[PDF] Rapport sur lapplication des lois de financement de la sécurité

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LA SÉCURITÉ SOCIALE

de la sécurité sociale

Septembre 2017

Sécurité sociale 2017 - septembre 2017

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SOMMAIRE

Réponses

Avant-propos................................................................................................. 7

Délibéré ......................................................................................................... 9

Introduction générale ............................................................................... 13

sociale ......................................................................................................... 29

La situation et les perspectives financières de la sécurité I - En 2016, une poursuite de la baisse du déficit à un rythme comparable à

celui des années précédentes ....................................................................... 34

II -

rapidement .................................................................................................. 64

2016, un objectif atteint au prix de nombreux biais ; en 2017 et au-delà,

des économies effectives à rechercher et à accentuer ............................. 89

I - : une absence de progrès dans la

méthode, un affichage favorable grâce à des biais de présentation ............. 92

II - :

vive dynamique des dépenses de soins de ville, une hausse des dépenses ................................................................ 102

III - et ceux des années suivantes 120

I - .......... 136

II - Avis de la Cour sur la cohérence du tableau patrimonial au 31 décembre

2016 .......................................................................................................... 148

Le pilotage de la trajectoire financière de la sécurité I - Des déficits persistants depuis 2002 du fait de la dynamique des dépenses et qui se réduisent tardivement grâce à des hausses des

prélèvements ............................................................................................. 166

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dans la réduction des déficits .................................................................... 182

III - Donner à la sécurité sociale un nouveau cadre de pilotage pour éviter à e soins ....................................... 211 La médecine libérale de spécialité : contenir la dynamique .............................................. 213 I - Des dépenses en forte progression ....................................................... 216

aux soins des patients ................................................................................ 228

III - GH QRXYHMX[ LQVPUXPHQPV GH UpJXOMPLRQ j PHPPUH HQ °XYUH ............... 240

Les activités chirurgicales

pour mieux assurer la qualité des prises en charge .............................. 257 I - Une activité croissante, marquée par de fortes disparités territoriales et

toujours très dispersée malgré des capacités en recul ............................... 260

II - Une offre chirurgicale insuffisamment adaptée aux enjeux de sécurité,

chirurgie .................................................................................................... 284

La télémédecine : une stratégie cohérente à mettre en

........................................................................................................ 297

I - Une contribution potentiellement majeure à la modernisation du système

de santé ..................................................................................................... 300

II - Une action publique dispersée aux résultats modestes ........................ 307 Troisième partie Renforcer la maîtrise des coûts du médicament ...... 331 La fixation du prix des médicaments : des résultats ................... 335 I - Un régime de prix négociés mieux encadré sur le plan financier comme

juridique .................................................................................................... 338

largement inexploitées .............................................................................. 359

III - Établir un équilibre de négociation à la mesure des enjeux ............... 375 Le coût de distribution des médicaments : une dépense ...................................... 397 I - Un secteur fortement réglementé caractérisé par un réseau officinal

surdimensionné ......................................................................................... 400

656
659
679
682
708

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SOMMAIRE

5

II - Des rémunérations élevées et peu transparentes ................................. 412

III - Réduire les coûts de distribution des médicaments............................ 430 Quatrième partie Réformer les aides aux familles ............................... 445 Les soutiens fiscaux et sociaux aux familles en France : une mise en perspective internationale ......................................................... 449 Les réformes récentes des prestations familiales et de la fiscalité des familles : des transferts massifs, des questions en

suspens ..................................................................................................... 489

I - Une aide accrue aux familles vulnérables, une moindre compensation des charges des familles aisées, un développement des modes de garde qui

marque le pas ............................................................................................ 493

II - Des questions en suspens .................................................................... 516

Cinquième partie Améliorer les performances de la gestion de la

sécurité sociale ......................................................................................... 539

Les établissements de santé et médico-sociaux du régime

stratégie à refonder ................................................................................. 541

I - Une offre de soins structurellement déficitaire ..................................... 544

délai ........................................................................................................... 559

: des risques spécifiques insuffisamment pris en compte, des outils à

adapter ..................................................................................................... 575

I - Des enjeux importants, mais imparfaitement appréhendés .................. 578 II - Des risques spécifiques insuffisamment pris en compte ..................... 583 III - Des processus de gestion à décloisonner et à fiabiliser ...................... 592

Annexes .................................................................................................... 603

Le suivi des recommandations formulées par la Cour ........................ 605

degrés toutefois très variables ................................................................... 608

II - Des progrès, mais aussi des points de blocage sur des enjeux

sensibles .................................................................................................... 614

III - Les différents types de suites apportées aux recommandations de la 716
717
720
722

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6 Récapitulatif des recommandations ...................................................... 627

Glossaire .................................................................................................. 639

Réponses des administrations et des organismes concernés ................ 645

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Avant-propos

financement de la sécurité sociale - élaboration et publication - La Cour publie, chaque année depuis 1996, un rapport sur Prévu par les dispositions combinées des articles LO. 132-3 du code

des juridictions financières et LO. 111-3 alinéa VIII du code de la sécurité sociale, ce rapport est transmis au Parlement et au Gouvernement afin

us tard mi-octobre, sur Comme le rapport annuel de certification des comptes du régime

général de la sécurité sociale, il est présenté par la Cour dans le cadre de sa u Parlement et au Gouvernement

sociale (article 47-2 de la Constitution). Il comprend en particulier les avis par lesquels la Cour se prononce e des comptes et sur celle du tableau patrimonial des régimes obligatoires de base de sécurité sociale. En outre, sécurité sociale soumis au contrôle de la Cour et fait une synthèse des rapports et avis émis par les organismes de contrôle placés sous sa de gestion des établissements sanitaires et médico-sociaux financés par l'assurance maladie, quel que soit leur statut public ou privé (article L. 132-

3-2 du code des juridictions financières).

La préparation du rapport est assurée, au sein de la Cour, par la chambre chargée du contrôle de la sécurité sociale. Les chambres régionales des comptes y contribuent pour certains thèmes relatifs à la gestion extérieurs et des consultations et des auditions sont organisées pour

Trois principes fondamentaux

de la Cour des comptes, ainsi que des chambres régionales et territoriales la contradiction et la collégialité. statutaire de leurs membres garantit que les contrôles effectués et les

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8 La contradiction implique que toutes les constatations et toutes les observations et recommandations formulées ensuite, sont systématiquement soumises aux responsables des administrations ou responsables concernés. communication du projet de texte que la Cour se propose de publier aux personnes morales ou physiques directement intéressées. Dans le rapport publié, leurs réponses accompagnent le texte de la Cour. La collégialité intervient pour conclure les principales étapes des procédures de contrôle et de publication. Tout contrôle ou enquête est confié à un ou plusieurs rapporteurs. de façon collégiale, par une chambre ou une autre formation comprenant au projets de rapport public.

Le contenu des projets de publication est défini et leur élaboration est suivie, par le comité du rapport public et des programmes, constitué du

premier président, du procureur général et des présidents de chambre de la Enfin, les projets sont soumis, pour adoption, à la chambre du conseil

où siègent, sous la présidence du premier président et en présence du procureur général, les présidents de chambre de la Cour, les conseillers maîtres et les conseillers maîtres en service extraordinaire.

déontologique. financement de la sécurité sociale, comme ceux relatifs à la certification des

comptes du régime général de sécurité sociale, sont accessibles en ligne sur le site Internet de la Cour des comptes et des autres juridictions financières :

www.ccomptes.fr. Ils sont diffusés par La Documentation française.

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Délibéré

La Cour des comptes, délibérant en chambre du conseil en formation plénière, a adopté le présent rapport sur La sécurité sociale : rapport sur (RALFSS). Le rapport a été arrêté au vu du projet communiqué au préalable aux administrations et organismes concernés et des réponses adressées en retour à la Cour. Les réponses sont publiées à la suite du rapport. Elles engagent la seule responsabilité de leurs auteurs. Ont participé au délibéré : M. Migaud, Premier président, MM. Durrleman, Briet, Vachia, Paul, Duchadeuil, Mme Moati, M. Morin, Mme de Kersauson, présidents de chambre, Mme Froment-Meurice, M. Lefas, Mme Ratte, M. Piolé, présidents de chambre maintenus en activité, MM. Racine, Pannier, Cazala, Mme Morell, MM. Rameix, Barbé, Bertucci, Gautier, Mme Darragon, MM. Vivet, Diricq, Lefebvre, Charpy, Maistre, Martin, Lair, Selles, Mme Podeur, M. de Gaulle, Mme Monique Saliou, MM. Guaino, Le Roy, Guédon, Mme Gadriot-Renard, MM. Urgin, Sépulchre, Mousson, Guéroult, Mmes Bouygard, Vergnet, MM. Feller, Viola, Mmes Démier, Malgorn, MM. Boudy, Migus, Terrien, Laboureix, Mme Latare, MM. Rosenau, Delaporte, Rabaté, de La Guéronnière, Albertini, Mme Périn, MM. Miller, Rolland, Cabourdin, Chatelain, Mme Soussia, M. Basset, Mme Périgord, MM. Appia, Allain, Mme Fontaine, MM. Lallement, Homé, Dubois, Thévenon, Mmes Mattei, Toraille, Latournarie-Willems, Girardin, Child, Hamayon, M. Meddah, Mme Mondoloni, M. Bouvard, Mme Riou-Canals, MM. de Puylaroque, Lejeune, Vught, Mme Pailot-Bonnetat, MM. Schmidt, Sciacaluga, Blondy, Girardi, Mme de Mazières, conseillers maîtres, MM. Delbourg, Galliard de Lavernée, Blanchard-Dignac, Mme Revel, MM. Margueron, Jau, Beauvais, Cordet, Rol-Tanguy, conseillers maîtres en service extraordinaire.

Ont été entendus :

- en sa présentation, M. Durrleman, président de la chambre chargée des travaux sur lesquels le rapport est fondé et de la préparation du projet de rapport ; - en son rapport, M. Paul, rapporteur général, rapporteur du projet devant la chambre du conseil, assisté de M. Viola, conseiller maître, rapporteur général, et Mme Rouilleault, auditrice, rapporteure

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10 générale adjointe du présent rapport devant la chambre chargée de le préparer ; - en ses conclusions, sans avoir pris part au délibéré, M. Johanet, Procureur général, accompagné de M. Diringer, avocat général. M. Lefort, secrétaire général, assurait le secrétariat de la chambre du conseil.

Fait à la Cour, le 12 septembre 2017.

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DÉLIBÉRÉ

11 Le projet de rapport soumis à la chambre du conseil a été préparé par la sixième chambre de la Cour des comptes, présidée par M. Durrleman, président de chambre et composée de M. Lefas, président de chambre maintenu en activité, MM. Diricq, Selles, Viola, Laboureix, Rabaté, Mme Latare, MM. Rosenau, de la Guéronnière, Brunner, Jamet, Fulachier, Appia, Strassel, Mmes Child, Hamayon, MM. de Vignes de

Puylaroque, Saïb, conseillers maîtres.

Le rapporteur général était M. Viola, conseiller maître et son adjointe était Mme Rouilleault auditrice. Ce projet de rapport a été délibéré par la sixième chambre de la Cour les 22 février, 8 et 24 mars, 7, 10, 21 et 26 avril, 4, 10, 12, 19, 22 et 29 mai,

2, 14, 16, 19 et 30 juin, 4, 7 juillet, 31 août 2017.

Les travaux dont ce rapport constitue la synthèse ont été effectués : - en tant que contre-rapporteurs par MM. Diricq, Selles, Laboureix, conseillers maîtres ; - en tant que rapporteurs par M. Viola, Mme Latare, MM. Rosenau, Appia, Oseredczuk, conseillers maîtres, MM. Richard, Chapard, Gatineau, Gallée, conseillers référendaires, Mme Rouilleault, auditrice, MM. Bonnet, Bras, Mmes Chambellan le Levier, Crémault, Delpech, M. Parneix, rapporteurs, avec le concours de MM. Dardigna, Faltot, Mme Filidori, MM. Maurer, Pinatel, experts, Mme Pagliaroli, vérificatrice. Le projet de rapport a été examiné et approuvé, les 25 avril, 9, 16 et

23 mai, 6 juin, 4, 11, 18 et 21 juillet 2017 par le comité du rapport public

et des programmes de la Cour des comptes, composé de M. Migaud, Premier président, MM. Durrleman, Briet, Vachia, Paul, rapporteur général du comité, M. Duchadeuil, Mme Moati, M. Morin, Mme de Kersauson, présidents de chambre et M. Johanet, procureur général, entendu en ses avis.

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Introduction générale

En 2016, le déficit de la sécurité sociale a poursuivi le mouvement de baisse progressive engagé après le niveau historiquement élevé atteint en 2010 (29,8 0G¼ GMQV OH ŃRQPH[PH GH OM ŃULVH pŃRQRPLTXH : le déficit en 2015. Malgré ces résultats, la situation financière de la sécurité sociale composante structurelle en représente encore environ la moitié. Si le début

156,4 0G¼ ILQ 201D1) et demeure pour partie dangereusement exposée au

(4,8 0G¼ VXU XQ SOMQ VPULŃPHPHQP ŃRPSPMNOH PMLV DD 0G¼ HQ Upalité) et du FSV, fragilise des instruments essentiels de la solidarité entre les assurés sociaux et entre les générations. structurelles sont à même de mieux maîtriser les dépenses, de dégager les

1 Sans tenir compte des dettes de certains régimes de retraite (mines, exploitants

agricoles).

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14 leur ensemble (État, collectivités locales, administrations sociales), auquel elle a procédé en mai dernier2, comme de ses rapports des années la trajectoire financière de celle-ci à horizon 2020. Elle a analysé dans différents champs de dépenses les progrès réalisés, mais aussi les voies et instrument de solidarité majeur : en 2016, la sécurité sociale a versé core, une En 2016, des déficits en réduction, toujours plus concentrés sur Dans un contexte économique plus favorable, le déficit du régime sécurité sociale, a été ramené à 7,8 0G¼, contre 10,8 0G¼ en 2015, soit une baisse de 3 0G¼ SOXV IRUPH HQ MSSMUHQŃH TX

HQ 201D 24 0G¼.

Contrairement aux années précédentes, toutes les branches et le FSV ont prélèvements affectés à la sécurité sociale. Cependant, le déficit est minoré par un produit exceptionnel de CSG inscrit en recette de la branche maladie. Corrigé de cette écriture, il atteint en réalité 8,5 0G¼ VRLP XQH GLPLQXPLRQ GH 23 0G¼ GX PrPH RUGUH HQ maladie (5,5 0G¼ ORUV SURGXLP H[ŃHSPLRQQHO GH F6*B IH GpILŃLP GH ŃHPPH

général et près des deux tiers (65 %) du déficit agrégé du régime général et

du FSV, contre 54 % en 2015 et 49 % en 2014. Il ne diminue pratiquement pas par rapport à 2015 (5,8 0G¼B

2 Cour des comptes, La situation et les perspectives des finances publiques, Audit,

juin 2017, La Documentation française, disponible sur www.ccomptes.fr.

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INTRODUCTION

15 en 2015). Si en effet la branche vieillesse apparaît en excédent (de )69 36 0G¼B En 2017, une baisse du déficit moins importante que prévu, une trajectoire dégradée à partir de 2018, notamment pour les retraites La loi de financement pour 2017 a prévu une réduction du déficit du

2020 (7,7 0G¼B

Selon les projections de la Commission des comptes de la sécurité bénéficie en 2017 de transferts de recettes importants depuis la branche vieillesse. Le déficit de la sécurité sociale pourrait néanmoins se rapprocher de la prévision initiale si la masse salariale progressait plus fortement que penser les tendances les plus récentes. Pour 2018 et les années suivantes, la dynamique qui reste vive des par la loi de financement pour 2017, font peser des risques importants sur $F266 TXL GpSMVVHUMLP 20 0G¼ ILQ 2017 HVP H[SRVpH j OM UHPRQPpH la dette sociale (CADES), sans attribution de nouvelles recettes à cette dernière, est en effet désormais atteint après le transfert intervenu en 2016 (pour 23,6 0G¼B

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16 de ses perspectives financières éloigne n du rétablissement de ses comptes. déficits sociaux sur une durée aussi longue, qui enjambe plusieurs cycles économiques. Son analyse met en évidence une origine essentiellement structurelle dépenses insuffisamment maîtrisée dans leur apparition et leur maintien et ficative des aggravé. Au regard de ces constats, il importe de redéfinir le cadre du pilotage financier de la sécurité sociale afin de garantir la pérennité du retour à financement avec les lois de programmation des finances publiques et les déficits autres que ceux liés à la dégradation du cycle économique. Ces derniers devraient être pour leur part supportés par des dispositifs spécifiques de lissage des variations conjoncturelles de recettes. À court terme, le rétablissement des comptes sociaux exige en tout état de cause des mesures immédiates de redressement pour enrayer la nouvelle fois le poids sur les générations montantes. vieillesse. Contrairement aux précédentes, que la Cour avait considérées retraites font apparaître désormais une forte dégradation tendancielle des soldes de la branche vieillesse et du FSV dès la période 2018-2020 et à

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INTRODUCTION

17 précédent rapport3, de procéder sans retard aux nouveaux ajustements nécessaires dans une démarche de partage équitable des efforts.

2020, dès lors que celle-ci concentre une part de plus en plus prépondérante

de son déficit. A dépense. Son resserrement progressif engagé depuis 2010 a traduit un précédente, il a été systématiquement respecté depuis lors. Les derniers ONDAM sont cependant affectés de nombreux biais dans leur construction et leur présentation qui en affectent la sincérité. +1,75 %, contre +2 % en 2015, pouvait ainsi apparaître comme marquant une nouvelle inflexion significative. Cependant, une fois redressé de identique à celui de 2015. Si, pour la septième année consécutive, des établissements de santé a fortement progressé. Malgré des mesures de dépenses dans des conditions discutables. Sans leur intervention, les dépenses auraient augmenté en réalité de +2,2 %.quotesdbs_dbs45.pdfusesText_45

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