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11ème

Promotion des Soins Somatiques en Santé Mentale

Le refus des soins somatiques en

psychiatrie : aspects éthiques

Pr Patrick Hardy, Dr Patricia Cailliez

Mercredi 12 juin 2013

PLAN " Contexte juridique " Problématiques éthiques et cliniques " Conduite à tenir

CONTEXTE JURIDIQUE

" Cinq sources juridiques et règlementaires - Code pénal - Loi du 4 mars 2002 - Loi du 5 juillet 2011 - Code de déontologie - Jurisprudence " qui énoncent deux principes parfois contradictoires " et une conduite à tenir

Î -6 du code pénal, qui sanctionne la

non assistance à personne en péril. " Quiconque pouvant empêcher par son action immédiate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime, soit un délit contre l'intégrité corporelle de la personne s'abstient volontairement de le faire est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75000 euros d'amende. » " Sera puni des mêmes peines quiconque s'abstient volontairement de porter à une personne en péril l'assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours. »

Î et dans

" Tout médecin qui se trouve en présence d'un malade ou d'un blessé en péril ou, informé qu'un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s'assurer qu'il reçoit les soins nécessaires. » y compris lorsque celle-

Î -4. de la loi du 4 mars 2002

" Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte décisions concernant sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut

être retiré à tout moment. »

" Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas. Lorsque le malade, en état d'exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences. » Î avec des nuances liées à certaines circonstances particulières - Article L. 1111-4. : " Lorsque aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance -6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté. » - Code de déontologie : " Si le malade est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que ses proches aient été prévenus et informés, sauf urgence ou impossibilité. »

2) Le sujet est mineur ou sous tutelle (article L. 1111-4.)

" Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être participer à la décision. »

3) Le sujet est sous le régime de la loi du 5 juillet 2011 (soins

sans consentement) Ce régime ne modifie pas les règles en vigueur pour ce qui concerne les soins somatiques. 3) traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en (article L. 1111-4.)

Î sauf pour les sujets mineurs

ou par le tuteur des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables. » (article L. 1111-4.)

Î Mais est confirmée par la jurisprudence.

en vigueur de la loi du 4 mars 2002 confirment la possibilité pour le médecin de passer outre la nécessité de consentement aux soins, pour peu qu'il puisse attester d'une situation extrême mettant en jeu le pronostic vital et de tentatives pour convaincre la personne d'accepter l'acte médical. ĺ Rôle +++ de la personne de confiance dans ces situations.

PROBLEMATIQUES

ETHIQUES ET CLINIQUES

Problématique éthique

valeur opposant le principe de bienfaisance et le respect de autonomie du patient. En psychiatrie, la maladie mentale (jadis définie par H Ey comme une " pathologie de la liberté représente le respect de la dignité du sujet.

Problématiques cliniques

Capacité à consentir * :

" Définition : capacités dans quatre domaines (Grisso et Appelbaum, 1995) :

1) Capacité à comprendre les informations

2) Capacité à apprécier une situation et ses conséquences

(capacité à attribuer les informations données à sa propre situation)

3) Capacité à traiter les informations de façon rationnelle (capacité

de raisonnement : mise en balance des avantages et des inconvénients de chacune des options thérapeutiques)

4) Capacité à communiquer (exprimer) ses choix.

* autre concept utilisé : capacité à prendre une décision (" decision- making capacity ») " Evaluation : " MacArthur Treatment Competence Instrument » de Grisso et Appelbaum (Dunn et al., 2006 ; Sessums et al., 2011).

Sessums et al. (2011) retiennent 3 instruments :

- HCAT ou Hopkins Competency Assessment Test (Janofsky et al., 1992), - UTD ou Understanding Treatment Disclosure (Pruchno et al.,

1995),

- ACE ou Aid to Capacity Evaluation (Etchells et al., 1999).

ACE est le meilleur instrument en pratique

courante. Le MMSE " Epidémiologie : Sessums et al. (2011) ont analysé 43 études prospectives effectuées Une altération de la capacité est retrouvée dans 26% des cas. Capacité à consentir (autonomie) et pathologie psychiatrique : 1) Il peut en effet réduire ses capacité de " compréhension », appréciation », de " raisonnement expression » de ses choix.

2) compétences »

dissociation potentielle de la capacité à consentir en distinguant des domaines de compétence différents pour : - les soins psychiatriques - les soins somatiques - les actes de la vie civile - la participation aux recherches, etc.

3) La capacité à consentir (à refuser) des soins somatiques peut

être préservée, même dans un contexte de pathologie psychiatrique sévère. psychiatrique grave peuvent à la fois dénier leur maladie et adhérer aux soins psychiatriques pour des motifs non rationnels, voire pathologiques.

4) Une capacité à consentir altérée peut être restaurée au fil de

altèrent définitivement les compétences des individus (maladie 5) de respecter la volonté du patient, en dehors des situations où celui- Situations de refus de soins somatiques en cas de trouble mental : " Deux contextes principaux :

1) Pathologie somatique diagnostiquée chez des patients suivis

en psychiatrie (patients hospitalisés ou consultants).

2) Appel au psychiatre de liaison

somatique avec refus de soins, avec ou sans trouble psychiatrique associé. Ces demandes : - peuvent parfois apparaître comme une " psychiatrisation abusive » avec report sur le psychiatre de la charge de gérer la situation, - mais doivent être considérées comme un début de RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire) " , dès lors que le médecin consentement du patient aux soins : 1)

2) les délais thérapeutiques

3) les outils du changement

1) porte sur :

- la gravité de la pathologie : celle-ci engage t-elle le pronostic vital à court ou plus long terme (mais aussi le pronostic fonctionnel) ? - urgence à traiter : le traitement doit-il être initié dans les 24-72 heures pour être efficace et utile ?

2) Les délais thérapeutiques :

Doivent être distingués :

- Le délai thérapeutique somatique (DTS) : . Il correspond à la période durant laquelle le traitement somatique doit être initié pour être efficace et utile. . Il définit le temps maximum disponible pour obtenir le consentement du patient. - Le délai thérapeutique psychiatrique (DTP) : psychiatriques prescrits. . Si le trouble psychiatrique représente le principal facteur de refus de soins, la recherche du consentement aux soins somatique nécessite que le DTP soit < au DTS.

3) Les outils du changement :

- du avec le patient : une hospitalisation en chirurgie " pour bilan » peut être indiquée, - engagement du médecin (équipe multidisciplinaire) dans les soins. du patient dans ses soins. . Il est le socle des facteurs/moyens non spécifique du - traitement psychiatrique adapté : celui-réduction : . des facteurs (délire, perte du désir de vivre, etc.) . capacité à consentir (troubles - centrés sur le projet thérapeutique et sur les facteurs psychologiques - ressources familiales et relationnelles (personne de confiance).

CONDUITE A TENIR

1)

2) Confirmer et caractériser le refus de soins (en

-soignants : - le patient . y compris les sujets considérés comme " incompétents » . sur les bénéfices et risques du traitement, sur les risques liés au refus de soins - de tenter de le convaincre - de recueillir son refus et de le notifier dans le dossier médical

3) Mobiliser les ressources en :

- organisant la concertation pluridisciplinaire - construisant une alliance thérapeutique avec les proches (personne de confiance)

4) Evaluer :

- la capacité à consentir - les motivations du refus - la situation somatique et psychiatrique (urgence, gravité, délais thérapeutiques) 5) D consentement aux soins (certains refus ne sont pas discutables). 6) changement.

7) Traiter :

Ź si :

- la situation est devenue critique (urgence vitale)

Ź ou si :

- le délai thérapeutique somatique et si - le consentement a pu être obtenu : . il est clairement exprimé . il existe une CC restaurée et dans les soins, si nécessaire (ex : traitements post-greffe)

Mais !

Entre refus de soins soutenu et consentement clairement exprimé il existe de nombreuses situations intermédiaires qui soulèvent autant

Capacité à

consentir (CC)

Consentement

clair Refus clair

Indécision

CC

élevée

Dilemmes

éthiques

majeurs

A UNE ALTERATION DE LA

CAPACITE A CONSENTIR

CC faiblequotesdbs_dbs7.pdfusesText_13

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