AME ATTESTATION DHÉBERGEMENT ET DE RESSOURCES
aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du même code peuvent faire l'objet d'une pénalité financière en application de l ...
Modele+attestation+d+hebergement.pdf
né(e) le. à. de nationalité. profession : domicilié(e) à. Déclare sur l'honneur héberger : (nom et prénom). né(e) le. à. depuis le. 1) à mon domicile.
ATTESTATION DHÉBERGEMENT COSIGNÉE PAR LA PERSONNE
Les informations recueillies sont traitées pour le bénéfice de la Complémentaire santé solidaire sous la responsabilité de la CPAM du Bas-Rhin 16 rue de
Demande daide médicale de lEtat (AME)
Y attestation d'hébergement établie par un centre d'hébergement et de réinsertion sociale datant de plus de trois mois. Y passeport indiquant la date d
DOSSIER DE DEMANDE UNIQUE EN VUE DUNE ADMISSION
- Aide sociale à l'hébergement : OUI ☐ NON ☐ DEMANDE EN COURS ☐. - Allocation logement (APL/ALS) : OUI ☐ NON ☐ DEMANDE EN COURS ☐. - APA à domicile pour
Nous sommes là pour vous aider
de traitement ou d'hébergement qui le reçoit soit dans tout autre ... juge : un certificat médical établi par un médecin inscrit sur la liste du procureur de la.
Nous sommes là pour vous aider
Si vous retrouvez vos facultés le mandataire devra faire viser au greffe du tribunal le certificat médical qui en justifie. Il est alors mis fin à votre mandat
Nous sommes là pour vous aider - Notice du formulaire de demande
5 janv. 2022 ... de domicile de moins de trois mois (facture d'eau électricité
Nous sommes là pour vous aider
par le juge : un certificat médical attestant l'impossibilité pour l'intéressé(e) de s'entretenir avec le juge (généralement le certificat visé ci-dessus en
NOTICE EXPLICATIVE pour remplir le formulaire de demande de
2 mai 2023 attestation de domicile (c'est comme une boîte aux lettres à votre nom). Si ... Si vous percevez une aide personnelle au logement (allocation de.
Ameli
Y attestation d'hébergement établie par un centre d'hébergement et de réinsertion sociale datant de plus de trois mois pendant les douze derniers mois (si
ATTESTATION DHÉBERGEMENT Je soussigné(e) né(e) le ______
né(e) le. à. de nationalité. profession : domicilié(e) à. Déclare sur l'honneur héberger : (nom et prénom). né(e) le. à. depuis le. 1) à mon domicile.
Demande daide médicale de lEtat (AME) - Ameli
lorsque le demandeur est hébergé par une personne physique. Y attestation d'hébergement établie par un centre d'hébergement et de réinsertion sociale datant de
Attestation dhébergement.pdf
25 nov. 2015 ATTESTATION D'HÉBERGEMENT. Je soussigné(e). Monsieur Madame
Attestation hébergement 2019-2020.pdf
un. justificatif de domicile ( facture EDF d'eau
ATTESTATION DE DOMICILE DANS LE CADRE DE LAIDE
Décret n°2005-860 du 28 juillet 2005 relatif aux modalités d'admission des demandes d'aide médicale de l'Etat. ? Code de la sécurité sociale article R861-5
ATTESTATION DE DOMICILE DANS LE CADRE DE LAIDE
Décret n°2005-860 du 28 juillet 2005 relatif aux modalités d'admission des demandes d'aide médicale de l'Etat. ? Code de la sécurité sociale article R861-5
Ministère des affaires sociales et de la santé La ministre des affaires
15 avr. 2009 5 : Décision et attestation d'élection de domicile ... le dispositif de domiciliation spécifique à l'aide médicale de l'Etat est supprimé.
Demande daide médicale de lEtat (AME)
Y attestation d'hébergement établie par un centre d'hébergement et de réinsertion sociale datant de plus de trois mois pendant les douze derniers mois (si
Demande daide médicale de lEtat (AME)
lorsque le demandeur est hébergé par une personne physique. Y attestation d'hébergement établie par un centre d'hébergement et de réinsertion sociale datant de
Votre durée de résidence en France
Vous résidez en France depuis plus de trois mois. un des documents ci-dessous : - contrat de location ou quittance de loyer datant de plus de trois mois, Vos ressources et celles des personnes à votre charge et obligation alimentaireIndiquez la nature et le montant de vos ressources et de celles des personnes à votre charge, perçues en France et à
l"étranger (imposables ou non), les documents relatifs à vos ressources - facture d'lectricit, de gaz, d'eau ou de tlphone datant de plus de trois mois, - avis d'im, ‡ la taxe fonciŽre ou d'habitation,- quittance de loyer ou facture d'lectricit, de gaz, d'eau ou de tlphone, datant de plus de trois mois, tablie au nom de
l'hbergeant lorsque le demandeur est hberg par une personne physique,- attestation d'hbergement tablie par un centre d'hbergement et de rinsertion sociale datant de plus de trois mois,
pendant les douze derniers mois otre possession. - passeport indiquant la date d'entre en France,- attestation de domiciliation tablie par un organisme agr, datant de plus de trois mois, si vous n'avez pas de domicile,
Un contrôle de vos déclarations peut être opéré auprès de l"administration fiscale ou d"autres organismes
- tout autre document de nature ‡ prouver que cette condition est remplie.Rubrique "Nom" :
indiquez votre nom de famille. Il s'agit du nom de naissance suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu).
Rubrique "Si vous n"avez pas d"adresse personnelle ou si vous êtes hébergé(e)" :joignez ‡ la demande une attestation de domiciliation tablie par un Centre Communal d'Action Sociale
Vous devez des documents suivants qui prouve votre identité et celle des personnes qui sontà votre charge (conjoint(e), partenaire d"un PACS, concubin(e), enfants et cohabitant(e)) et vivent en France :
- passeport, - carte nationale d'identit, - titre de sjour antrieurement dtenu, - extrait d'acte de naissance ou livret de famille- tout autre document de nature ‡ attester votre identit et celle des personnes ‡ votre charge.
(art. L.114-1L' aide mdicale de l'Etat, si votre sjour en France n'est pas rgulier, peut prendre en charge vos dpenses de sant
carte d'admission ‡ l'AME.(conditions non exiges pour les mineurs). Si ces conditions sont remplies, vous
une double condition de rsidence en France (3 mois) et de ressources qules soins dispenss en ville et dans un tablissement de sant. Le droit ‡ l'AME,
cerfaN° 50741#06
S 3720e
Pour le(la) cohabitant(e),
(rt L.251-1 ‡ L.252-4 du Code de l'action sociale et des familles)L.114-1
ressources des membres de votre famille habitant en Franc en situation rguliŽre (père, mère, conjoint, enfants)
NomNationalité :
Adresse en France
Code postal
Commune
Si vous n"avez pas d"adresse personnelle ou si vous êtes hébergé(e)Votre durée de résidence en France
• Vous résidez en France de façon stable depuis le Vos ressources et celles des personnes à votre chargeNature des ressources
Fait ‡ , le Signature du demandeur :
-contre, cachet de l'organism coordonnes de la personn ‡ complter le documentIndiquez les montants cumulés au cours des douze derniers mois et joignez les justificatifs mentionnés dans la notice
La loi n 78.17 du 6 janvier 1978 modifie, relative ‡ l'informatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droit d'accŽs et de rectification des donnes auprŽs des
organismes destinataires du formulaire.•Si vous, ou l"une des personnes à votre charge, avez reçu des soins au cours du dernier moiscochez la case
Avez-vous déjà bénéficié de l"AME ? non si oui , a nnée départemen t :
Je, soussign(e), certifie sur l'honneur avoir pris connaissance de l'ensemble des informations figurant sur le prsent formulaire et qu
ports sur cette dclaration sont exacts. En cas de dclaration incomplŽte ou errone, la dcision d'admiss
Vous devrez alors rembourser le montant des dpenses prises en charge par l'aide mdicale de l'Etat
(ar L252-3Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse dclaration est passible de pnalits financiŽres
441-1 et du Code pnal, art. L. 11-1 du Code de la scurit sociale).
cerfaN° 11573*06
S 3720e
N° de Sécurité sociale ou d"AME
N° d"allocatairevous
VousVotre conjoint(e),
partenaire d"un PACS ou concubin(e) Enfant(s) Cohabitant(e) d'entrée dans l'établissement ou à la datejour d'entrée dans l'établissement ou de la délivrance des soins. Les droits . Vous devez fournir les justificatifs des soins
N° tél. portable
reçus à l'hôpital ou en ville en votre possession.* Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie,
Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal , République Tchèque, République de Slovaquie,
Roumanie, Royaume-Uni, Slovénie, Suède, Suisse et joignez les justificatifs mentionnés dans la notice (joignez les justificatifs mentionnés dans la notice) (rt L.251-1 ‡ L.252-4 du Code de l'action sociale et des familles) ( (0 1$%## 1$ (0 2! 3& 4" 4" 5, 4 6 7 +.1- &8" 7 5 '8DECLARATION D"HEBERGEMENT
Je soussigné(e) Madame, Monsieur :
Nom : ...................................................................................................................................................................
Prénom : ..............................................................................................................................................................
Date de naissance :..............................................................................................................................................
Adresse : ..............................................................................................................................................................
Commune :...........................................................................................................................................................
Déclare sur l"honneur héberger à mon domicile :Madame, Monsieur,
Nom :....................................................................................................................................................................
Prénom : ..............................................................................................................................................................
Date de naissance : .............................................................................................................................................
Depuis le :.............................................................................................................................................................
Lien de parenté (à préciser) :................................................................................................................................
Vie maritale oui non Pacsoui non
Depuis le :
A titre gracieux
A titre payant : --------------------- euros/mois
La mise à disposition d'un hébergement gratuit constitue un avantage en nature, dont le montant,
déterminé par barème, est pris en considération dans les ressources du demandeurFait à .......................................................................... le :...............................................................................
Signature de la personne hébergée : Signature de l"hébergeant :Article 441-1 du code pénal :
" Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen
que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la
preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques.Le faux et l'usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende. »
AIDE MÉDICALE DE L"ÉTAT
Je simpli?e mes relations
avec l"Assurance maladie, j"ouvre mon compte sur ameli.frNos téléconseillers à votre écoutedu lundi au vendredi, de 8h30 à 17h Remplir ce formulaire en noir et en lettres majuscules. Ne pas utiliser d"agrafe.COLLER
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09 2016 CPAM 00 03721
Membre de la famille de plus de 16 ans
Qualité : - conjoint - concubin - enfant NOMPRÉNOM
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ICI JMA JMA JMA JMAJe communique mon numéro de téléphone et/ou adresse mail pour que la Cpam de la Seine-Saint-Denis puisse
pour toute question en rapport avec ma demande d"AME.Les informations recueillies sont nécessaires pour le suivi de votre demande d"AME. Les destinataires des
données sont les services de la Cpam de la Seine-Saint-Denis. En application de la loi du 6 janvier 1978, vous
CPAM de la SEINE-SAINT-DENIS, AME, CS 60300, 93018 BOBIGNY CEDEX.36460,06 / min
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d u p o n t m a r c0 6 6 4 4 8 6 9 0 1
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(pas d"agrafe, pas d"adhésif...)4,5 cm
3,5 cm
a b c bien remplir votre formulaire photo d" aide médicale de l"État2 3 0 6 1 9 6 9
Placer la photo à l"intérieur du cadre noirUtiliser une photo d"identité standard (3,5 x 4,5 cm)
Utiliser un stylo noirInscrire votre numéro de téléphone portableÉcrire en lettres majuscules
A B CAIDE MÉDICALE DE LÉTAT
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2 3 0 6+ 1 9 6 9
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Mettre une photo d"identité par demandeur
(pas de photo de famille)Ne pas agrafer la photo et ne pas coller la photo en travers du cadre noirCpam 93 - Service communication - Novembre 2015
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