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05

Réflexions éthiques

et respect des droits de la personne malade au domicile

LES CAHIERS DE L'ESPACE ÉTHIQUE

septembre 2016

Réflexions éthiques et

respect des droits de la personne malade au domicile Réflexions, concertations et propositions tirées du workshop organisé le 7 mars 2016 par l"Espace national de réflexion éthique MND, l"Espace de réflexion éthique de la région Île-de-France, le Laboratoire d"excellence DISTALZ et le Département de recherche en éthique Université Paris-Sud, avec la

Fédération Hospitalière de France.

Sous la direction de Emmanuel Hirsch

et Alexandre Descamps

Réflexions éthiques

et respect des droits de la personne malade au domicile

Repenser

l"idée de maladie

— L'Espace de réflexion éthique

de la région Ile-de-France L"Espace de réflexion éthique de la région Île-de-France (ERER/IDF) est un pôle de

diffusion, de réflexion et de formation aux questions éthiques et sociétales de la santé,

du soin, de l"accompagnement médico-social et de la recherche. Il intervient en réseau avec les institutionnels, professionnels et associatifs en Île-de-France et au plan national comme Espace national de réflexion éthique sur les MND. Il est placé sous l"autorité de l"Agence régionale de santé (ARS) d"Île-de-France. L"ERER/IDF développe une

réflexion et une démarche éthiques appliquées aux réalités de terrain, en réponse

aux demandes des intervenants et des décideurs publics et institutionnels. Pour créer les conditions d"une concertation pluraliste et concilier un travail d"observation, de veille et d"anticipation, l"ERER/IDF est investi dans des domaines de recherche-action qui recouvrent un champ très large (démocratie en santé, situations de chronicité, vulnérabilités dans la maladie, biomédecine, innovations thérapeutiques, technologiques appliquées à la santé, etc.). Il a également pour mission de proposer des formations universitaires et de contribuer à travers ses travaux de recherche en éthique aux débats publics, et aux échanges nécessaires dans le processus décisionnel. http://www.espace-ethique.org

L"Espace national de réflexion éthique sur les maladies neuro-dégénératives a été créé

en 2014 dans la continuité des fonctions de l"Espace national de réflexion éthique sur la maladie d"Alzheimer (EREMA) créé en France dans le cadre de la mesure 38 du Plan Alzheimer 2008-20121. L'EREMAND s"est vu coner en 2014 le développement de ses missions dans le cadre de la mesure 59 du Plan national maladies neuro-dégénératives

2014-2019 qui a prévu l"élargissement de ses fonctions en diversiant ses missions vers

d"autres maladies neurologiques. http://mnd.espace-ethique.org

— Le Département de recherche en éthique

de l'Université Paris-Sud Depuis sa création en 2003, le Département de recherche en éthique de l"Université Paris-Sud développe une démarche originale de recherche-action. Il est adossé

à l"Espace de réflexion éthique de la région Ile-de-France et à l"EA 1610 " Étude sur

les sciences et les techniques ». Son champ scientique concerne l"éthique hospitalière et du soin, la maladie chronique, les maladies neurologiques évolutives, les situations extrêmes en début et n de vie, les dépendances et les vulnérabilités dans la maladie ou le handicap, l"éthique de la recherche biomédicale et des innovations thérapeutiques.

D"un point de vue plus général, les questions relatives à la thématique éthique, science

et société constituent un enjeu fort de la démarche de l"équipe. En 2012, désigné membre du laboratoire d"excellence DISTALZ dans le cadre des investissements d"avenir, il est en charge d"une recherche portant sur les interventions et les diagnostics précoces, notamment de la maladie d"Alzheimer et des maladies associées. Ses recherches concernent le concept d"anticipation.

— Le Labex DISTALZ

Labellisé dans le cadre du Plan "

Investissements d"Avenir », le laboratoire d"excellence DISTALZ fédère 7 équipes de recherche au plus haut niveau international dont celle

rattachée à l"Espace de réflexion éthique de la région Île-de-France et au Département

de recherche en éthique de l"université Paris Sud. Il offre, sous une identité commune, une masse critique compétitive de chercheurs et de capacités de recherche, de visibilité internationale, avec une attractivité accrue capable de rivaliser et de collaborer avec d"autres centres d"excellence sur les maladies neurodégénératives dans le monde.

Objectifs du Projet DISTALZ:

de la protéine Tau, enrichies des découvertes génétiques récentes en clinique au travers de biomarqueurs ou de cibles thérapeutiques potentielles médicales, sociales et éthiques d"essais cliniques recrutant des individus et des patients identiés comme présentant un risque maximum de maladie d'Alzheimer avant leur conversion vers la maladie d'Alzheimer

Mise en œuvre du Projet DISTALZ selon 4 axes :

de la composante génétique de la maladie d'Alzheimer et le décodage de l"héritabilité de ces gènes et des voies ainsi identiés dans des modèles expérimentaux, centrés dégradation de l"AЄ, sur l"implication des nouveaux fragments de l"APP, sur les fonctions classiques et nouvelles de Tau ainsi que sur la propagation de l"agrégation des protéines 3. Des voies biologiques aux cibles concrètes: DISTALZ développera des tests génétiques et biologiques, tenant compte des interactions avec d"autres maladies neurodégénératives et cérébrovasculaires dans une logique de médecine personnalisée 4. Des cibles concrètes aux essais cliniques: DISTALZ accélérera le transfert de

ces découvertes en clinique en facilitant l"accès à des patients caractérisés à un stade

sociales et éthiques de ce diagnostic précoce

4Réflexion éthique et respect des droits

de la personne malade au domicile

Directeur de la publication :

Emmanuel Hirsch

Rédaction :

Pierre-Emmanuel Brugeron

Sébastien Claeys

Léo Coutellec

Alexandre Descamps

Patrice Dubosc

Emmanuel Hirsch

Robin Michalon

Sebastian J. Moser

Virginie Ponelle

Paul-Loup Weil-Dubuc

Espace de réflexion éthique

de la région Île-de-France

CHU Saint-Louis

75475 Paris Cedex 10

www.espace-ethique.org

Conception :

Zoo, designers graphiques

www.z-o-o.fr 5

Sommaire

Présentation des participants 06

Présentation introductive

07 1

— Nos objectifs, notre méthode 09

2

— Penser ensemble les droits de la personne 11

malade au domicile, Emmanuel Hirsch 3

— Domicile : adapter au jour le jour 16

notre pratique, Catherine de Brabois 4 — Considérations générales, Cédric Arcos, 19

Mesure 45 du Plan MND 2014-2019

21
1

Spéciflcité des pratiques, 23

vulnérabilités décisionnelles et poids de la responsabilité 1 — Virage ambulatoire et fragilités au quotidien 24 2 — La diversité des formes de vulnérabilités 26 3

— Concilier l"attente de la personne avec 28

des contraintes nancières et organisationnelles 4 — Les mots justes, au-delà du vocabulaire 30 institutionnalisé 5

— Les enjeux d"une coordination possible 33

6 — Appréhender les vulnérabilités cumulées 36 des malades et des aidants ? 7

— Préciser les modalités de relations 38

avec les professionnels 8

— Le domicile, la sphère privée et 40

les contraintes d"un suivi susceptible de recourir aux nouvelles technologies 9

— Reconstruire une chaîne de décision 42

et de responsabilité pour rompre l'isolement

10 — Accompagner une personne à domicile 45

implique de comprendre son écosystème 2

Entre le choix de la personne, 47

son contexte de vie, la reconnaissance de ses droits et les contraintes, selon quels critères arbitrer ? 1 — La délicate construction d'un arbitrage légitime 48 2 — Proportionnalité et réversibilité d"une décision 50 3

— Rapport entre fragilité du contexte 52

et limites ressenties par les soignant 4

— Ouvrir le champ des possibles 54

5

— Cohérence d"une procédure attentive 55

aux savoirs et aux expériences partagées 6 — Le droit au respect de la vie privée : 57 un combat quotidien 7

— Comprendre et assumer solidairement 61

les complexités d"un choix de vie 3

Comment penser la justesse

65
et la cohérence des interventions ? 1

— Identier les demandes, les attentes 66

et les moyens 2 — Spécicités d"enjeux inhérents aux maladies 67 neuro-évolutives 3

— Des pistes d'action 69

4 — La justesse dans la coordination et la rigueur 70 du partage de l'information conditionnent la cohérence de l'intervention au domicile 5

— Irrespect de la condentialité et 71

du secret de la personne 6

— Les conditions d"une relation conante 74

7

— Être inventifs d"approches dignes 77

et soucieuses de la personne 4

Charte - Éthique & relations 81

de soin au domicile 1

— Préambule 83

2

— Principes 84

Approche bibliographique

85

6Réflexion éthique et respect des droits

de la personne malade au domicile

Marie-Laure Alby

Médecin généraliste, Paris

Cédric Arcos

Délégué général adjoint de la Fédération Hospitalière de

France (FHF)

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