[PDF] Constances

View - Download Constances

Previous PDF

Next PDF

01 01

Mode de vie

et santé

Numéro Constances

A remplir à votre domicile

APPEL GRATUIT DEPUIS UN POSTE FIXE

Vu l'avis favorable du Conseil National de l'Information Statistiqu e, cette enquête est reconnue d'intérêt général et de qualité statistique sans avoir de caractère obligatoire.

Visa n°2015A707AU du Ministre des affaires sociales et de la santé, du Ministre de l'enseignement supérieur et de la

recherche, et du Ministre des finances et des comptes publics, du Ministre de l'économie, de l'industrie et du numérique, valable pour l'année 2015.

En application de la loi n°51-711 du 7 juin 1951 modifiée, les réponses à ce questionnaire sont protégées par le secret

statistique et destinées à l'UMS 011 Inserm-UVSQ, " Cohortes

épidémiologiques en populations ».

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'

applique aux réponses faites à la pré-

sente enquête. Elle garantit aux personnes concernées un droit d'accès et de rectification pour les données les concernant. Ce droit peut

être exercé auprès du Dr Marie Zins et du Pr Marcel Goldberg, UMS 011 Inserm-UVSQ, " Cohortes épidémiologiques

en population », Hôpital Paul Brousse, Bât. 15/16, 16 avenue Paul Vaillant-Couturier, 94807 Villejuif Cedex.

I3 02

Comment remplir ce questionnaire

Utilisez de préférence un stylo bille noir.

Pour la plupart des questions, vous trouverez des petites cases . Répondez en faisant une croix dans

une case.

Exemple : Quel est votre sexe ? Masculin x

1

Féminin

2 Ne vous préoccupez pas des chiffres indiqués à côté des cases. Sauf indication contraire, cochez une case et une seule, celle qui vous semble le mieux correspondre à la réponse que vous auriez donnée oralement. Dans certains cas, il est demandé de préciser en clair. Remplissez en MAJUSCULES.

Exemple

C O N J O N C T I V I T E Dans certains cas, la réponse est un nombre à indiquer dans des ca ses. Si vous n'utilisez pas toutes les cases, inscrivez le chiffre sur la droite en laissant les cases les plus à gauche vides.

Exemple

Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?

5 Pour certaines questions, il vous est demandé de vous situer sur une

échelle en faisant une croix dans une

case entre deux extrêmes. Exemple : Comment jugez-vous votre état de santé ?

Très bon

x

Très mauvais

ABCDEFGH

Dans certains cas, des dates vous sont demandées. Indiquez-les en chi ffres. Les cases comportent en trans-

parence les indications à remplir : JJ pour jour, MM pour mois et AA pour l'année (deux derniers chiffres

seulement) ou AAAA pour l'année entière.

Exemple :

Date de votre consultation médicale

J J M M 2 0 A A jour mois année

Si la date est le 5 janvier 2015, remplissez

0 5 0 1 2 0 1 5

ㅈPour plus de facilité, répondez aux questions dans l'ordre et laissez-vous guider par nos indications.

Ce questionnaire restera strictement confidentiel

Il faut environ 30 minutes pour remplir ce questionnaire. Nous vous dema ndons de le remplir le mieux possible. Vous êtes libre de ne pas répondre à toutes les questions, mais l' intérêt des résultats de cette enquête dépend avant tout du fait que les informations recueillies soient les plus complètes po ssibles. Nous vous rappelons que vos réponses seront traitées de façon s trictement confidentielle. Les scientifiques qui procéderont aux analyses ne pourront pas avoir accès à votre id entité. Les résultats porteront toujours sur un grand nombre de questionnaires rendant impossible l'identification d'u ne personne. 2 03 03 Date à laquelle vous remplissez ce questionnaire J J M M 2 0 A A jour mois année

Quel est votre sexe

1

Masculin

2

Féminin

Quelle est votre date de naissance

J J M M 1 9 A A jour mois année I.

VOTRE SANTÉ

1. Comment jugez-vous votre état de santé général ?

Très bonTrès mauvais

ABCDEFGH

2. Comment jugez-vous votre état de santé général par rapport à une personne de votre entourage du même âge ?

Très bonTrès mauvais

ABCDEFGH

3 04 II.

ACTIVITÉ PHYSIQUE

3.

Dans votre travail actuel ou dans votre dernier emploi si vous ne travaillez pas actuellement, quel degré d"effort

physique vous est-il (était-il) demandé habituellement ? (une seule réponse possible) 1

Travail sédentaire

2 Travail léger : marche, petite manutention (moins de 10 kg) 3 Travail moyen : manutention d'objets assez lourds (entre 10 kg et 25 kg) 4 Travaux de force : manutention lourde (25 kg et plus) 5

N'a jamais travaillé

4.

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fait régulièrement des trajets à pied, à vélo... (pour le travail ou non) ?

1 Non 2

Oui, moins de 15 minutes par trajet

3

Oui, 15 minutes et plus par trajet

Si oui (quel que soit le temps de trajet) :

Combien de fois par semaine en moyenne ?

Depuis combien d'années ?

1

Moins d'1 an

2

1 an ou plus

Indiquez depuis combien d'années :

année(s) 5.

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fait régulièrement du sport (hors trajets, bricolage, jardinage et ménage) ?

1 Non 2

Oui, moins de 2 heures par semaine

3

Oui, 2 heures et plus par semaine

Si oui (quel que soit le nombre d'heures) :

Combien de fois par semaine en moyenne ?

Depuis combien d'années ?

1

Moins d'1 an

2

1 an ou plus

Indiquez depuis combien d'années :

année(s) 6.

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fait régulièrement des travaux de bricolage, jardinage ou ménage ?

1 Non 2

Oui, moins de 2 heures par semaine

3

Oui, 2 heures et plus par semaine

Si oui (quel que soit le nombre d'heures) :

Combien de fois par semaine en moyenne ?

Depuis combien d'années ?

1

Moins d'1 an

2

1 an ou plus

Indiquez depuis combien d'années :

année(s) 4 05 05 III.

ALIMENTATION

quotesdbs_dbs30.pdfusesText_36

[PDF] EDUCATEUR : STAGE D INSERTION

[PDF] Migration et développement : une synthèse des politiques euro-africaines

[PDF] Le modèle de conseil docuteam 3 x 3. Déroulement d un projet en gestion des documents

[PDF] CitiManager : Guide de Référence Rapide pour les Titulaires de Carte

[PDF] Demande de Bourse Projets Jeunes (BPJ)

[PDF] Améliorer la pratique journalière d activité physique (AP) chez les femmes âgées, en termes But de l intervention

[PDF] - d une part, rappeler les enjeux et l esprit dans lequel le document de synthèse s inscrit ;

[PDF] Objet : Mise en œuvre du plan d efficience de TransÉnergie. Établir une démarche d efficience de votre organisation structurée;

[PDF] Fiche de présentation et d utilisation du Compteur d Activités Physiques. 1. Objectifs relatifs à l utilisation du Compteur d Activités Physiques

[PDF] Les étapes clés d une Gestion Prévisionnelle des Emplois et des Compétences. 1. Définition d un projet GPEC. Dans les entreprises de taille moyenne fi

[PDF] Les migrations polynésiennes en France

[PDF] CONVENTION COLLECTIVE NATIONALE DE LA PROMOTION IMMOBILIÈRE RÉGIMES DE PRÉVOYANCE ET FRAIS DE SANTÉ OBLIGATOIRES DES SALARIÉS

[PDF] JE VENDS MON PRODUIT FICHE DOCUMENTAIRE RN2D 17-11-2011

[PDF] Le Jardin Partagé de la Madeleine Projet 2010

[PDF] Service prestataire d Aide