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IDENTIFICATION DE L'AYANT DROIT ÉCONOMIQUE

Banque Alternative Suisse SA, Rue du Port-Franc 11, Case postale 161, 1001 Lausanne

T +41 21 319 91 00, F +41 21 319 91 09, contact@bas.ch, www.bas.ch, IID 83902020.f/08.2023 ACocontractant-e

Client-e 1 : Client-e 2 :

No de client-e :

No compte/dépôt :

Rubrique éventuelle :

La/Le cocontractant-e déclare par le présente (ne cocher une seule case !) -e ayant droit économique* des valeurs patrimoniales, ou

économique(s)* des valeurs

patrimoniales comptabilisées sous la relation -dessus: *Ayant droit économique

Par ayant droit économiqueon entend la personne à laquelle il faut attribuer, sur un plan économique,

yant droit économique ne doit pas nécessairement être en on bancaire/ Nom/prénom (Raison sociale) : Date de naissance : Nationalité : Adresse effective du domicile / Siège : Etat/Pays : Nom/prénom (Raison sociale) : Date de naissance : Nationalité : Adresse effective du domicile / Siège : Etat/Pays : Nom/prénom (Raison sociale) : Date de naissance : Nationalité : Adresse effective du domicile / Siège : Etat/Pays : Nom/prénom (Raison sociale) : Date de naissance : Nationalité : Adresse effective du domicile / Siège : Etat/Pays : La/Le cocontractant-e (client- banque.

Le fait de remplir intentionnellement ce formulaire de manière erronée est punissable (faux dans les titres

selon article 251 du Code pénal suisse).

Date : Signature-s :

(Cocontractant-e)quotesdbs_dbs49.pdfusesText_49
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