[PDF] et tatouages : la fréquence des complications justifie une

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RAPPORT07-20

aunomd'un groupedetravail ** "Piercings» ettatouages: lafréquencedes complications justifieuneréglementation EFFETSINDÉSIRABLES.RÉACTIONÀCORPS ÉTRANGER.

Piercingandtattooing :

regulationisneeded toreducecomplications KEY-WORDS(Indexmedicus): BODYPIERCING.TATTOOING.COSMETICTECHNIQUES. COLORINGAGENTS.ADVERSEEFFECTS .FOREIGN-BODYREACTION.

JEANCIVATTE*ETJACQUESBAZEX*

RÉSUMÉ

Lapratiquede plusenplus répanduedesperçages ("piercings») ettatouages s'accompagnetropsouvent d'incidents,voired'accidents, dontlafréquence esten constanteprogression.Il apparaîtdoncnécessaire d'attirerl'attentionsur lesrisques nonnégligeablesque comportentces pratiquesetsur lespossibilitésde lesréduire grâceàdes mesuresderéglementation outoutau moinsd'encadrement.Les complicationslesplus nombreusessont denatureinfectieuse, bactérienneou virale,précocesou tardives.Certaines sontgraves,locales oudiffuses :gangrène, endocardite.Descas decontaminationtuberculeuse ontétérapportés etsurtout d'hépatitevirale.Des manifestationsallergiques nesontpas rares,avecle risque qu'unesensibilisationainsi acquisepuisse avoirdesconséquences ultérieures néfastes.Descomplications systémiqueslointaines ontétédécrites :pseudolym- phomes,sarcoïdose.Si desessaisde réglementation,outout aumoinsd'encadre- ment,ontété faitsdans plusieurspays,de mêmequ'auniveau del'Union Européenne,enFrance, quelquestentatives,notamment parlementairesontenfin aboutiàla rédactiondetextes officielsen voiedepublication. C'estpourquoi *Membrede l'Académienationalede médecine **Constituéde :Membresdel'Académie :MM.A RTHUIS†,BANZET,BAZEX(Secrétaire),BEANI, me sMARCELLI, MONERET-VAUTRIN.Invité:M.Ph. GARNIER(DirectionGénéralede laSanté).

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l'Académienationalede médecine,considérantqueces manoeuvres,surtoutles perçages,tellesqu 'ellessonttrop souventpratiquées,constituentde véritables agressionscorporellesavec effractioncutan éeoumuqueuse etinsertiond 'uncorps étranger,estimeindispensablequedes conditionsdes écuritéidentiquesàcelles d'unactem édico-chirurgicaly soientassurées.Cettenotion s'appliqueplus particulièrementàcertaineslocalisations(zones cartilagineuses,boucheet langue, ailedunez, mamelon,organesg énitaux...)tandisqu 'àcetimpératifpourrait toutefoiséchapperlesimple percementdulobe del'oreillesouscouvert d'une désinfectionpréalablecorrecte.Estimant dangereuseslesconditions danslesquel- lessonttrop souventréaliséescespratiques, l'Académieémetuncertain nombrede recommandationsconcernant,notamment, l'informationdesfuturs clientsenparti- culiersurles risquesencourus,la nécessaireautorisationparentale pourles mineurs,laconformit éauxnormesdes locauxd 'exercicedeces pratiqueset du matérielutiliséouinséré,l'indispensableformationdu personnelquiy travailleetsa responsabilitéjuridique,len écessairecontrôleparles autoritéssanitairesainsi que l'interdictiondudon dusangau coursdel 'annéequisuit.

SUMMARY

Theincreasingpopularity ofpiercing andtattooing,and theresultingincrease in complications,callsfor legislationinorder toreducethe numberof incidentsand accidents.Themost frequentcomplications arelocaland systemicbacterialand viralinfectious.Some areserious,such asgangreneand endocarditis.Casesof tuberculosisandviral hepatitishave alsobeenreported. Allergiccomplicationsare farfromrare, includingarisk ofacquiredsensitization withlaterharmful consequen- ces.Latesystemic complicationsinclude pseudolymphomasandsarcoidosis. Attemptshavebeen madeto regulatethisactivity inseveralcountries, andatthe Europeanlevel.In France,members ofparliamenthave prepareddraftlegislation. TheFrenchNational Academyof Medicineconsidersthat suchprocedures,and especiallypiercing,with breachingof theskinor mucosaeandforeign body insertion,constitutereal physicalinsultsthat requireprecautionsidentical tothose of minorsurgicalprocedures. Thisparticularly appliestocertain partsofthe body (cartilage,mouthand tongue,nose,nipples, genitalia).Simpleearlobe piercing couldbeexempt fromtheseregulations, butnonetheless necessitatesproper disinfection.TheAcademy hasdrawn upalist ofelevenmeasures concerning informationforfuture customersonpossible risks,parentalauthorization forminors, normsforpremises andmaterials,training, legalresponsibility ,healthautho- ritycontrols,and exclusionfromblood donationforthe yearfollowingsuch procedures. Lapratiquedes perçages("piercings»)etdes tatouages,quiremonte àlanuit destemps,devient deplus enplusr épanduedansles payseuropéens.Elle s'accompagnemalheureusementtrop souventd 'incidentsvoired 'accidents dontlafr équenceest,elle aussi,en constanteprogression,sans que,en Francetoutau moins,suf fisammentder èglesofficielles soientencoreédictées pours'yopposer. Ilapparaîtdoncn écessaired'attirerl'attentionsurles risques réelsquecomportent cespratiqueset surlespossibilit ésder éduireceux-ci,

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ainsiquede déterminersides mesuresder églementation,ouau minimum d'encadrement,nedoivent pasêtreenvisagées[1,2].

Fréquencedeces pratiques

Silafr équencedansles paysoccidentaux desmanoeuvresdeper çageet tatouagepeutêtreplusou moinsestim ée,etles quelqueschif fressuivantsen donnentuneid ée,enrevanche, l'incidencedeleurs complicationsrespectives estdifficile àappréciercarles statistiquesles concernantsontrelativement rares. AuxÉtats-Unislafr équencedespersonnes tatouéesestestim éeà13%de la population,lenombre desporteursde perçagesétantbeaucoupplus élevési l'onyinclut letrèsfréquentperçagedesoreilles. En1999,la chaînedestudios detatouagesGauntlet, siseàNewYork, en CalifornieetàParis,faitétatd'aumoinstrente millenouveauxper çagespar an. Cettemêmeannée,uneétudeconduitedans dix-huituniversitésaméricaines etuneaustralienne montreque,pour 766étudiantsporteursde tatouagesou deperçages,l'âgeleplus habituelder éalisationdeces actesse situeentre dix-huitetvingt-deux ans(73% pourlestatouages, 63%pour lesper çages) [3]. En2000,sur 10030 Australiensâgésd'aumoinsquatorze ans,10% recon- naissentêtreporteursd 'untatouageet 8%avoir euunper çage[4]. En2002,sur 481étudiantsnew-yorkais,42 %des garçonset60 %desfilles avaienteuun perçage[5]. En2005,des 225étudiantsde Pennsylvanieâgésde douzeàvingt etun ans interrogés,48% avaientunperçage [6]. En2006,sur 253femmeset 247hommeshabitant l'Illinoisâgésde dix-huità cinquanteans,24 %ont untatouageet 35%un perçagequi,pour plusdela moitiéd'entreeux, siègesur lelobede l'oreille[7]. En2006,chez 2043 Allemandsâgésde quatorzeàquatre-vingt treizeans,la fréquencedestatouages etperçagesdu corpsestrespectivement de8,5% et de6,5%, surtoutchez lessujetsâgés dequatorzeà vingt-quatreans[8]. Encoreen2006, àBuffalo, sur508adolescents, 10%sont porteursd'un perçageoral[9], tandisque, sur664adolescents brésiliens,8,4% étaient porteursd'untatouage oud'unperçage [10]etque, sur2180 adolescentsde douzeàdix-huit ansdu Québec,27% onteuun perçagecorporelet 8%un tatouage[11] ;lamêmeannée,sur 997écolierstexans 8,6%avaient un tatouageet8 %unperçage nonauriculaire,les troisquartsd'entre euxayant demandéunconsentement parental[12]. Toujoursen 2006,sur828 adoles-

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centsdeSardaigne ontrouve 14,5%de tatouageschezles garçonset5,4 % chezlesfilles,mais18,4 %deper çageschezles garçonscontre21,3 %chez lesfilles[13]. En2007,en NouvelleZ élande,sur966 adultesjeunes âgésdevingt-six ans,

9%des hommeset29 %des femmesontsubi desperçagesautresque du

lobedel 'oreille[14]. EnFrance,o ùexisteraientplusde millestudios detatouage,il n'yamalheu- reusementpasd 'enquêteélargiesurces problèmes.Uneétudefaiteen 1998 sur600jeunes françaisdeonze àquinzeansavait montréqueplusd 'untiers d'entreeuxenvisageaient desubirun tatouageouun perçage,eton estime actuellementlafr équencedesper çagesà100000par an. Cesmodificationscorporelles,qui correspondaientd'abordàdescamouflages avantdedevenir unrite initiatiquedupassage del'enfanceàl'âgeadulte,ont unlienavec certainsmodes devieou comportementssociaux[13]. Elles traduisentplusieursétats:perception négativedesconditions devie, mauvaise intégrationsociale,souci d'améliorationdel 'imagedesoi, précocitédes rapportssexuelsavec grandnombrede partenaires,homosexualité,usagede droguesetconsommation d'alcool,activitésilliciteset appartenanceàun "gang»,mauvaiseshabitudes alimentaires.Selonles psychiatres,leper çage estavanttout unmoyenpour l'adolescentdes 'appropriersoncorps aumoment oùlestransformationspubertaires etla quêteidentitairesont source d'angoisse.Ilen ressortque, mêmesitoutes lescouches socialessont concernées,surtoutàcaused'unindiscutableph énomènedemode, ces pratiques,réalisantplusou moinsdesmarqueurs identitairesoud 'apparte- nanceàungroupesocial, sontplusle faitdepopulations fragiles(adolescents, délinquants,individusen proieàunmal-êtreetayant besoind 'affirmerleur identité,sujetsincarc érés...)ouayant uneconduite àrisque(addictologie, précocitéetmultiplicitédelasexualit é)[14]. Commentcesman oeuvressont-ellespratiqu ées,parqui etdans quelles conditions? Actuellement,chacunpeut effectuerdes tatouagesetdes perçagessansle moindrecontrôlequantàlaqualitéetàlaformationdu réalisateur,quantaux conditionsdanslesquelles cesmanoeuvressontef fectuées(local,hygi ène, désinfection,matérielàusageunique...)ni quantàlaconnaissancepar le réalisateurdesant écédentsdeson client. L'undessignataires dece rapports'estrenduàuntrèsrécent"Salondu tatouageetdu piercing»danslequel,sur unetrentaine destands,étaient notammentréalisésdestatouages, avecattributionde prix.Il apuconstater l'absencetotale,dans cettemanifestation quin'auraitcertainementpas puse déroulersansl 'accorddespouvoirs publics,des conditionssanitairesindispen-

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sablespourl 'accomplissementd'actescorrespondantàuneagressiondu corpshumain.

Incidentsetaccidents

D'intensitéetdegravit étrèsvariables[4], desincidents etaccidentssont liés auxantécédentsdusujet, ausite duperçageoudu tatouage,àlamanoeuvre elle-mêmeetàsesconditionstechniques der éalisationouau contactavec l'objetoule produitéventuellementins éré. - Complicationsinfectieuses[15] Ellessontpr écocesoutardives. Plusraresapr èstatouage,en casdeper çage leurfréquencedépenddusi ègedecelui-ci :si, selonuneétudebritannique,

35%d 'entreellessont auriculaires,celar ésultedela fréquenced'utilisationde

cesitequi nese compliqued'infectionssévèresquedans 1% descas.En revanche,cesderni èressontbeaucoup plussouvent observéespourd 'autres siègestelsque :nombril(40 %),mamelon(5 %),nez(12 %),et 8%r épartis entrelangue,paupi ères,partiesg énitales.Précoceoutardif etloin d'être négligeablepuisqu'ilpeutaller jusqu'àuneendocardite,le risqueinfectieux dépenddela ported'entréereprésentéeparl 'effractioncutanéeoumuqueuse, delalenteur delacicatrisation (retardéesile cartilagede l'oreilleestint éressé, etparticulièrementlonguepour lesr égionsombilicaleet génitale),dela septicitélocale,ainsique ducorpsétrangerinséré. Lasepticitélocalerelèvenotammentde lafr équenceduportage nasalde staphylocoquesdor és[16,17], quipeutêtreàl'originedecomplications septiquesgravesd 'untatouageou d'unperçage,tellesque septicémie, endocardite[18,19], ostéomyélite,Toxic ChocSyndrome[20],souventdues à unstaphylocoquedor érésistantàlaméthicilline,glomérulonéphrite.Des streptocoquesdu groupeA,ainsi queProteusspp.etPseudomonasaerugi- nosaontétéresponsables,aprèsperçagedel 'oreille,dechondrites voirede nécrosecartilagineuse.Le perçagedela langueaétéincriminédansde Pseudomonas,dansdes endocarditesàNeisseria,uneangine deLudwiget desabcèsducerveau. Leper çagedumamelon aétéàl'originedegangr ène gazeuse,d'endocardite,demastite granulomateuse,d'infectiondeproth èse mammaire. Descasde tuberculosecutanée[21,22] oumultisystémiqueprovoquéspardes opérateursdeper çagesoude tatouagesont étérapportés,dem êmeque quelquesobservationsde tétanos. Denombreusesobservations detransmissionsvirales ontétépubliées,qu'il s'agissed'herpèsou,plus exceptionnellement,d'infectionsVIH[23], mais surtoutd'hépatitesBet C.

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Lerisquede transmissiond 'hépatite[24-26]a, dès1998,entra înéladécision duConseilde l'Europed'excluretoutdonneur desangayant reçuunper çage aucoursde l'annéeprécédantledon, règlesuivieun anplus tardparl 'Autriche. En2001,l 'ANAESarecommand éd'élargirled épistagedel 'hépatiteCaux sujetsayanteu unper çageouun tatouager éalisésansmatérielàusage unique.Cesmesures étaientjustifiéesparles publications,dès1969,d 'obser- vationsd'hépatitesaigüesviralespuis, en1974,d 'hépatitesfulminantesvirales Bmortelles,li éesauper çage,dem êmequecelles, datantde 1991etde 1996, d'hépatitesCr ésultantdetatouages oude perçages:on peutpr éciserquela contaminationsembler ésulterleplus souventde l'emploidemat érielnon stérilisé. Ilestaussi permisdepenser quelesper çages,surtoutdes muqueuses, peuventjouerun rôledansla survenued'infectionsnosocomiales. - Complicationsallergiques Connuesdepuislongtemps, lesréactionsallergiquesaux perçagesdesoreilles sontdefr équencedifficile àchiffrerbienquenon négligeable:cependant,

9,8%des allergologuesduR éseauAllergo-Vigilance interrogésen2006, en

ontobservédescas.S 'ils'agitrarementde réactionsgranulomateusesàdivers métaux(or, palladium,titane[27],vanadium,aluminium)ce sontleplus souvent desdermitesde contactau nickel,quicomportent, peut-êtreplusen casde perçagesmultiples,un risquedeg énéralisationoude survenuederhinite allergiqueoud 'urticaire,etqui, peut-êtrefavoriséesparun terrainatopique, sontresponsablesd 'uneaugmentationde fréquencedel 'allergieaunickel. L'allergieauxtatouages permanents,bienque connuedepuislongtemps et dontsontresponsables despigmentsm étalliques(chrome,cobalt...) [28],reste rare,maispeut survenirquelleque soitlataille dutatouage; ona aussidécrit deslésionsgranulomateuses[29], voiresarco ïdosiquesetassoci éesàdes sensibilisationsmultiples. L'engouementactuelpour les"tatouages»temporaires[30]utilisant duhenné "noir»[31-33]additionnédeparaphénylènediamine(PPD) oudeses dérivés (isopropylePPD)est responsabledela multiplicationdescas d'allergieàcette substancequiest fortementallergisante,y comprischezl 'enfant,mêmesila surfacetatouéeestpeu importante(moins de10% delasurface corporelle):

23%des allergologuesduR éseauAllergo-Vigilance enontobservédescas.

Onad écritdessensibilisations violentesavecr éactionsévèresurvenantd èsle quatrièmejour. Dansplusdelamoiti édescasobserv és,cettesensibilisation à laPPD[34] estmiseen évidencepardes testsépicutanés,alorsque lespatch testsauhenn épurrestentn égatifs;toutefois, uncasexceptionnel aétépublié d'allergieIgEd épendantedueau henné.Unecons équencedel 'hypersensibi- litéretardéeàlaPPDd éclenchéeparle tatouageestle risqueder éactions croiséesauxcolorants azoïques(dontl 'Ordonnancesuisseproscrit l'emploi danslesmaquillages permanents).Deplus, detellesman oeuvrespeuvent

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entraînerchezles sujetsainsi sensibilisésàlaPPDune allergieauxteintures capillairesouaux colorantstextiles.D 'autrepart,des risquesexistent de sensibilisationcrois éeàlaPPDet àlabenzocaïneouaux sulfamides[35].Des antécédentsd'eczémadecontact oud 'hypersensibilitéàdesréactogènes chimiquesdevraientfaire déconseillercesvari étésdetatouage chezdetels sujets,d'autantplusqu 'unesensibilisationainsi acquisepeutavoir des conséquencesnéfastes,notammentdans lavieprofessionnelle ultérieure. C'estainsique pourraitêtreconstatéeunesensibilisation associéeaulatex et quelaPPD pourraitêtreresponsabled 'asthme. - Localisationsparticulières Lafaceest lesi ègepréférentieldesper çagesalorsque lestatouages ysont rares.Uneétudeaméricainede2006 [7]donnecomme siègesdeper çagespar ordredefr équencelelobe del 'oreille(mais,peut-on parlerde "piercing»pour leperçagedulobe del 'oreillesicourant dansles décenniespassées?),les lèvres,surtoutinf érieures,lesnarines, l'hélix,lessourcils, lalangue,la basedu nez,leseptum nasal.Une statistiquebritannique[36] évaluesafr équenceà

35%pour l'oreille,12% pourle nez,8% pourlessourcils etlacavit ébuccale.

L'infectionestla principalecomplicationde cesperçages.Dansune étude espagnole[37]portant surlescomplications subiesparsoixante-dix adoles- centsporteursde perçages,dix-septconcernaient lalangue,treize lalèvre inférieure,dix-huitl 'ailedunez, septlesourcil etquinzel 'oreille.Untravail israélien[38]portant sur389sujets (210hommeset 179femmes)de dix-neuf àvingt-deuxansayant euun perçageoralrelevait unoedèmechezquarante- quatred'entreeux,un saignementchez trente-six,quinzefractures dedents chezonze,un traumatismeou unerétractiongingivaleau niveaudesincisives mandibulaireschezvingt etun. Leperçagedela langue[36,38, 60]aété responsabled'hémorragiesimportantes,d 'oedème,d'abcèsavecdyspn ée aigüe,voired 'anginedeLudwig compliquéed'abcèscérébral.Led éveloppe- mentd'unechéloïde,parfoistr èsvolumineuse,de laface postérieuredulobe del'oreilleestloin d'êtreexceptionnelapr èsunper çage,lequelpeut aussiêtre responsabled'unebifiditélobulaire.Lesper çagestranscartilagineux(h élix,aile dunez,septum nasal)peuvent êtreàl'originedechondrite etde périchondrite, voireden écrosecartilagineuse. Lescomplicationsdentaires [38,40](abrasions, fissures,fractures)ne sontpas exceptionnelles: laquasitotalit éd'ungroupede quatrecents dentistes britanniques[41]dit avoireuàtraiterdespatients porteursdeper çage,pourla plupartàl'occasiond'unecomplicationdont laplus fréquenteétaitunefracture dentairesurun perçagedela langueou delal èvreinférieureetla plusgrave unerégressiongingivaleavec déchaussementdentaire. Laprésenced'untatouagedans lar égionlombairepourrait contreindiquer une rachianesthésiedansla craintedefaire pénétrerdansle canalrachidiende minusculescorpsétrangers,notammentdes particulesm étalliques.

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Lesperçagesdesr égionsgénitales[42],outre lescomplicationsqu 'ilspeuvent avoiretqui sontde l'ordredecelles desautres localisations,sontparticuliers du faitqu'ilsintéressentdesr égionsspécialementsensibleset desorganes formésdecorps érectilescontenantdes corpscaverneuxgorg ésdesang, ce quifavorisela survenueetla particulièregravitédesincidentset accidents hémorragiquesetinfectieux d'originemicrobienneou virale,lesinfections sexuellementtransmisesen particulier; cesrisquessont aussimajorésparles conditionslocales,par laproximitédesvoiesg énito-urinaires,ainsi quepar l'éventuelleexistenced 'écoulementsd'origineparasitaireou infectieuse,parquotesdbs_dbs29.pdfusesText_35

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