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Dossier d'inscription

Année universitaire 2014-2015N° étudiant

Prénoms

Nationalité

Département /pays

Nbre d'enfants :

SexeM ou F

Date 12 34
- Seul(e) sans enfant - Non concerné(e)

LY - Lycée

1

ére

inscription (préciser l'année universitaire)

1 - en enseignement supérieur

Nom de la première université française fréquentée :

Série et spécialité

Nom et ville

MentionAnnée d'obtention

Baccalauréat français ou équivalence

Établissement d'obtention du baccalauréat ou équivalence

2 - en université française3 - à l'URCA

- APD en attente

NonOui

- Exempté

Si oui, type de handicap

- En couple sans enfant - APD effectué

AutreDépartementPays- Service accompli

- Seul(e) avec enfant(s)- En couple avec enfant(s) Ville

Naissance

Situation familiale

Êtes-vous handicapé(e) ?

Situation militaire

si précédemment inscrit à l'URCA

État Civil

Nom de

naissance

Si marié/e :

nom usuel (nom du conjoint)

Diplôme ou concours principal préparé

Année d'études : ........................................................................

Votre numéro INE

(11 caractères, l'alpha en minuscule)2 3 4 1

Données personnelles de l'étudiant

Baccalauréat ou équivalence

Adresses

Composante : ........................................................................

Réservé à l'administration :

Adresse pour l'envoi du courrier pendant l'année universitaire

Code postal - CommuneCode postal - Commune

PaysPays

Téléphone

Type d'hébergement pour l'année en cours

Téléphone portable

Acheminement étranger

(ville) 1234
567
- Résidence universitaire

Code étape .................................

Libéllé ........................................................................ - Foyer agréé- Logement HLM-CROUS- Domicile parental - Logement personnel (hors chambre étudiant)- Chambre étudiant- Autre

Profession de l'étudiant(e)

Activité professionnelle de l'étudiant(e) au cours de l'an née universitaire :

Quotité travaillée de l'étudiant(e)

(4) Souhaitez-vous demander un régime d'aménagement d'études ,du père,de la mère du /des responsables parentaux A 01 H 3 D 2 BJ C64 E - Inactivité - Sans objet- Temps complet - étudiant(s) rémunéré(e) au titre de ses études - Temps partiel inférieur au mi-temps

OUINON

- Emploi supérieur à 1 mois et inférieur ou égal à 6 mois - Temps partiel supérieur ou égal au mi-temps - Dispositifs de conversion- Assistant(e) d'éducation - Emploi inférieur ou égal à 1 mois- Emploi durant toute l'année universitaire - Emploi supérieur à 6 mois et inférieur à 1 an Êtes-vous répertorié(e) sur la liste ministérielle des spo rtifs de haut niveau ?

Sportif(ve) listé(e) de Haut Niveau

Veuillez remplir le dossier de candidature 2014/ 2015 en ligne et le renv oyer au SUAPS : suaps@univ-reims.fr Dans le souci de concilier au mieux études universitaires et carriè re sportive, l'URCA propose aux étudiants sportifs de haut niveau et aux étudiants de bon niveau national des aménagements dans l' organisation et le déroulement de leurs études : Sportif(ve) listé(e) Espoir et Partenaires d'Entraînement Sportif(ve) amateur ou stagiaire évoluant dans un collectif profess ionnel Sportif(ve) de bon niveau reconnu (national, sélections régiona les jeunes Sportif(ve) retenu(e) en sélection universitaire (régionale e t ou nationale)

Niveau :OUINONNationalRégional

AFQ BK YN SCM T ZX - Allocation de recherche- Bourse gouvernement étranger- Bourse mobilité - Bourse CIFRE- Salaire - Bourse du gouvernement français- Bourse erasmus - P.A.R.E.- Bourse de mérite- Bourse collectivités territoriales et autres - C.I.F. - Bourse d'enseignement supérieur- Autres

Mobilité internationale

1 1 3 3 5 5 2 2 4 4 6 8 6 - Accueil à l'Université de Reims Champagne-Ardenne

Envoi à l'étranger

- Socrate erasmus - Socrate erasmus - Comenius - Comenius - Tempus - Tempus - Leonardo Da Vinci - Leonardo Da Vinci - Autres programmes d'échange - Hors programme d'échange (Free mover) - Autres programmes d'échange Pays Pays Pays

Établissement

Établissement

5

Régime d'inscription

Statut

12 4123
34
- Formation initiale- Formation continue - Capacité 1

ère

année- Étudiant- Auditeur libre- Stagiaire de formation continue - Formation permanente- Apprentissage

Inscription administrative annuelle

DIPLÔMES ET ANNÉES PRÉPARÉS POUR L'ANNÉE UNIVERSITAIRE 2014-2015 1 er

Diplôme ou concours préparé

2

Diplôme ou concours préparé (si besoin)

Année (étape) dans le diplôme préparé Année (étape) dans le diplôme préparé

V.A.E.Partenariat international

Dispense ESPE, précisez :

Titre d'accès à cette préparation

Titre d'accès à cette préparation

Nom de l'établissement

Nom de l'établissement

Télé-enseignement

Département ou pays

Département ou pays

Année

Année

012- NON- Télé-enseignement hors CNED- Télé-enseignement CNED

Êtes-vous pupille de la nation ?Êtes-vous en attente de bourse ?

Situation sociale

OUINON

Dernier établissement fréquenté

Dernier diplôme obtenu (si différent du baccalauréat) Êtes-vous inscrit(e) dans un autre établissement cette année universitaire ? Situation année précédente (2013-2014 si différente répo nse précédente)

Année

Année

Type (lycée, université, école, IUT, ...) Type (lycée, université, école, IUT, ...) Type (lycée, université, école, IUT, ...)

Nom de l'établissement

Nom de l'établissement

Nom de l'établissement

Si oui précisez :

Maintenez-vous cette inscription en parallèle ? Est-ce un diplôme d'établissement étranger supérieur ou s econdaire

Si non scolarisé(e)

Département ou pays

Si scolarisé(e) type de formation

ou enseignement suivi

Département ou pays

Département ou pays

Niveau et type de formation suivie

Département ou pays

TU OUI OUI OUI NON NON NON

- n'est jamais entré(e) dans l'enseignement supérieur- est en reprise d'études supérieures

6

Parcours de l'étudiant

OUINON

Télé-enseignement012- NON- Télé-enseignement hors CNED- Télé-enseignement CNED

Nom et prénom du pèreDate de naissance

Date de naissance

Sans activités, salariés et assimilés (agriculteurs, professio ns médicales conventionnées) fonctionnaires civil de l'État, banque de France, Déja acquittée dans un autre établissement LMDE CB - Carte bancaireCHB - Chèque bancaire ou postal Le montant des droits vous sera indiqué lors de l'inscription. Ne remplissez pas le chèque à l'avance.

NU - Espèces

MGEL Droit sportif + Licence FFSportU (compétition)

Non applicable au dossier IFSI

Tarifs : voir site internet/Formation/Inscritptions-Réinscriptions/Tarifs d'inscription et mode de paiement.

Droit sportif (SUAPS)

Signature

Travailleurs non salariés (TNS) (artisans, commerçants, professi ons libérales) ou militaires, EDF, GDF, Mines, RATP,CCI de Paris, port

Votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire P.A.C.S. est lui-même assuré(e) social (non étudiant(e))

SNCF Autre situation des parents ou étudiants étrangers hors europe, fr ontaliers suisses.

Autre régime

autonome de Bordeaux, clerc et employés de notaires, cultes.

CPAM, marine marchande, théâtres nationaux.

Régime du parent assureur

Centre payeur choisi pour la Sécurité Sociale Étudiante et les étudiants ayant-droit majeurs autonomes) :

Droits facultatifs (au choix)

DEMANDE D'EXONÉRATION : Le décret 8413 du 05.01.84, article 3, dispose que les étudiant(e )s qui en font la demande, en raison voir dans votre bureau virtuel : intranet / vie étudiante / les formu laires

DEMANDE DE REMBOURSEMENT :

voir dans votre bureau virtuel : intranet / vie étudiante / les formu laires des inscriptions administratives. à.................................... , le .........................

N° de sécurité sociale

7 8 9

CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION

Montant total :................................................. Mode de paiement : en vous adressant au service de scolarité de votre composante. Couverture et protection sociales de l'étudiant

Options de l'étudiant

Mode de paiement

La non affiliation à la Sécurité Sociale nécessite en tout é tat de cause un justificatif.

CONSEIL POUR REMPLIR LE DOSSIER D'INSCRIPTION

Utilisez des lettres majuscules d'imprimerie chaque fois que vous dev rez répondre par un nom de personne ou un lieu.

DIPLÔME OU CONCOURS PRÉPARÉ :

Indiquez dans quel diplôme ou préparation au concours vous vous inscrivez (exemple : 2ème années de licence Droit, 1ère année de

master mention psychologie). Nom : si votre nom comporte une particule, une apostrophe ou un trait d' union, notez-le clairement. Prénoms: si vous avez plusieurs prénoms, inscrivez-les dans l'o rdre où ils sont mentionnés sur vos pièces d'état civil.

VOTRE N°

INE lettres en minuscules) :

NAISSANCE

Date sous la forme JJ/MM/AAAA.

ÉTUDIANT(E)S HANDICAPÉ(E)S : Vous devez prendre contact le plus rapidement possible avec la Mission Ha

ndicap : Tél. 03 26 91 81 00 - courriel : handicap@univ-reims.fr

ADRESSES DE L'ÉTUDIANT

Adresse permanente ou des parents : toute correspondance administrative sera envoyée à cette adresse. Adresse pour l'année en cours: si vous n'en avez pas connaissan ce, vous nous la préciserez ultérieurement.

Régime :

1- si vous ne relevez pas des régimes suivants.

2- à cocher si vos frais de formation continue devraient être pris en charge, au moins pour partie par un organisme

(employeur, OPCA, pôle emploi, conseil régional, etc.) ou le CILEC (sauf D elf et DaIf) 3- avez interrompu vos études depuis plus de 2 ans et vous suivez les co urs sur votre temps personnel.

4- si vous avez un contrat d'apprentissage.

Statut :

1- Etudiant :

2- Auditeur libre : vous vous inscrivez dans une formation diplômante mais vous ne suive

z que les cours magistraux hors examen.

3- vous suivez une formation diplômante (DAEU, LMD, D.U. diplôme un

iversitaire) mais vous ne pouvez pas

4- Capacité en droit : vous vous inscrivez en 1ère année de capacité en droit.

SALARIÉ(E)S :

Est considéré(e) comme salarié(e) tout(e) étudiant(e) dont le contrat de travail est valide du 1er octobre 2014 au 30 septemb re 2015 et si : Le quota horaire travaillé est à 35h par semaine (temps complet) cochez 1 Le quota horaire travaillé est à 15h par semaine (ou 60h / mois) cochez 2 Le quota horaire travaillé est à 10h par semaine (ou 120h / trimestre) cochez 2 Le quota horaire travaillé est à 10h par semaine cochez 3 (obligation d'affiliation au régime étudiant de la sécurité sociale)

DIPLÔME ET ANNÉES PRÉPARÉS :

1er diplôme ou concours préparé : concerne l'inscription principale (ex : 1ère année de licence AES, 1ère année de Master mention SVT,

professeur des écoles).

2ème diplôme ou concours préparé : concerne les étudiant(

e)s qui s'inscrivent parallèlement dans un autre diplôme unive rsitaire délivré par la même composante ou dans une autre préparation à un conco urs.

Données personnelles de l'étudiant

Inscription administrative annuelle

Parcours de l'étudiant

SITUATION SOCIALE :

Attente de bourse : exclusivement sur présentation de la notification conditionnelle d'attribution du CROUS. Pour conserver votre statut de boursier(e),

votre inscription doit correspondre à l'un des voeux figurant sur cette notification. N.B. : En cas de notification de rejet, vous devrez vous acquitter de la totali té des droits de scolarité et d'adhésion à la sécurité sociale. sement de la bourse par le CROUS

L'affiliation à la Sécurité Sociale étudiante est OBLIGATOIRE tout(e)s les étudiant(e)s s'inscrivant à l'Université

Ayant Droit Autonome : Vous avez de 16 à 20 ans, vous devez obligatoirement vous affilier à un centre payeur (MGEL ou LMDE) le jour de votre

inscription. Ce centre gérera votre dossier mais vous ne paierez pas de frais de Sécurité Sociale si vous êtes né(e) après l e 30 septembre 1995. La non affiliation à la Sécurité Sociale nécessite en tout é tat de cause un justificatif.

Numéro de Sécurité Sociale : Pour les nouveaux bachelier(e)s, une carte d'immatriculation vous a été adressé(e) au cours de votre dernière année

de lycée : reportez ce numéro.

IMPORTANT

des inscriptions administratives (Décision du Conseil d'Administration du

07/06/1999, prise selon les directives de la note ministérielle du 16

/06/1989, reconduite par le Conseil d'Administration du 28/05/2001). N'OUBLIEZ PAS DE DATER ET SIGNER CE DOSSIER D'INSCRIPTION Couverture et protection sociales de l'étudiantquotesdbs_dbs17.pdfusesText_23

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