[PDF] Etude et analyse des conditions favorables à la gestion dun centre

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Etude et analyse des

conditions favorables à

OM JHVPLRQ G·XQ ŃHQPUH

de santé par un

établissement de santé

Décembre 2016

RAPPORT

Préambule

Agence Régionale de Santé (ARS) Ile-de-France en vue de la santé par un établissement de santé.

Le groupement des sociétés CERCLH et CMS Bureau Francis Lefebvre Lyon a été retenu pour

réaliser cette mission, en les données recueillies auprès des sept établissements de santé franciliens publics ou privés (ESPIC) suivants : - Le Centre Hospitalier R.Dubos (département 95), - Le Centre Hospitalier Intercommunal R.Ballanger (département 93), - Le Groupe Hospitalier Saint Joseph (département 75), - Le Centre Hospitalier mutualiste Manhès (département 91), - Le Centre La Panouse Debré (département 92). Deux de ces établissements gèrent des centres de santé, à savoir en gestion directe et le Groupe Hospitalier Saint Joseph en gestion déléguée par une association.

Nous remercions les établissements de santé pour leur contribution et participation à cette étude, qui

a permis de recueillir les informations organisationnelles, économiques et juridiques nécessaires à la

centre de santé par un établissement de santé.

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Table des matières

1. INTRODUCTION ...............................................................................................................................3

2. METHODOLOGIE .............................................................................................................................5

2.1. RECUEIL DES BESOINS ET ATTENTES AUPRES DUN ECHANTILLON DETABLISSEMENTS DE SANTE ...... 5

2.2. ELABORATION ET COMMUNICATION DES RECOMMANDATIONS PERSONNALISEES AUPRES DES

ETABLISSEMENTS DE SANTE .................................................................................................................... 6

2.3. ELABORATION DES RECOMMANDATIONS GENERALISABLES ............................................................. 6

3. BESOINS ET ATTENTES FORMULES ...........................................................................................7

4. DE SANTE GERE PAR UN ETABLISSEMENT DE SANTE ........... 11

5. MODELISATION ORGANISN CENTRE DE SANTE ADOSSE A UN

ETABLISSEMENT DE SANTE ............................................................................................................. 15

6. MODELISATION JURIDIQUE ET ECONOMIQUE CIBNTE : UN

ORGANISME A BUT NON LUCRATIF CREE AD HOC ...................................................................... 19

7. CONCLUSION DES OBSERVATIONS ET DES RECOMMANDATIONS .................................... 24

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1.Introduction

La mise en place et la gestion de centres de santé, qui se sont développés principalement sur les

proximité, ont donné lieu à la publication de différents rapports dans les années précédentes. Ces

rapports se sont principalement attachés à préciser les avantages et les facteurs de risques de ces

structures ambulatoires très protéiformes statut des professionnels de santé (médecins et auxiliaires) et des professionnels administratifs. Le présent rapport se concentre plus particulièrement - son articulation en termes de projet médical urgences offre de consultations externes des hôpitaux publics et privés ;

- son offre de médecine générale programmée et non programmée répondant aux conditions

- sa capacité à permettre une prise en charge globale et coordonnée du patient à travers le rôle

central de ses spécialistes en médecine générale déclarés traitants1 par les patients, en lien

avec les autres spécialités médicales établissements de santé ; - son potesouhaitant exercer en ambulatoire à la ville et sur des . attache également à confronter le droit applicable aux

établissements de santé avec celui applicable aux centres de santé, pour déterminer si la création ou

ement présente ou non des spécificités qui pourraient exercer une influence sur son fonctionnement et sa pérennité. Lde la mission est donc de proposer une modélisation cible

établissement de santé, en tenant compte des contingences juridiques, organisationnelles et

financières.

1 destiné à organiser les relations entre les centres de santé et les caisses d'Assurance Maladie du 8 juillet

2015 prévoit entre autres des mesures incitatives pour promouvoir le développement des médecins traitants au sein de centres

de santé médicaux ou polyvalents.

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4 Il convient de rappeler que cn° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et

relative aux patients, à la santé et aux territoires dite HPST qui a conféré aux établissements de santé

le droit de créer et de gérer des centres de santé avec la définition suivante : " Les centres de santé

sont des structures sanitaires de proximité dispensant principalement des soins de premier recours. Ils

assurent des activités de soins sans hébergement, au centre ou au domicile du patient, aux tarifs

mentionnés au 1° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, et mènent des actions de

santé publique, de prévention, d'éducation pour la santé et des actions sociales, et pratiquent la

délégation du paiement du tiers mentionnée à l'article L. 322-1 du même code. Ils peuvent mener des

actions d'éducation thérapeutique des patients. Ils peuvent pratiquer des interruptions volontaires de

grossesse dans les conditions prévues aux articles L. 2212-1 à L. 2212-10 du présent code, selon des

modalités définies par un cahier des charges établi par la Haute Autorité de santé, dans le cadre d'une

convention conclue au titre de l'article L. 2212-2 ».

Parmi les caractéristiques des centres de santé, on relèvera que les médecins qui exercent en leur

sein sont salariés et que leurs actes sont facturés et perçus directement par le centre. La loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé promotion des soins primaires et la santé en créant des équipes de soins qui pourront prendre la forme de centres de santé2. -payant qui sera, par ailleurs, généralisé à compter du 30 novembre 2017 à tous les soins de ville, en vertu de cette loi.

2 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016, rticle L. 1411-11-1 du code de la santé publique

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2.Méthodologie

Pour les besoins de cette étude, nous nous sommes appuyés sur trois types de sources - és et de gestion des ressources, transmises par les établissements de santé,

- des entretiens avec des professionnels de santé (médecins, chirurgiens, cadres de santé et

coordonnateurs) intervenant aux urgences et sur les plateaux de consultations externes, et des personnels de direction,

- la réglementation régissant les centres de santé et les établissements publics de santé et

ESPIC.

Des recommandations personnalisées sur les aspects techniques, organisationnels, ressources

e santé adossé à un établissement de santé ont été proposées aux structures qui ont

Il agissait

- du parcours de soins ville-hôpital du patient, - des impacts de flux de patients et médico-économiques sur certaines activités En revanche, le champ de la mission la réalisation danalyses de territoire pour justifier l

La mission a été effectuée selon les trois phases présentées ci-après. Elle a été suivie par un comité

2.1. Recueil des besoins et attentes auprès déchantillon

détablissements de santé

Les attentes et besoins des établissements de santé étaient différents étaient déjà ou non

Pour les établissements de santé ne gérant pas de centres de santé, r : - parmi les activités existantes dispensées aux urgences et en consultations externes de soin de premier recours, - des opportunités pour les médecins spéciali

mixte Hôpital/Centre de santé, en renforçant la collaboration entre le médecin traitant et les

autres spécialités médicales et chirurgicales.

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Pour les établissements de santé gérant des centres de sjectif des diagnostics réalisés était

essentiellement de repérer les facteurs clés de succès et les éventuelles difficultés de

gestion rencontrées.

2.2. Elaboration et communication des recommandations personnalisées

auprès des établissements de santé

Pour les établissements de santé ne gérant pas de centres de santé, les restitutions devaient

permettre aux établissements de connaître la règlementation et les facteurs clés de succès, en termes

de faisabilité et de complémentarité pour la mise en place de centres de santé,

dans le cadre de coopération avec des partenaires tels que des structures hospitalières, médico-

sociales et/ou territoriales. Pour les établissements de santé gérant des centres de s proposer des recommandations pouvant contribuer à résoudr identifiées.

2.3. Elaboration des recommandations généralisables

catégories : - la première distingue centre de santé adossé à centre hospitalier général Médecine, Chirurgie, Obstétrique (MCO), Urgences, et à un petit établissement de santé, assurant une prise en charge sanitaire de proximité et

prépondérante de type Médecine, Soins de Suite et de Rééducation/réadaptation (SSR),

Unité de Soins de Longue Durée (USLD) et médico-sociale. - la seconde distingue les établissements publics de santé et les ESPIC.

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3.Besoins et attentes formulés

Les se répartissent en deux catégories, en fonction de leur activitée essentiellement de court séjour en MCO, et de moyen et long séjour en Médecine, et/ou en SSR. Le tableau ci-établissements de santé : - Etablissements MCO, encadré en rouge : CH R. Dubos, CHI R. Ballanger, Groupe Hospitalier

Saint Joseph ;

- Etablissements de proximité, encadré en bleu : Hôpital Houdan, Hôpital Nord 92, CH Manhès,

Centre La Panouse Debré.

Les besoins et les principaux questionnements de ces établissements de santé concernant la mise en

répertoriés ci-dessous :

1- Modèle dsoins à mettre en place en amont et en aval des parcours de soins des

patients hospitalisés

Les établissements de santé qui ne gèrent pas de centres de santé ont exprimé le besoin

éclairage sur les missions et les activités en centre de santé, qui pourraient compléter leur offre

existante en amont et en aval des hospitalisations de patients. Le fait de disposer de spécialistes en

médecine générale, déclarés médecin traitant, en relai des autres spécialités médicales et

chirurgicales intervenant sur les services de consultations externes, urgences, a été mis en avant lors de la phase de diagnostic.

Etablissementde santéMCO et

UrgencesSSRM&SLDDialysePsychia

trie

Médico

-socialStatut

CH R.Dubos

(Pontoise : 95)XXXXXPublic

CHI R.Ballanger

(Aulnay: 93)XXXPublic

Groupe Saint Joseph

(Paris: 75)XESPIC

HôpitalHoudan

(Houdan : 78)XXXPublic

Hôpital Nord 92

(Villeneuve la Garenne : 92)XXESPIC

CH Manhès

(Fleury-Mérogis : 91)XXXESPIC

Centre La PanouseDebré

(Antony : 92)XESPIC Etablissements de Santé qui gèrent directement ou indirectement un Centre de Santé

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Les établissements de santé qui gèrent des centres de santé ont été désireux, quant à eux, de

recours en centre de santé, malgré les difficultés relevées de financement et donc de recrutement de

médecins s les plus particulièrement concernées sont celles relevant : - de médecine générale non programmée ,

- des actes cliniques réalisés au centre par les auxiliaires médicaux, que le financement selon

la nomenclature NGAP ne permet pas de rémunérer à des niveaux équivalents de salaire à

ceux du milieu hospitalier,

- de quelques spécialités médicales caractérisées par une prépondérance des actes cliniques

sur les actes techniques.

Qui plus est, des craintes ont été émises sur la mobilisation éventuelle de médecins spécialistes

hospitaliers pour exercer également en centre de santé, Ces craintes ont notamment été soulevées liée aux activités de bloc opératoire et de chirurgie ambulatoire en milieu hospitalier.

2- Modèle de gestion et de gouvernance

santé

établissement de santé :

- est- ? Dispose-t-

administrative ? Est-il doté de la personnalité morale ? Est-il soumis à un contrôle de

- peut-on en déléguer la gestion à une structure tierce ?

établissement de santé quelque-soit son statut ou par une structure ad hoc sans but lucratif. Le lien

; I

Parmi les deux établ

Divers

paramètr doivent être pris

en considération. Les fiches thématiques présentées dans un document annexé au présent rapport de

mission, complétées des recommandations personnalisées transmises à chacun des établissements,

se sont révélées pertinentes pour offrir aux établissements une " boite à outils » leur permettant

une connaissance complète des champs du possible.

Par ailleurs, les établissements ont souhaité être informés des éventuelles évolutions légales ou

a été évoqué le

Groupement de Coopération Sanitaire (GCS)

délivrer des soins de premier recours. De même, un GCS " Etablissement de Santé » ne pourrait

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9 Enfin, lmunicipalités et le soutien financier apporté par

des collectivités territoriales nous ont amenés à nous interroger sur le rôle de ces dernières dans la

tude juridique.

3- Modèle social et gestion des ressources humaines

La définition du modèle social est vite apparue comme centrale dans la modélisation du centre de

est devenu un des éléments structurants pour la modélisation juridique du centre de santé.

démographie médicale, différences statutaires, ......) sont nombreux et divers.

Selon que le centre de santé sera géré par un établissement de santé ou par une structure ad hoc,

Prenons un exemple : Nous rappelons que les médecins exerçant dans un centre de santé doivent

être obligatoirement salariés. Ainsi, un centre de santé géré par un établissement public de santé ne

devra compter comme médecins que des praticiens . Le recours à des

praticiens libéraux ne sera pas permis. De plus, le caractère restrictif des mécanismes de variabilité

adaptés

De même, un centre de santé géré par un organisme à but non lucratif, appliquant une convention

collective3, devra être également soumis à ladite convention collective, dont les grilles de

rémunération du personnel médical ne sont pas très éloignées de celles applicables aux praticiens

des établissements publics de santé.

En revanche, un centre de santé géré par une structure ad hoc de droit privé pourrait se soumettre au

droit du travail et introduire une part variable de rémunération.

4- Mode de financement des activités et équilibre d

régimes de financement des établissements de santé.

Les établissements de santé financement

desdits centres. Les sources de financement des centres de santé étant particulièrement diversifiées,

il semble insuffisamment connues des établissements de santé. Il a été dès lors paru

nécessaire de rédiger une note dédiée au financement dans le référentiel juridique annexé au présent

rapport.

23 février 2015 portant

approbation du règlement arbitral applicable aux structures de santé pluri-professionnelles de

proximité, centres de santé et les du 8 juillet 2015 mériterait établissements de santé qui gèrent directement ou indirectement un centre de santé.

3 La convention collective nationale FEHAP 51 (CCN 51) par exemple

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10 Une approche analytique de gestion est également apparue indispensable pour aider les

établissements à modéliser un centre de santé sur un plan médico-économique. Si cette approche

analytique paraît santé. Néanmoins, de santé a, en toute hypothèse, intérêt à -ce que pour identifier les ressources effectivement mobilisées dans le fonctionnement de son centre de santé.

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4.HQPpUrPV G·XQ centre de santé géré

par un établissement de santé

A partir des constats formulés précédemment, nous développons ici les principaux impacts de mise en

- les bénéfices pour le patient et les territoires, - les bénéfices pour gestionnaire,

- les avantages et inconvénients pour les spécialités de médecine générale et autres spécialités

médicales et chirurgicales.

1- Bénéfices pour le patient et les territoires

un centre de santé par un établissement de santé facilite la coordination entre le médecin

traitant exerçant dans le centre de santé et les différents médecins et chirurgiens spécialistes

intervenant au centre et en établissement de santé. Cette coordination entre professionnels de santé

permet de fluidifier le parcours de soins du patient, et peut être étendue à une prise en charge au

à Domicile (HAD) et des services infirmiers et de soins infirmiers à domicile (SSIAD).

De même, les centres de santé, qui dispensent des consultations de médecine générale sans rendez-

vous, avec un accès à un diagnostic rapide en imagerie conventionnelle, représentent un atout pour

les territoires de proximité éloignés hospitalières. Ils permettent transport médicalisé, organisée par le centre de santé vers établissement de santé. L centres de santé de le service de consultations externes de permettait à ces

établissements de réaliser, en 2014 :

- 11 127 consultations non programmées sur un total de 46 904 consultations (radiologie incluse) au centre de s, soit 24% ; - 20 793 consultations non programmées sur un total de 27 981 consultations externes (radiologie incluse) , soit 74%.

2- Bénéfices

L

de prise en charge des patients en post-hospitalisation, sur le premier recours, au travers du rôle

médical, soignant et de coordination du médecin généraliste traitant. Parmi les deux catégories

, celle de type MCO est la plus impactée par la - la fréquentation des services des plateaux de consultations externes, des patients hospitalisés, de santé.

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12 a) Depuis plusieurs années, 80% des passages des patients sont établissement médico-social. Le rapport du Dr J.Y. Grall sur la

4 précise un séjour

. Hors transferts en Unité (UHCD), les CH R. Dubos et R. Ballanger cette tendance nationale.

Parmi les passages de patients sui-social, on

soulignera que un poste de

en médecine générale. Celui-ci réalise des soins cliniques et quelques actes techniques, entre 9h et

18h, 7 jours sur 7. tablissement en 2014 témoigne également

besoin continu de prise en charge non programmée aux horaires de continuité des soins et, au-delà,

en début de période de permanence des soins ambulatoires : - Urgences adultes : o Sur une fréquentation moyenne de 170 patients par jour, près de 79 présentent entre 9h et 22h, à raison de 7 patients ou plus par tranche horaire ; - Urgences pédiatriques : o Sur une fréquentation moyenne de 64 patients par jour, près de 83% d présentent entre 9h et minuit, à raison de 3 patients ou plus par tranche horaire. Le centre de santé, quel que , en partie, à ces dans les services dccueil des urgences, pour les patients ne justifiant pas la réalisation en semaine du lundi au vendredi, et plus

particulièrement à partir de 17H, selon les professionnels de santé interrogés. Ce transfert partiel

revanche, guère attractif financièrement , à terme, une

baisse des revenus en Accueil et Traitement des Urgences (ATU), consécutivement à une baisse de

fréquentation. Il faut en effet relever que cette baisse ne peut, à ce jour, être compensée par une

valorisation financière des consultations non programmées de médecine générale aux horaires de

continuité des soins ambulatoires. Or, les activités en centre de santé nécessitent à minima la

mobilisation de personnel non médical du des consultations externes b) hospitalières

Les consultations externes hospitalières ont pour vocation première de générer des séjours

hospitalisation programmée de patients primo-consultants ou déjà connus suivi de prise en charge antérieure . Des médecins spécialistes consultés dans le cadre de la mission mentionnent qu - mais non mesurable à - des consultations réalisées se font au titre cliniques NGAP avec ou sans majorations associées. De fait, ces consultations pourraient être

transférées sur des activités médicales de premier recours, en centre de santé notamment, car elles

nécessitent sont

4 J.Y. Grall, Juillet 2015

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principalement concernés les patients souffrant de maladies chroniques pour lesquels les médecins

assurent un suivi et des bilans réguliers pluriannuels.

Par conséq

primo-consultants. De même, des médecins spécialistes des différents établissements de santé ,

tels que des endocrinologues et diabétologues, estiment que le centre de santé pourrait également

réaliser différent

cadre de demi-journées ou journées complètes de prise en charge en ambulatoire. Toutefois, le centre

tion hospitalisation de jour.

décrite dans les chapitres suivants, le tableau ci-après énumère les principales différences de

fonctionnement observées entre un centre de santé et un plateau de consultations externes parmi

, étant précisé que certaines spécialités médicales

3- Avantages et inconvénients pour les spécialistes en médecine générale et autres spécialités

de santé et le centre de santé, présente, pour les professionnels de santé, différents atouts que sont :

- la participation à des réunions de concertation pluridisciplinaire5 sur les patients complexes

suivis par le médecin traitant et les médecins spécialistes, dans le cadre des projets de soins

personnalisés,

5 Dispositif déjà existant dans le cadre des RCP en cancérologie

ThèmesCentrede santéConsultations externes

Organisation

Activités principalesSpécialités de médecine générale et autres spécialités (projet de santé) Spécialités médicales et chirurgicales, y compris de diagnostic (imagerie)

Priseen charge globale et

coordination des soins Médecins Généralistes = Médecins traitants ;

Coordination de la prise en charge avec les

médecins de spécialité et les auxiliaires médicaux (projet de santé)

NonobserǀĠ dans le cadre de l'Ġtude mais

pouvant être présent dans certaines spécialités

Organisation des consultations

médicales (Incitation de l'Accord National2015)

Programmées et non programmées entre 8h et

20h en semaine et le samedi matin, hors jours

fériés (projet de santé)

Programmées et quelques plages horaires de

recoursquotesdbs_dbs31.pdfusesText_37

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