[PDF] LA MALADIE DE SCHEUERMANN A LADOLESCENCE PRISE EN

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MINISTERE DE LA SANTE

REGION DE FRANCHE-COMTE

INSTITUT DE FORMATION EN

MASSO-KINESITHERAPIE

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE BESANCON

LA MALADIE DE SCHEUERMANN

A L"ADOLESCENCE

PRISE EN CHARGE EN CENTRE DE

REEDUCATION

Virginie Lepeule

Année scolaire : 2008-2009

Travail écrit réalisé en vue de l"obtention du diplôme d"Etat de masseur-kinésithérapeute

PRESENTATION DU SERVICE

Etablissement d"accueil : Institut Saint-Pierre de Palavas-Les-Flots Types de pathologies rencontrées : toutes pathologies infantiles Etude d"un cas clinique : service de rééducation

Chef de service : Docteur VERBOIS

Praticien du service : Docteur VERBOIS

Cadre Kinésithérapeute : Madame FIJAC Marianne Masseur Kinésithérapeute : Madame BAZIN Marie-José Période de stage : du 1er septembre au 3 octobre 2008

Année scolaire : 2008-2009

Professionnel ayant assuré la direction du travail : Madame GUILLAUME Agnès Pour respecter l"anonymat, j"ai volontairement changé le prénom du patient de ce mémoire.

REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier Matthieu et ses parents d"avoir accepté de participer à l"élaboration de ce

travail.

Je remercie toute l"équipe de rééducation du centre Saint-Pierre pour leur accueil et leurs conseils.

Je souhaite aussi remercier Madame Guillaume pour la supervision de ce travail. Je remercie également Romain pour ses conseils divers ainsi que toutes les personnes qui ont participé d"une manière ou d"une autre à la réalisation de ce travail écrit.

SOMMAIRE

I. Introduction ....................................................................................page 1

I. 1) Présentation générale du cas

I. 2) Histoire de la maladie

I. 3) Antécédents

I. 4) Projet du patient et de ses parents

II. Revue bibliographique préalable .......................................................pages 2-3

II. 1) Rappels anatomiques

II. 2) La maladie de Scheuermann

III. Bilan initial.................................................................................pages 4-6

III. 1) Bilan de la douleur

III. 2) Bilan morphostatique

III. 3) Bilan morphodynamique

III. 4) Bilan de croissance

III. 5) Bilan radiologique

III. 6) Bilan musculaire

III. 7) Bilan respiratoire

III. 8) Bilan fonctionnel

III. 9) Bilan psychologique

III.10) Bilan diagnostic kinésithérapique

IV. Propositions kinésithérapiques.........................................................pages 7-11

IV. 1) Phase de préparation au plâtre

a) Balnéothérapie b) Assouplissants c) Etirements

d) Rééducation posturale et prise de conscience du schéma corporel par la position corrigée

e) Traction vertébrale active de Cotrel

IV. 2) Phase de rééducation sous plâtre

a) Assouplissants b) Etirements c) Postures et prise de conscience du schéma corporel d) Traction vertébrale active e) Musclants f) Travail respiratoire g) Conseils au patient

V. Bilan final.......................................................................................page 12

VI. Discussion et analyse...................................................................pages 13-14

VII. Conclusion....................................................................................page 15

VIII. Bibliographie

IX. Annexes

X. Résumé et mots-clés

I. INTRODUCTION

I. 1) Présentation générale du cas

Matthieu est un garçon âgé de 13 ans et demi. Il est en classe de 4ème et vit avec ses parents et

ses deux soeurs âgées de 10 et 12 ans dans un bourg du département de l"Hérault (34). Ses loisirs principaux sont le kung-fu, la méditation, la natation et le chinois.

I. 2) Histoire de la maladie

Vers l"âge de 8-10 ans Matthieu commence à présenter un léger " dos rond », qui s"accentue

progressivement avec le temps. Le médecin de famille prescrit alors des séances de kinésithérapie

en libéral pour corriger cette cyphose naissante entre l"âge de 11 ans et demi et 13 ans environ. Il est

malgré tout orienté vers l"Institut Saint-Pierre de Palavas-les-Flots pour surveiller de plus près ce

problème à partir de l"âge de 12 ans. Depuis ce moment, il est suivi en consultation tous les 6 mois.

La déformation continuant à s"accentuer et les radiographies confirmant une maladie de

Scheuermann, il est décidé qu"une rééducation spécifique est nécessaire : prise en charge

kinésithérapique associée au port d"un plâtre et d"un corset. Matthieu est donc entré au centre le 8 septembre 2008 pour une hospitalisation complète de 2 semaines puis 5 hospitalisations de jour, à raison d"une par semaine pendant 5 semaines.

I. 3) Antécédents

Une hyperactivité a été diagnostiquée lorsqu"il avait 6 ans, pour laquelle il est traité depuis par

Ritaline®.

Il a également bénéficié de séances de kinésithérapie respiratoire pour bronchites asthmatiformes

entre l"âge de 7 et 10 ans.

Au niveau familial, son père a eu une attitude en cyphose lorsqu"il était enfant, qui s"est corrigée

spontanément.

I. 4) Projet du patient et de ses parents

Il me semble important de noter dès maintenant la divergence de projet entre Matthieu et ses parents.

Matthieu n"a pas décidé lui-même de commencer cette rééducation, puisque son hypercyphose

ne lui pose aucun problème.

En revanche ses parents ont préféré entreprendre un traitement pour corriger le dos de leur fils

avant que sa croissance ne soit terminée.

II. REVUE BIBLIOGRAPHIQUE PREALABLE

II. 1) Rappels anatomiques

II. 1) a- Statique du rachis

Dans le plan sagittal, le rachis comporte 4 courbures physiologiques : une lordose cervicale, une cyphose thoracique, une lordose lombaire et une cyphose sacrée. Ces courbures sont apparues avec

la station debout de l"être humain. Elles augmentent la résistance du rachis aux compressions

axiales. II. 1) b- Composition d"une vertèbre type et structure du corps vertébral

Une vertèbre est constituée de 2 parties principales : le corps vertébral, de forme cylindrique, en

avant et l"arc postérieur, en forme de fer à cheval, en arrière. Ce dernier est formé de facettes

articulaires supérieures et inférieures, de pédicules, de processus transverses, de lames et d"un

processus épineux.

Le corps vertébral a une structure similaire à celle d"un os court, c"est-à-dire celle d"une

structure en coque avec une corticale d"os dense à l"extérieur et du tissu spongieux à l"intérieur.

II. 1) c- Ossification des vertèbres

Il existe trois points d"ossification pour une vertèbre : un pour le corps vertébral, deux pour l"arc

postérieur et les apophyses. Pour chaque vertèbre, il y a un double mécanisme d"ossification.

Jusqu"à l"âge de 7 ans, c"est l"ossification primaire : le noyau d"ossification du corps vertébral se

développe dans les trois plans de l"espace pour aboutir à une ébauche vertébrale, avec un bord

biseauté en avant.

Ensuite, l"ossification secondaire permet la croissance en hauteur de la vertèbre à partir de

cartilages de croissance situés aux deux extrémités supérieure et inférieure de la vertèbre, appelés

plaques cartilagineuses. Chaque plaque est bordée dans la partie antérieure par un épaississement

d"une nature différente, appelé listel marginal. Celui-ci s"étend progressivement d"avant en arrière

et commence à s"ossifier vers l"âge de 9 ans. Il participe à la forme définitive du corps vertébral, et

va se souder à lui à partir de 16 ans. A la fin de la croissance, les plaques cartilagineuses s"ossifient

pour former les plateaux vertébraux. [11] [8a]

II. 2) La maladie de Scheuermann (annexe I)

II. 2) a- Présentation

La maladie de Scheuermann, appelée autrefois cyphose dorsale juvénile, cyphose douloureuse de

l"adolescent, épiphysite vertébrale ou encore ostéochondrite vertébrale porte actuellement le nom de

dystrophie rachidienne (ou vertébrale) de croissance (DRC ou DVC). Elle a été décrite en 1921

pour la première fois par Monsieur Scheuermann, radiologue allemand.

Elle se définie comme une dystrophie des cartilages de croissance des corps vertébraux,

entraînant une structure dystrophique des plateaux vertébraux uniquement. C"est une pathologie du

noyau d"ossification primaire. La conséquence est une diminution de la résistance mécanique des

corps vertébraux (partie antérieure du rachis). [18]

Son étiologie reste inconnue malgré les différentes études menées sur plusieurs facteurs :

mécaniques, métaboliques, musculaires et héréditaires.

Ses quatre signes fondamentaux sont la courbure cyphotique régulière, la déformation en coin

des corps vertébraux au sommet de la courbure, la hernie intra spongieuse de Schmorl, le pincement

discal. [7a] En fonction du stade avancé ou non de la maladie, seuls quelques signes sont présents.

Elle touche 50 à 60 % des adolescents (si l"on ne retient que l"irrégularité des plateaux

vertébraux), dont 5 à 10 % de formes sévères, avec une prédominance masculine. [18]

II. 2) b- Diagnostic différentiel

Il faut différencier la cyphose posturale de la cyphose structurale (cas de la maladie de

Scheuermann). Dans la première, la réductibilité active de la déformation est possible et la

radiographie du rachis est normale. [6a]

II. 2) c- Principe du traitement

" Briser le cercle vicieux effondrement-hyper-pression du mur antérieur-cunéiformisation-

fixation de la déformation » (annexe VIII A), c"est-à-dire assurer une meilleure répartition des

pressions sur les corps vertébraux pour permettre la cicatrisation des lésions et la réexpansion du

mur antérieur lors de la reprise de la croissance. Pour ceci, il faut décharger la partie antérieure des

corps vertébraux en lordosant le niveau atteint. [11] [9]

II. 2) d- Démarche thérapeutique

5 critères sont décisifs dans la décision du traitement : l"âge, la rigidité ou irréductibilité, la

douleur, la cunéiformisation, l"angulation. [8b] Les possibilités thérapeutiques dépendent avant tout de la croissance restante du rachis.

?Si la croissance du rachis est terminée, le seul traitement possible est chirurgical (correction +

arthrodèse vertébrale) ?Si le potentiel de croissance du rachis est encore présent (donc avec un risque d"aggravation de

la déformation) un traitement orthopédique associant plâtre ou corset plus une rééducation est alors

envisageable.

Dans le cas d"une croissance non terminée, les modalités du traitement dépendent également du

stade de la maladie, avec des lésions plus ou moins installées.

Lorsque la cyphose est encore souple et complètement réductible, seule la rééducation

kinésithérapique est prescrite.

Lorsque la cyphose commence à s"enraidir et ne se réduit pas complètement, une rééducation

kinésithérapique et le port d"un corset s"avèrent nécessaire.

Dans de rares cas exceptionnels, l"angle de la cyphose est très important et la déformation très

enraidie, associée à des troubles fonctionnels (cardio-respiratoires par exemple), alors la chirurgie

est indiquée. [7f]

Le préjudice de cette maladie est surtout esthétique au départ. Le risque de ne pas traiter

l"hypercyphose pendant la croissance est que la cyphose s"aggrave jusqu"à la fin de la maturation

vertébrale et se fixe. [18]. Elle peut devenir douloureuse à l"âge adulte, surtout au niveau de

l"hyperlordose compensatrice. Le retentissement devient alors fonctionnel (douleurs...) II. 2) e- Séquelles de la maladie de Scheuermann

Une arthrose précoce et des douleurs sont fréquemment retrouvées. Les douleurs se manifestent

le plus souvent au niveau lombaire, zone compensatrice de l"hypomobilité de la région atteinte. [17]

II. 2) f- Sport et D.V.C

Aucun sport n"est contre-indiqué. La seule contre-indication est la douleur. Les sports tels que la natation, le volley et le basket sont recommandés. [18]

Si le patient est porteur d"une orthèse, il peut l"enlever le temps de l"activité sportive et la

remettre ensuite.

III. BILAN INITIAL : le 08/09/2008

III. 1) Bilan de la douleur

-spontanée : aucune douleur au niveau du rachis -à la palpation : douleur musculaire au niveau des contractures des muscles du dos (trapèze

supérieur, supra-épineux, élévateur de la scapula...) mais aucune douleur au niveau des processus

épineux

-à la mobilisation : en extension maximale, douleur au niveau du sommet de la courbure (EVA= 4)

III. 2) Bilan morphostatique

? Observation De manière générale, je remarque chez Matthieu un air " crispé ».

-de profil : Matthieu présente des pieds plats, un flexum des genoux, une antéversion du bassin, une

attitude en flexum des coudes, un enroulement des épaules, une projection de la tête et de son centre

de gravité en avant. (figure 1)

-de face : ses acromions ainsi que ses crêtes iliaques sont à la même hauteur, son thorax est en

carène avec un entonnoir xiphoïdien et verticalisation des côtes -de dos : ses pieds sont en valgus et l"épine de sa scapula est plus haute du côté gauche ? Mesures (en position spontanée debout) -flexum de coude : 30° à gauche, 15° à droite -flexum de genou : 15° à gauche, 10° à droite Tableau 1 : mesure des flèches rachidiennes (en mm)

Normes (en

spontané) En position spontanée

En position corrigée

C7 30 70 40

Th7 0 0

Th12 30 20

L5 30 60 50

S2 0 40 20

III. 3) Bilan morphodynamique

?Rachis : ?Flèches rachidiennes (tableau 1) [8c]

?Distance doigt-sol : en flexion : 31 cm, en inclinaison droite : 41 cm, en inclinaison gauche : 43 cm

Lors de ce test, je remarque que Matthieu n"a pas de gibbosité. ?Test de réductibilité dorsale : (annexe II)

Dans le cas présent, le test est à 25 %.Ce qui signifie que la cyphose est déjà enraidie.

?Etoile de Maigne : mobilisation globale du rachis vers la flexion, l"extension, l"inclinaison et la rotation -en passif (patient assis): pas de limitation, douleur en extension au niveau de Th 11 -en actif (patient debout): pas de limitation, pas de douleur

?Test de Schober en lombaire : je marque un repère médian sur la ligne horizontale passant par les 2

EIPS. Je trace au-dessus de cette ligne un repère 5 cm au-dessus, un à 10 cm, et un à 15 cm. Je

demande au patient de se pencher en avant au maximum, sans plier les genoux. Je mesure à nouveau les distances avec mes repères précédents.  à 5 cm : 7,6 cm  à 10 cm : 15,7 cm  à 15 cm : 21 cm La norme pour ce test (L 5+10cm) chez un sujet jeune et sain est de 15 cm. Le résultat est satisfaisant.

?Mobilité passive du rachis cervical : symétrique en rotation, limitée à droite en inclinaison

?Mobilité active du rachis cervical : limitée à gauche en inclinaison (distance lobe de l"oreille-

acromion : 13 cm à droite, 15,5 cm à gauche)

?Membres supérieurs : attitude en flexum des coudes réductible passivement et activement,

limitation d"amplitude en abduction horizontale (due à la rétraction des muscles grands pectoraux)

?Membres inférieurs (réalisé en décubitus dorsal)

Au niveau des hanches, il existe un flexum bilatéral de 5° (dû aux rétractions musculaires des

muscles droits fémoraux et psoas)

Au niveau des genoux, il y a un flexum de 10° à gauche et 5° à droite (en passif et en actif, dû

aux rétractions des ischio-jambiers) Il n"y a aucune limitation d"amplitude au niveau des chevilles.

III. 4) Bilan de croissance (annexe III)

? Taille debout (corrigée) : 169 cm ? Taille assise (corrigée) : 86,5 cm ? Poids : 49 kg

? Envergure : 166 cm (mesurée sur bras tendus en abduction à 90°, de l"extrémité d"un majeur à

l"autre) ? Age pubertaire : caractères sexuels à 4 (selon les critères de Tanner) ? Age civil : 13 ans et 9 mois ? Age osseux : 13 ans et 6 mois (Risser à 0)

III. 5) Bilan radiologique (annexe V)

-Aspect feuilleté des vertèbres en avant -Degré de cunéiformisation léger au niveau des vertèbres Th 9, Th 10 et Th 11

-Angle de Cobb : c"est l"angle de la cyphose, mesuré entre les vertèbres les plus inclinées sur

l"horizontale : il est de 50° -Le sommet de la cyphose est Th 6.

III. 6) Bilan musculaire

-Hypoextensibilité : des muscles droits fémoraux, psoas, grands pectoraux, ischio-jambiers (angle

poplité, c"est-à-dire l"angle formé entre la verticale et l"axe de la jambe, avec hanche fléchie et

genou en extension maximale, est de 60°)

-Evaluation de la force musculaire par analogie au testing musculaire selon Lacôte : extenseurs du

rachis : à 5, droit de l"abdomen : à 5, transverse de l"abdomen : à 5.

La force musculaire est normale.

-Contractures : muscles cervicaux, trapèze, sterno-cléido-occipito-mastoïdien, supra-épineux et

carré des lombes des 2 côtés, élévateur de la scapula à gauche

III. 7) Bilan respiratoire

-Ventilation spontanée : lente, naso-nasale, abdomino-diaphragmatique -Ampliation thoracique : périmètre thoracique (niveau mamelonnaire) ? en position neutre : 77,3 cm ? à l"inspiration forcée : 81,5 cm ? à l"expiration forcée : 76,3 cm

La différence théorique au niveau mamelonnaire entre l"inspiration et l"expiration forcées est de 5

cm. [12] Elle est donc normale chez Matthieu. En théorie, l"hypercyphose thoracique n"est jamais facteur d"insuffisance respiratoire. [7c]

Cependant, il existe une hypomobilité thoracique à la respiration de repos, avec une prédominance

de la respiration abdominale. [10]

III. 8) Bilan fonctionnel

Avant la mise en place du traitement, Matthieu ne présente aucune incapacité dans la vie

quotidienne. Son hypercyphose ne l"empêche pas de pratiquer ses loisirs ni ses activités

quotidiennes.

III. 9) Bilan psychologique

Matthieu n"a pas décidé seul de cette rééducation, ce sont ses parents qui ont entrepris la

démarche. Il semble inquiet du traitement qui lui est proposé, peu convaincu de l"intérêt de la

rééducation pour lui. Il demande s"il pourra continuer la méditation avec son corset.

Remarque : il n"a pas été réalisé de bilan neurologique puisque les atteintes neurologiques sont

exceptionnelles dans cette pathologie. [6b]

III. 10) Bilan diagnostic kinésithérapique

D"un point de vue structurel, Matthieu présente une accentuation de sa cyphose thoracique avec

une augmentation des flèches rachidiennes, un enraidissement important du rachis, et une rétraction

des muscles ischio-jambiers, psoas, droit fémoraux et pectoraux. Au niveau fonctionnel, il ne présente aucun problème dans la vie quotidienne.

Sur le plan situationnel, cette hypercyphose peut représenter un problème esthétique vis-à-vis du

monde extérieur et d"autant plus en cette période difficile qu"est l"adolescence. Mais pour Matthieu,

cela ne semble pas être un problème actuellement. Le plâtre qu"il va devoir porter pendant six

semaines risque de le gêner dans les activités quotidiennes, l"empêchant de pratiquer ses loisirs. Il

sera également exposé au regard et à la curiosité des autres, ce qui n"est pas facile à assumer à 13

ans et demi. Son séjour au centre l"empêchera de suivre ses cours au collège pendant deux semaines

complètes.

PRINCIPES:

-prendre en compte les difficultés d"adhésion au traitement du patient

-expliquer l"intérêt de chaque exercice (d"autant plus de part les difficultés d"adhésion)

-tenir compte de l"âge du patient (période difficile de l"adolescence et de la représentation de son

corps) -rechercher l"autonomie du patient dans sa rééducation, pour l"impliquer au maximum dans sa rééducation et qu"il fasse quelques exercices entre les séances de kinésithérapie -donner des conseils au patient (exercices d"auto-rééducation, surveillance du plâtre...)

IV. PROPOSITIONS KINESITHERAPIQUES

Prescription kinésithérapique

Assouplissants, étirements des muscles rétractés, traction vertébrale active, correction active,

renforcement des muscles érecteurs du rachis.

Protocole de traitement

: une semaine de préparation au plâtre puis un plâtre pendant six semaines suivi d"un corset pendant neuf mois (un contrôle sera alors réalisé). La rééducation est alors divisée en deux périodes.

? Une première période d"une semaine axée principalement sur les étirements musculaires et

l"assouplissement du rachis, de sorte à avoir une correction optimale de celui-ci lors de la

confection du plâtre. Nous avons cependant commencé à travailler sur la posture corrigée. Matthieu

bénéficie également d"une séance de balnéothérapie chaque matin.

? Une deuxième période centrée davantage sur des exercices musclants et sur la correction active

de la posture, tout en conservant certains exercices de la première phase.

Durant toute sa période d"hospitalisation complète, Matthieu bénéficie de deux séances de

rééducation chaque jour, d"une demi-heure le matin et d"une heure l"après-midi. IV. 1) Phase de préparation au plâtre (du 8 au 12 septembre)

Objectifs :

-assouplir au maximum le rachis -améliorer l"extensibilité des muscles des ceintures pelvienne et scapulaire -améliorer la prise de conscience du schéma corporel et de la position corrigée

IV. 1) a- Balnéothérapie

Cette séance d"une demi-heure le matin semble être, pour Matthieu, son moment de plaisir dans

la journée. Il aime beaucoup l"eau et il semble s"y détendre. Il pratique la nage sur le dos

principalement, ainsi que des lancers de ballon avec impulsion pour stimuler l"extension du rachis. Cette séance lui permet surtout de se détendre.

IV. 1) b- Assouplissants

Les exercices suivants ont pour but d"assouplir passivement la zone de raideur dorsale, en

veillant à éviter toute compensation du rachis au niveau sus et sous-jacent. [7d] Pour cibler

précisément la zone à assouplir, le fait de mettre en délordose les zones cervicale et lombaire

" bloque» ces zones et ne laisse libre que la partie thoracique du rachis à mobiliser. [11] Pour

chaque exercice nous mettons donc en délordose lombaire et cervicale, respectivement en

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