Attestation dhébergement cosignée par la personne hébergeant et PDF

Modele attestation d hebergement.pdf

ATTESTATION D'HÉBERGEMENT. Je soussigné(e). né(e) le. à. de nationalité. profession : domicilié(e) à. Déclare sur l'honneur héberger : (nom et prénom)

Ameli

Y attestation d'hébergement établie par un centre d'hébergement et de réinsertion sociale datant de plus de trois mois pendant les douze derniers mois (si

Demande douverture des droits à lassurance maladie

Attestation sur l'honneur à compléter par le demandeur. Commune et pays de naissance sociale un certificat d'hébergement pour les trois derniers mois.

ATTESTATION D HEBERGEMENT RM RCS AE

(a) Les co-propriétaires et les locataires doivent avertir respectivement leur co-propriété ou bailleur par lettre recommandée avec accusé de réception

Demande daide médicale de lEtat (AME)

Y attestation d'hébergement établie par un centre d'hébergement et de réinsertion sociale datant de plus de trois mois pendant les douze derniers mois (si

Demande daide médicale de lEtat (AME) - Ameli

de l'organisme d'assurance maladie de votre lieu de résidence pour y déposer votre Y attestation d'hébergement établie par un centre d'hébergement et de ...

Attestation dhébergement cosignée par la personne hébergeant et

La CPAM du Bas-Rhin dispose de moyens informatisés permettant la gestion des bénéficiaires. Conformément à la loi informatique et libertés du 6.1.1978

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d'engager des poursuites pénales (article L. 114-9 du Code de la Sécurité Sociale). Je soussigné : ATTESTATION D'HÉBERGEMENT.

CMUC - ACS Comment bien déclarer mes ressources ?

si vous avez déposé une demande de RSA et disposez d'une attestation de la CAF ou de la MSA (à joindre). Bon à savoir : certaines ressources n'ont pas à

déclarer mes ressources ?

loyer factures d'énergie consécutives

Les informations recueillies sont traitées pour le bénéfice de la Complémentaire santé solidaire sous la responsabilité de la CPAM du Bas-Rhin, 16 rue

de Lausanne 67090 Strasbourg cedex.

Elles sont conservées pendant la durée nécessaire à la gestion des droits à la Complémentaire santé solidaire et dans la limite de 3 années à compter

de la fermeture des droits à la Complémentaire santé solidaire et sont adressées aux agents habilités du service compétent. Conformément aux dispositions relatives à la protection des données personnelles, vous pouvez exercer votre droit d'accès, de rectification, de

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Nationale Informatique et Libertés (CNIL) 3 Place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 PARIS CEDEX 07).

ATTESTATION D'HÉBERGEMENT COSIGNÉE PAR LA PERSONNE

HÉBERGEANT ET LA PERSONNE HÉBERGÉE

À compléter par la personne hébergée

Je (nous) soussigné(s)

nom(s) : ............................................................................... prénom(s) : ..............................................

atteste(ons) sur l'honneur être hébergé(s) à titre gratuit depuis le .......................... sans interruption,

ou durant les périodes suivantes :...........................................................................................................

par Mme et/ou M. ....................................................................................................................................

à l'adresse suivante : ...............................................................................................................................

J' (nous) atteste (ons) avoir pris connaissance des conséquences auxquelles expose une fausse

déclaration : ainsi en cas de fraude avérée découverte à l'occasion de contrôles aléatoires, les organismes

de sécurité sociale, sont désormais dans l'obligation d'engager des poursuites pénales (article L. 114-9 du

code de la sécurité sociale).

Fait à : ............................................................ le : .................................

Signature(s) :

À compléter par la personne hébergeant

Je (nous) soussigné(s)

nom(s) : ............................................................................... prénom(s) : ........................

atteste(ons) sur l'honneur héberger à titre gratuit depuis le .................................... sans interruption,

ou durant les périodes suivantes :...........................................................................................................

Mme et/ou M. ...........................................................................................................................................

à l'adresse suivante : ...............................................................................................................................

Lien avec la personne que vous hébergez : ..........................................................................................

J' (nous) atteste (ons) avoir pris connaissance des conséquences auxquelles expose une fausse

déclaration : ainsi en cas de fraude avérée découverte à l'occasion de contrôles aléatoires, les organismes

de sécurité sociale, sont désormais dans l'obligation d'engager des poursuites pénales (article L. 114-9 du

code de la sécurité sociale)

Fait à : ............................................................ le : ...............................

Signature(s)

Besoin d'une information complémentaire ? Contactez-nous : par e-mail : depuis Mon compte accessible sur ameli.fr par téléphone : Im p

1022-B - 01/23

Joindre une quittance de loyer

ou une facture d'électricité, de gaz, d'eau ou de téléphone

établie au nom de l'hébergeant,

datant de plus de trois mois.quotesdbs_dbs14.pdfusesText_20

[PDF] Attestation dhébergement cosignée par la personne hébergeant et

HÉBERGEANT ET LA PERSONNE HÉBERGÉE

À compléter par la personne hébergée

Je (nous) soussigné(s)

Signature(s) :

À compléter par la personne hébergeant

Je (nous) soussigné(s)

Signature(s)

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établie au nom de l'hébergeant,