[PDF] PLAINE DE VACANCES COMMUNALE DE NIVELLES 2019

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FICHE D'INSCRIPTION - ENFANT(S)

PLAINE DE VACANCES COMMUNALE DE NIVELLES 2019

Nom et prénom du père/mère (responsable légal) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(dans le cadre de l'établissement de l'attestation relative aux frais de garde de votre/vos enfant(s) pour votre extrait de rôle).

Domicilié(e) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _

Code postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Commune : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Tél : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _GSM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Mail :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _@_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

N°registre national : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Numéro de compte bancaire : BE__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (dans le cadre d'un éventuel remboursement)

Je travaille dans la commune de Nivelles1 & 2 □ oui □ non

Nombre d'enfant(s) dans le ménage2 : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (conformément à la composition de ménage)

Mon/mes enfant(s) est/sont inscrit(s) dans une école à Nivelles1 & 2 □ oui □ non

Je suis :

□ bénéificiaire d'un revenu d'intégration sociale - RIS (CPAS).1 & 2

□ bénéificiaire d'une aide ifinancière pour la participation de l'(les) enfant(s) à la Plaine de vacances (SAJ-SPJ).1 & 2

J'accepte que la Ville de Nivelles utilise des photos/vidéos où pourraient apparaitre mon (mes) enfant(s) pour

illustrer toute publication sur le site oiÌifiÌiciel de la Ville, le Gens de Nivelles et/ou sur ses diffférents réseaux sociaux.1

□ oui □ non

J'ai reçu et j'ai pris connaissance du Règlement d'Ordre Intérieur (ROI) de la plaine communale et m'engage à le

respecter et à le faire respecter.

J'ai reçu et j'ai pris connaissance du document d'assurance relatif aux " accidents corporels ».

Date et signature(s) du responsable légal

Règlement Général sur la Protection des données (RGPD)

La Ville de Nivelles recueille vos données aifin de traiter l'inscription de votre enfant à la plaine communale.

Les données requises, conservées pendant 10 ans, sont nécessaires pour en assurer le suivi. Les informations transmises sont

réservées à l'usage exclusif de la Ville de Nivelles, et de l'autorité de contrôle ONE.

Conformément au RGPD, vous bénéificiez d'un droit d'accès, de rectiification et de suppression de vos données. Vous pouvez

également vous opposer, pour un motif légitime, à l'utilisation de vos données. Vous seul pouvez exercer ces droits sur vos

propres données en vous adressant à : Ville de Nivelles, Jean-Marc LECRIGNIER, Délégué à la protection des données, 2 place

Albert 1er à 1400 Nivelles ou à dpo@nivelles.be, en précisant dans l'objet du courrier " Droit des personnes » et en joignant la

copie de votre justiificatif d'identité

1 Cocher la bonne réponse

2 Fournir une preuve (composition de ménage émise par votre Administration communale compétente ou une attestation)

TARIFS DE LA PLAINE

Lieu d'habitaitionCondiitionsTarifs (par enfant et par semaine)

J'habite la commune de Nivelles23 €

Je n'habite pas la commune de

NivellesJe travaille à Nivelles2

40 €Mes enfants vont à l'école à Nivelles2

Je ne travaille pas à Nivelles et mes enfants

ne vont pas à l'école à Nivelles50 €

RÉDUCTION FAMILLE NOMBREUSE*

A compter du 2ème enfant inscrit à la plaine communale de Nivelles7 € à déduire par enfant (2è et

plus) et par semaine soit 16 €, 33 € et 43 €

Je déclare inscrire mon/mes enfant(s)3.

Nom, PrénomÂgeDate de

naissanceSem 1 01/07 au

05/07 Sem

2 08/07 au

12/07 Sem

3 15/07 au 19/07 Sem 4 22/07
au

26/07 Sem

5 29/07
au

02/08 Sem

6 05/08 au 09/08

VOYAGES PAYANTS PRÉVUS (tous les vendredis)

DatesÂges Activités PrixParticipe1 Total

05/07/19

(Sem 1)3-5 ans Repaire des Arsouilles 5 €□ oui□ non _ _ _ X 5 € = €

6-11 ans Clown Kéa10 €□ oui□ non _ _ _ X 10 € = €

12-15 ans Aqualibi10 €□ oui□ non _ _ _ X 10 € = €

12/07/19

(Sem 2)3-15 ans Pairi Daiza10 €□ oui□ non _ _ _ X 10 € = €

19/07/19

(Sem 3)3-5 ans Huizingen5 €□ oui□ non _ _ _ X 5 € = €

6-11 ans Cabriole10 €□ oui□ non _ _ _ X 10 € = €

12-15 ansDomaine de Clairefontaine10 €□ oui□ non _ _ _ X 10 € = €

26/07/19

(Sem 4)3-5 ansGrange aux papillons5 €□ oui□ non _ _ _ X 5 € = €

6-15 ansWalibi10 €□ oui□ non _ _ _ X 10 € = €

02/08/19

(Sem 5)3-11 ans Parc attractif Reine Fabiola5 €□ oui□ non _ _ _ X 5 € = €

12-15 ansAventure Parc10 €□ oui□ non _ _ _ X 10 € = €

1 Cocher la bonne réponse

2 Fournir une preuve (une attestation de votre employeur/de l'école)

3 Cocher la période choisie

NAVETTE - TRANSPORT GRATUIT

Un ramassage gratuit en navettte est organisé pour les familles qui n'ont pas de moyens de locomoition et uniquement

pour les enfants inscrits à la plaine de vacances communale.

Je souhaite que mon (mes) enfant(s) bénéificie(nt) du ramassage en bus □ oui □ non

Horaire des navetttes - Arrêts bus TEC

Navette 1 Navettte 2

Maitin3 (arrivée à 8 h 30 Ferme de l'Hostellerie) □ 8 h 00 Quaritier Sainte-Barbe□ 8 h 00 Grand-Place □ 8 h 10 Vert-Chemin□ 8 h 20 Gare □ 8h 20 Square des Naitions-Unies à la Maillebottte

Soir3 (départ 16 h 00 Ferme de l'hostellerie)

□ 16 h 10 Square des Naitions-Unies à la Maillebottte□ 16 h 10 Gare □ 16 h 20 Vert-Chemin□ 16 h 20 Grand-Place □ 16 h 30 Quaritier Sainte-Barbe ! Les vendredis, jour d'excursion, les navettes ne font qu'un seul ramassage à la Grand-Place!

Navette du vendredi

Matin3

Soir3 □ 8 h 00 Grand-Place□ Grand-Place (Heure à déterminer selon l'acitivité) Si votre enfant rentre seul, merci de remplir le cadre ci-dessous. ! Sans cette autorisation l'enfant ne pourra se rendre seul à la maison !

Je soussigné(e), Mme, M, ..................................................................................................................

autorise l'(les) enfant(s) suivants : ...................................................................................................................................................

□ à quitter sans accompagnement le site d'accueil de la Ferme de l'Hostellerie1.

□ à se rendre seul(e/s) au domicile familial depuis l'arrêt de bus1. : ...............................................................

pour la période du ..................................................................au ......................................................(date) inclus.

Date et signature :

Ci-annexés: Le projet pédagogique 2019 format recto-verso Le Règlement d'Ordre Intérieur 2019 format recto-verso

Une ifiche santé par enfant

Le règlement d'assurance " accidents corporels » * une famille qui est composée d'au moins 3 enfants

1 Cocher la bonne réponse

3 Cocher la période choisieCadre réservé à l'Administraition communale

N° Dossier :

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