenÂgeavecla"myst iqueaffe ctivefémininedoloriste"( Maître, 000).L asécularisationdel'anorexie,étapeessentielle,dansl'histoiredesTCApermetdetraverserlechampreligieuxetdepénétrerlechamplaïquesociétalpuismédicalàpartirdu

9èmesiècle.

6èmecongrèsdel'EuropeanCouncilonEtaingDisorders-Sept. 0

9).Apa rtirdel'èremédical e,lesapproches collectivesse construisentprogressivement,autourdesjeunesfe mmessouffrant d'anorexie,quidevient figureemblématiquedesTCA.Laconceptioninitialeindividuelledel'anorexiementalecommesymptômepsy chiatrique parlespèresf ondateursquesontLouisVictorMarcé(

8 8-

864),Ernest-CharlesLasègue(

8 6-

883)etWilliamWitheyGull(

8 6-

890),aétéàl'origined'unesystématisationdutraitementparlesaliénistes du

9èmesiècle,Jean-MartinCharcot(

8 5-

893)et JulesDejerine(

849-
9

7),avecisolement(supposé)théra peutique,dansunenvironnementcarcéraletcoercitif(Brusset,

977).C ettepositionmono

35disciplinairedogmatiquequifaitpartiedelamémoirec ollective dumonde médicaloccidentalaincontestablementinfluencél'évolutionetlareprésentationdessoinsdanslechampdesTCA.L'épistémologiedesapprochescollectivesestégalementmarquéeparlaconfrontationprécoceentrepartisansdelathéoriepsychologique(psychogénétique)et delathéorie physiologique(organogénétique),au débutdu 0Ièmesiècle,avecla proposition parunpathologisteAllemand,MorrisSimmonds(

9 95

).Silathéorieendocriniennecommemodèlecausals'effaceenquelquesdécennies,la découverte desrepercu ssionsorganiquesdela dénutritionautrave rsdestableauxdepitutary-cachexiareste,mêmesurunmalentendu,uneétapemarquanted el arencontre despsychiatrese tdesmédecinsorganicistesau tourdesintricationssoma-psyché.Renforcé parl'effacementdesthéoriesphysiologiques,onassisteaumilieudu 0Ièmesiècle,àlaréémergencedesthéoriespsychogéniquesmaisl'intégrationdedimensionsorganiquesetenvironnementalesdemeureacquise(Bruch,

96 ;Bruch,

965)entérinelaco nceptionpsychopathologiquedel'AM,et lecongrè sdeT oronto(

98
)marquel'avènementdumodèlebiopsychosoc ialproposéparGarfi nkel(Raimbault,&Éliacheff,

996,p5

).Silemodèlepsychanalyti queinspirédesthéoriesFreudiennes,restelemodèleprévalentjusqu'auxannées

980(Jeammet,

985;Corcos, 005;Corcos, 0

0)onassist eàlafindu 0èmesiècle,àune diversificationaccéléréedesapprochesthérape utiques.Lesprogrammesdesoinsinstitutionnels"inpatienttreatment"etleshospitalisationsprogramméesavec"contrat-séparation"sedéveloppentdan sdesu nitésdesoinspsychiatriquesspécialisées(Godart, Perdereau, Ga lès, Agman, Deborde, & Jeammet, 005)parallèlementàl'introductiondessoinspsychothérapeutiquesambulatoiresindividuels"outpatientpsychosocialtreatment"etd'approchesdetypesystémique(Vincent, 009).Lesfiguresanorexiquesdu

36notammentautrave rsdelalittérature:"Anorexieetécriture n'ontpasseulementessaiméensemblemaisontgrandiensemble"(Groulez, 006).Lesromans,récitsautobio graphiquesouphilosophiques des"figureslittéra iresanorexiques"tellesqueValérie Valère(Valère,

978),MichelaMar zano(Marzano, 0

),DelphinedeVigan(DeVigan, 00 ),SheilaMcLeod,(McLeod,

99 )YsabelleLacamp(Lacamp,

999)ouGenevièveBrissac(Brissac,

994)ouhommagesettémoignagesdeleursproches,oulesécritsoùleTCAest"suggéréfauted'êtrenommé"(JosephKafka,lessoeursBrontë,EmilyDickinson,VirginiaWoolf,AmélieNothomb) (Meuret, 006)sontautantdetémoignages decesfiguresanorexiquescon temporaines.Plus récemment,lafilmo graphie,notammentQuébécoise,vientenrichirlechampdestémoig nagesécrits:"Lapeauetlesos"(

988)deJohannePrégent,suivide"LapeauetlesosAprès"( 006),"BlackSwan"deDarren Aronofsky( 0

0),"Tothe bone"deMa rtyNoxon( 0

7)etplusrécemmentundocumentaireallemandparticulièrementsaisissantenplusieurspartiesetaulongcours,quivientquestionnerl'éthiquedusoin"EmmaWantstolive"deJessicaVillerius( 0

7).Nousajouteronslestémoignagesportésparles"blogs"actuels,sujetàcontroverse,diffusantpourcertainsundiscoursquiprôneleTCAco mmeunmode devieete nfontl'apologie,etàl'inverseayantpourd'autresunefonctiond'étayageluttantcontrel'isolementetl'engagementdanslesymptôme(Casilli, 0

6).Au

èmesiècle,laconcep tionglobaledusoinfaitéchoàlaco nceptionpolyfactorielledescestroublescomplexesetà lapluralit édesmodèle sexplicatifsproposés.Lesapprochesintégrativesa ssocientdesstra tégiesthérapeutiquesindividualisées(Vincent, 009;Vanderlinden, 0

0)et desapprochesfamiliales"family-basedapproach"(Lock& Fitzpatrick, 009;Godart,etal., 0

;Cook-Darzens, 0

4;Eisler,etal., 0

6).Lecadreetlesmodalitésd'hospitalisationsontconsidérablementévolué(Blanchet-Collet, 0

4)et lessoinspsychothérapeutiquessesontenrichisdesapprochespsychodynamiques(Jeammet,

993),cognitivo-comportementales(Fairburn,etal., 009),addictologique(O'Hara, Campbell, & Schm idt, 0

5)ou transculturelle (Lee,

996;Soh, Surgenor, Touyz, & Walter, 006).Lesprogrammesdesoinsactuels

37associentdesapprochescoo rdonnéesintégrant lesoin psychiatrique,psychosocial,somatiqueetn utritionneldansdesenvir onnements thérapeutiquespolyprofessionnelsetpolydisciplinaires,prenantenchargelepatientetsonentouragetelsquerecommandésparlesguidelinesinternationaux(HauteAutoritédeS anté, 0

0;HauteAutoritédeS anté, 0

9;AmericanPsychiatricAssociation, 006;NationalInstituteforHealthandCareExcellence, 0

7),(FIGURE ). FIGURE2:ÉpistémologiedesapprochescollectivesdesTCA:changementparadigmatiqued'uneconceptionindividuelledutroubleassociéeàuneapprochemonodisciplinairedogmatiqueàuneconceptionbiopsychosocialeavec approchetransdisciplinaire.(Communicationpersonnelledel'auteure-

6èmecongrèsdel'EuropeanCouncilonEtaingDisorders-Sept. 0

9)

38c. MAISONdesADOLESCENTS-MAISONdeSOLENNi. Historiquedesmaisonsdesadolescents LesMaisonsdesAdolescents(MDA),dontlapremièrefutcrééeen

999auHavresontnéesd' unecommandeMin istériellefais antétatd'uneca rencemajeuredestructuresadaptéespourlatranched'âge

- 5ans(Fuseau, 009),d'uneindisponibi litéetd'uneinsuffisancedesmoyenspouraccu eillirl'adolescent,sonprocessusdéveloppemental,sonmal-êtreetsespathologies(Rufo,&Joyeux, 004).AprèslaConférencedesFamillesen 003,cenouveauconceptde"Maiso ndes Adolescents" s'estdéveloppédanslesdifférentes régions,donnantnaissance àplusd'unecentainedeMDAdéploy éessurl'ensembleduterritoirenational.Cesstructures,partageantunetriplemissiondeprévention,d'éducationetdesoins,présententdesfonctionnementsetdesmodalitésdefinancementext rêmementhé térogènesetsontdéférésparl'ANMDA

(Moro, 0

).Ceslieux,quisedoiventd'êtrefacilementidentifiablesetaccess iblesauxadolescents,àleursfami llesetaux professionnels,ontdéveloppéuneéthiquegénéralisteetspécifiquedel'accueil(Perretetal., 0

)etrépondentdepuisl esannées 000à desb esoinsspécifiquespourcette populationquis'articuleaveclesdispositifspré-existants.ParmilacinquantainedeMDAexistantenFrance,laMaisondesAdolescentsdeParisSud-MaisondeSolenn,vientrenforcerl'offredesoinsglobalemaisaégalementdéveloppéuneexpertisepourdesproblé matiquesspé cifiquescommelesTCA,lesrefusscolairesanxieux,lessouf francespsychique sassociées àdespat hologiessomatiqueschroniquessévères (diabète,obésité,maladiesrares ),l'adoptioninternationaleoulesproblématiquestransculturelles(Benoit,etal., 0

8).

AssociationNationaledesMaisondesAdolescents(ANMDA)(www.anmda.fr).L'ANMDAaétéfondéeen 003etfédèrel'ensembledesMaisonsdesAdolescentsdépolyéessurleterritoire.

39ii. LaMaisondeSolennLaMaisondes Adolescentsd eParisSud-MaisondeSol enn,ouvert eenDécembre 004,estunservicehospitalo-universitaire

rassemblantdansunemêmeunité detempsetdelie uuneéqu ipepluridisci plinaire constitu éedemédecinssomaticiens,depsychiatresetdepédopsychiatres,depsychologues,diététiciens,professionnelspara-médicaux,d'autresintervenantsd umilieusocio-éducatifetd'enseignants.L'un desdéfismaje ursdecett epratiqueinstitutionnelle,au-delàdelacréat iond' uneoffredesoinsdiversifiéeetindividualiséedansunenvironnementthérapeutiqueinnovant,résidedanslamiseencommun descompé tencesdiscipli nairesetp rofessionnellesvariéesnécessitantlacréationetlepartaged'uneculturemédicalecommuneentrelesdifférentsacteursimpliqués(Benoit, Smadja, Benyamin, & Moro, 0

).Unautredéficonséquent consisteàaccueillirunegrand emixitédepathologiessomatiques,nutritionnelsetpsyc hiatriquesetàfairecohabiterla souffranceadolescenteau-delàdel'extrêmehétérogénéitésymptomatique.LaMaisondeSolennadéveloppéentreautresdomain esd'expertise,un eoffredesoinsspécifiquepourlesadolescentssouffrantdeTCA,leursfamillesetconstruitdesliensetcollaborationsavecdenombreuxpartenairesdanslecadredel'ANMDA,duréseau TCAFrancilien

3etdela FFAB

4.La MaisondeSolennaainsidéveloppéunefilièredesoinsspécialiséequioffreauxpatientssouffrantdeTCAuneapproche pluridisciplinaire,ind ividualiséeetcoordonnéeintra-institutionnelles'articulantaveclessoinsambulatoiresextra-institutionnels,lesdifférentesstructuresambulatoiresexistantesetlespartenairesduRéseauTCAFrancilien.Leparcoursdesoinintra-institutionneldel'adolescentsouffrantdeTCA,sedéroulantleplussouventsurdenombreusesannéesenraisondelasévéritéetducaractèrechroniqueetrécidivantdesestroubles,s'articuleautourdedifférentesunitésfonctionnellesinteractivesquisont:unespaced'accueil

Servicedel'HôpitalCochin-APHP-UniversitédeParis-DirigéeparlePrMarcelRufode 004à 007et depuis 008p arlePrMarieRose Mor o.www.maisondesolenn.fr-SoutenueparlaFondationHôpitauxdeParis-HôpitauxdeFrance

40sansrendez-vous(espacesanté),desconsultationspluridisciplinairesincluantuneoffredepsychothérapieindividuelle,mono-etmultifamiliale,unhôpitaldejourspécialisé pouradolescentssouffrantd'an orexiementale, uneunitéd'hospitalisationtempspleinpolydisciplinaire,poly professionnell eetpolypathologiesintégrantdes soinsp édopsychiatriques,psychosociauxetéducatifs,somatiquesetnutritio nnels(Blanchet-Collet,etal., 0

3).Ainsidifférentsniveauxderéalitése sontd'embléesuperposé sdansun environnementtransdisciplinairequi"structurellement"présentaitdemultiplesespacesdifférenciés,q uel'onpourraitnommer"espacestransition nels"(Winicott, 0

8),permettantunaccueilspécifiqueetsingulieràchaqueétapedelatrajectoireindividuelleetinstitutionnelledupatient.Différentesmédiationsàtyped'artthérapie,d'approchecorporelle,deréadaptationausport,etautresateliersculturelsviennentdiversifieretrenforcerlessoinsenoffrantunespacedeparole,d'expressionetcréativitéfavorableàlarencontreavecl'adolescent.D'autresprogrammesdesoinstra nsdisciplinairesspécialiséscommelesprogrammesd'ÉducationThérapeutiquepourlePatient(ETP)pourlespatientssouffrantd'anorexiementalee nhôpitaldejour,ousouffrant deboulimieenconsultation,ouencoreunprogrammetransitionadolescent-adulte(Blanchet-Collet, Lefevre, & Moro, 0

7;Carles,Lachal, Moro, & Blanchet, 0

9)ontétédéveloppéaucoursdesdernièresannées .Des groupesdeparolespour lesparents(Giraud,&Moro, 0

4)oupourlesfratriesdepatientssouffrantdeTCA(Persico, Grandclerc, Giraud, Moro, & Blanchet, 0

9)viennentrenforcerlapriseenchargefamilialeglobale.LaréflexionautourdecetteapprocheoriginaleetinéditeproposéeàlaMaisondeSolenn,construitepasàpas,durantdelonguesannées,pourlespatientsadolescentssouffrantdeTCAetleursfamilles,dontlestrajectoiresdesoinsprolongéess'ass ocientsouv entàunvécudouloureuxe tchaotique,estàl'originedecetravaildethèse.

4

II. GENESEa. LEPARCOURSdeL'AUTEURECetravaildethèseestnédequestionnementsissusd'unetriplerencontrequiinclutleparcoursdel'auteurequel'onpourraitqualifierd'initiatique,lechampinstitutionneldesTCA,etleconceptnomadedetransdisciplinarité.Investiedèslapremièreheuredansl'élaborationduprojetinstitutionnel,etdepuisquinzeansauprèsdespatientssouffrantdeTCAetdeleursfamilles,cetteréflexions'estimposéeplusqu'elle n'aétéconsci emmentchoisie,probableme ntassociée ànotrepositionsituée"entre,au-delà,etautravers"deslimitesdisciplinaires,ettraverséepardesapportsépistémologiques,etl'intégrationdeconceptsissusdesmultiplesdisciplinesetacteurscroisésdanscetenvironnementfertile.Enintrod uctionàlagenèsedecepr ojet,nous rapportons latraje ctoirepersonnelledel'auteuredontlaformationinitialeacadémiqueestuneformationmédicalespécialiséed'endocrinologue-nutritionniste

5quel'onpeutqualifierde"classique",dansunenvironnementhospitalo-universitaireparisien.Cetteformationdisciplinaireinitiale,fondéesurunenseignementthéoriquespécialiséetsurun eformation pratique(praxis)diversifiée dansdes servicesd'endocrinologieetdediabétologiemaiségalementdansdesservicesde"sur-spécialités"commelanutritionoul'endocr inologiedela reproduction,s'estenrichieà l'occasiond'unpost-internatdansunser viced'endocrinologie parisien

6dontledomained'expertisedanslesoinetlarecherchedanslechampdespa thologiessurrénaliennesethypophysairesbénéf iciaitd'unereconnaissanceinternationale.Lesp atientssouffrantdecespathologiesendocrinienneschroniquesprésententdescomo rbiditéspsychiatriquesfréquentesinduitesparlesmodificationshormonales,leslésionstumoralesouséquellairesdetraitementschirurgic auxouradiothérapiqueshypothalamo-hypophysairesnécessitaientfréquemmentlerecoursàdessoinspsychiquesvoir

4 l'interventiondelapsychiatreattachéeàlastructure(cequiilya30ansétaittrèsexceptionneld anslesservicesdem édecinesomatique).Ceservicea vait égalementprécocementdéveloppésousl'impulsiondesonchefdeservice,uneappétenceetunecompétenceparticulièreautourdeuxthématiquessingulièresquiétaientlesdysphoriesdegenre(ceserviceestencoreactuellementenchargedel' évaluationendocriniennedespatientsengagésdansunetransition transgenre)etlestroublesdesconduitesalimentaires(TCA).LapriseenchargedepatientsadultessouffrantdeTCAenserviced'endocrinologiedanslesannées

990étaitencor ecommun e,lointainetraditi onhéritéedela théorie "endocrinienne"del'anorexiedudébutdu 0èmesiècle.Silemodèlecau salendocriniens'estrapidementeffacéauprofitdesthéoriespsychogéniques,ladécouvertedesrepercu ssionsorganiquesdela dénutritionautrave rsdestableauxcliniq uesde"pseudo-panhypopituitarisme"estrestée,mêmesurunmalentendu,uneétapemarquantede larencontr edespsychiatres etdesmédecinsorganicistesau tourdesintricationssoma-psyché.Latraject oiredel'auteureestégalementmarquéepardeuxétapesdécisiveslapremièreayantinitiésaformationd espécial itédansunservicedenut ritionp ionnier

7dansl'approcheglobaledespatients souffrantd'obésitémor bide,oùméde cinsnutritionnistes,diététiciennes,psychologueset psychiatrespar tageaientuneculturemédicalecommune.Lasecondeétape,décisive,futsaformationdesur-spécialisationenMédecinedel'Adolescent( Fellowsh ip)effectuéedansunserviced'u nhôpitalpédia triqueàMontréal(Canada),servicepionnier

970,etconstruitdesprogrammesdesoinsinterdisciplinairespourlespatientssouffrantdeTCA(Wilkins, 0

7ServicedeNutrition desPrs BernardGuy-GrandetArnaudB asdevant-HôpitalHôtel-Dieu-APHP-Paris

8Servicedemédecine del'Adol escentduPrJeanWilkins-HôpitalSainteJustine -Montréal-Québec-Canada

43Cettetrajectoireinitiatiqueestfaited'étapessuccessivesetde"couches"devécusubjectif aucontactd'unemédecineholi stiquee thumanistequiontparticipéàlaconstructiondeconnaissancesthéoriquesspécialisés(épistémè),maiségalement d'unsavoir (gnose),deco gnitions, d'émotions,etd'élémentsidentitaires(Vermersch, 006).C'estdoncàl'issuedecelongchemin,quelevécusubjectifetl'expériencequienrésulteontpermisàl'auteured'acquérir,"entre,àtraversetau-delà"les frontièresdisciplinairesune ouvertureàlatransdisciplinaritéquiafavorisélarencontreavec leprojetde laMai sondeSolennetplustardiv ementave cl'élaboration dutravailprésenté.Noussouhaitonsrelaterunép isodeil lustrantlesdifficultés àsereprésenterlarencontredesdisciplinesetdes disciples quiensontissus.L' anecdotesedéroule,avantl'ouverturedelaMaisondeSolenn,danslebureauduchefdeserviced'endocrinologiechargéderecruterun(e)endocrinologuehospitalier(e)qui"pourraits'engagerauprèsdespatientsadolescentssouffrantdeTCA".Sesparolesfurentless uivantes:"t rouverunendocrinologuequiaccep tedetravailleravecdespatientssou ffrantdeTCAn 'estpassimp le,maisquidesurcroitacceptedetravailleravecdespsychiatresrelèvedel'impossible!vousnedevriezpasavoirbeaucoupdeconcurrence"...ledéfiétaitlancé...nousétionsen

999...

44b. LECHAMPINSTITUTIONNELdesTCAForceestdecons tatervingt annéespl ustard,quel'improbableren contredisciplinaires'estmuéeenunconceptfertilemisauservicedesadolescentsetdeleurentourage.Commenousl'avonsprécédemmentdécritla"MDA-MaisondeSolenn",siellerépondaucahierdeschargescommunàtouteslesMDA(Huerre, 0

),adefactoét aitman datéepourdével opperunea pprocheoriginaleet créativepourlesadolescentssouffrantdeTCA.Lesprincipalesexigencesétantdefaire avecl'exist ant(cequi revenaitàdévelopperlescollaborationset letravailderéseau),faireautrement(afindediversifierl'offredesoinsspécifique)etsurtoutfaireavecl'adolescent(sasubjectivité,satemporalité,sesspécificités)etsonentouragefamilialetsocioculturel.LesapprochesdéveloppéespourlespatientssouffrantdeTCA,prenantencomptecesdifférentesinjonctions,ontaboutiàconstruir eun accueilspécifiqueproposantuneévaluatio net uneorientationadaptéesetuncadredesoinoriginalpermettantd'accompagnerlepatientetsafamillesurlalonguetrajectoiredelapathologieTCAetreconduirelesujet surlechemindes onadolescen ce(Blanchet-Collet,etal., 0

3).Undispositifdesoininstitutionn elcomplex es'estainsi développépourlesadolescentssouffrantdeTCAdontnousciteronslesprincipalescaractéristiques:• uneapprochepolyprofessionnelleetpolydisciplinaire• undispositifd'accueilspécifiqueprotocolisé• unparcoursdesoininstitutionnelcoordonné• unprojetdesoinspécifiqueetindividualisé• uneapprochefamilialeincluantparentsetfratrie• uneapprochetransculturelle• uneoffredesoinsambulatoiressimplesourenforcés(HDJ)• unehospitalisationcontractualiséesansséparation• desmodalitésd'hospitalisationdiversifiées(hospitalisationtempsplein,séquentieldesemaineséquentieldeweek-end)• untravailenréseau

45Cettefilièredesoinspécialisées'estainsiconstruiteauseindelaMaisondeSolenn,autourdupatie ntsouffrantdeTCAqu iaconv oquéautourdeluiles professionnelsetdisciplinesetautresacteursquiparticipentàlamiseenplaceetaumaintienducadredesoins.Différentescollaborationsavecdespartenairesextra-institutionnelsetlesréseauxrégionaletnationalsesontdéveloppés.Cesystèmecomposéd'unensembledesous-systèmesrassemblésautourd'unobjetcommun,partageant desconnaissances,unsavoir etuneépistémologie communeconstituentcequenousnommeronsdanslasuitedenotretravaille"champTCA".Lesdifférentsacteursetsous-systèmesimpliquésdanslechampTCAsontprésentésdanslasuitedenotretravail(FIGURE3).FIGURE3:Re présentationschématiqueduchampinstitutionn eldesTCA:un système complexeconstituéparplusieurssous -systèmesconvoquésparl 'objetTCAetsoumisàde sinteractionsmultiplessedéroulant"entr e,au-delàouautra vers" desfronti èresdesdisciplinesetdel'ob jet.Chaquesous-système(environnemental,soin,autresprotagonistes)estconstituéd'acteurssoumisàdesinteractionsréciproquesdirectesouindirectesavecl'objet.L'espaceesttraversépardessavoirs,théories,outilspartagésentrelesdifférentesdisciplines.Lesystèmeestparcourupardescourants(flècheséclairs)corresponda ntauxcontributionsépi stémologiquesprovenantdesdifféren tesdisciplines,maiségalementdel'épistémologiedesfiguresanorexiquesetdesapprochescollectivesquiparticipentrespectivementàlaphilosophieetàl'éthiquedusoinetaucadrethérapeutiqueactuel.

46i. L'adolescentsouffrantdeTCAL'adolescentsouffrantdeTCAbénéficie del'accueiletducadrede soinsgénéraloffertàtouslesadolescentsensouffrancecirculantouséjournant,pourdesduréesv ariables,dansl'env ironnementinstitutionnel.Néanmoi ns,siles spécificitésde"l'objetTCA",onts urassembler, favoriseretentretenirladialectiquedisciplinaire,ellessa ventégalementfavoriserlesclivagesinterdisciplinairesetinterprofessionnels.Cespa tientsprésentent unhautniveaudecomplexité inhérentàl'hét érogénéitéetl aforteinstabilitésymptomatique,àladiversitédescomorbiditésassociées,maiségalementliéàl'incertitudepronostiquesymptomatique,psychiatriqueetglobale.LapathologieTCAestu nemaladiecumulanttousl esparadoxes:"Anor exiaisbaffling,paradoxicalandcontradictory"(McLeod,

98 ;Jeammet, 0

0).LesTCAsontàhautrisquedechronicitémaiscurables,l'anorexiementaleestàlafoismaladiedeladépendanceetquêted'autonomie,àlafoisrébellionetélitismenormatifrevendiqué,présentedifférentsniveauxderéaliténécessitantdessoinsadaptés.L'équipesoignantepolyprofessionnelleetpolydisciplinaireengagéeauprèsdecespatients,etparticulièrementfaceauxpatientssouffrantd'anorexiementaledoiventfairefaceaudéni,àl'ambivalencefaceauxpropositionsthérapeutiquesetauprocessusdeguérison,voireàl'hostilitéetaurefusdesoins.Lapriseenchargedisciplinaireconjointeetlarencontredesmultiplessavoirsdisciplinairesetdesdifférentescontributionsépistémologiququotesdbs_dbs23.pdfusesText_29

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