[PDF] Master en Pharmacie Travail Personnel de Recherche

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Master en Pharmacie Travail Personnel de Recherche Une formation théorique permet-elle dʼaméliorer les performances de calculs des opérateurs en production ? présenté à la Faculté des sciences de LʼUniversité de Genève par Benjamin Mouchet Unité de rattachement Directeur de lʼunité Pharmacie hospitalière et clinique Prof. Pascal Bonnabry Autres responsables Dre. Lucie Bouchoud Dre. Ludivine Falaschi Genève 2014

RemerciementsJetien sàremeciertou teslesperson nesquiont contribuéà laré alisationdecetravail, ettoutparticulièrement:leProfesseurPascalBonnabry,Pharmacien-chefdesHôpitauxUniversitairesdeGenèveetrapporteurdesectionpourcetravail,poursonacceuilauseindelapharmacie,sonencadrementetsesconseilsprécieux;leDre.LucieBouchoud,responsabledusecteurproduction,poursonaidetoutaulongdecetravailetlalibertéqu'ellem'alaissépourlemeneràbien;leDre.LudivineFalaschi,responsabledel'unitécytostatiques,poursesbonsconseilsetsabonnehumeurpendantcesquelquesmoispassésàlapharmacie;LaurentCarrez,responsabledusecteurrechercheetdéveloppement,poursagentillesseetpouravoirprisdutempspourrépondreàmestests;SalimSenhaji,pharmacienderoutine,poursonaideetpourletempsqu'ilm'aaccordépourrépondreàmesquestions;ClaudeGuéguéniat,infirmièrespécialisteclinique,poursadisponibilitéetpouravoirréponduàmesquestions;toutel'équipedespréparatricesdelapharmacie:Marie-Christine,Patricia,Ester,Véronique,Isabelle,Céline,Amélie,Valérie,FébroniaetBéatricepouravoirparticipéàmonétudeavecmotivationetintêret;mesamisetétudiantsenpharmacie:Hervé,Julian,Alizée,Sandrine,Sabrina,Lionel,MargauxetSiwarpouravoirparticipéàmonétudeetpouravoirportédel'intêretàmonprojet;DanièleSchaerreretAnne-SophieVerreyquiontpartagémonbureaupendantceprojet,pourleurbonnehumeuretleursconseils.Finalementjetiensàremerciermesparents,Jean-PierreetYasmina,etmasoeurMargaux,pourleursoutientoutaulongdemesétudesetpourm'avoirtoujourspousséàdonnerlemeilleurdemoi-même.BenjaminMouchet

RésuméIntroductionSil'inf ormatisationetl'automatisationprennentdeplusenplusde placedans lesproce ssusde fabricationpharmaceutiqueàl'hôpital,les calculsso nttoujoursprésentsdanslequo tidien desopérateursenproduction.Lebutdecetteétudeestdevoirsiuneformationthéoriquepermetd'améliorerlesperformancesdecalculdesopérateursetsielleréduitlavariabilitéinter-individuelle.Unecomparaisonavecunepopulationd'étudiantsaétéeffectuéeafind'évaluerl'impactdelapratiquequotidiennesurlesperformancesdecalcul.MéthodeLesperformancesdecalculavantetaprèslaformationontétéévaluéesgrâceàdestestsdecalcul.Unefiche-résuméutilisablependantlestestspost-formationaétédistribuéeàlafinducours.L'étudeaétéeffectuéedelamêmefaçonsurlesdeuxpopulations.Lestestscontenaientchacun17questionsàréponsecourte(unevaleur),portantsurles6thèmessuivants:dilutions,mEq,moles,conversiond'unités,pourcentages,règlede3.Lesdeuxtestspost-formationontétéréalisés2semaineset7semainesaprèslaformation.Uneenquêtedesatisfactionaétédistribuéeaprèslaformation.RésultatsetdiscussionLesperformancesinitialesdecalculdespréparatricesétaientde80,5%±8,3debonnesréponses(n=9).Laformationthéoriqueavecdistributiondelafiche-résuméapermisuneamélioration2semainesaprèslaformation(94,8%±3,8;p=0,008)età7semainesaprèscelle-ci(94,1%±2,6;p=0,008)avecréductiondelavariabilitéinter-individuelle.Lesétudiantsontobtenuunemoyennegénéraleaupremiertestde69,1%±13,7(n=8),avecuneamélioration2semainesaprèslaformation(93,1%±5,4;p=0,014)et7semainesaprèslaformation(92,7%±7,8;p=0,016).Lavariabilitéinter-individuelleaégalementétéréduite.Pourlesdeux populations ,lesrésultats post-formationatteignentunevaleur" plafond"qui nedépassepas95%.Lesétudiants ontunmeilleur bagage deconnaissancesde basequeles préparatrices(formulesdedilutionsetmoles),lesquellessontbeaucouppluséloignéesdeleursétudes.Deplus,ilssontplusrapidescarplushabituésàcegenredetests.Néanmoins,ilsn'utilisentpastoujoursleursconnaissancesaumieux,etlaformationainsiquelafiche-résumépermettentd'améliorerlesrésultats.Enoutre,danscertainsdomaines(pourcentages),lesrésultatsinitiauxsontinférieursàceuxdespréparatr ices,c equiconfirme l'importance delapratiquequotidienne.L'enquêtedesatisfactionmontrequelesdifférentsthèmesducoursontétébienintégrés.89%despréparatricessontenfaveurd'uneremiseàniveaurégulière,avecunespacementd'unàdeuxansentrechaqueformation.ConclusionCetteétudeapermisdemontrerquelesperformancesdecalculsdepréparatricesenpharmacieetd'étudiantsenpharmaciepeuventêtreamélioréesgrâceàuneformationthéoriqueavecdistributiond'unefiche-résumé.Ilestdoncnécessaired'effectuerrégulièrementdesrappelsdecetteformation,afindepermettreuneutilisationoptimaledelaficheetdeminimiserlerisqued'erreurdecalcul.Celasembleind ispensableafind'ass urerunesécuritémaximaledupatientda nsleprocessus hospitalier.

5IIntroductionI.1LeserreursdecalculdansledomainedelasantéI.1.1ErreursmédicamenteuseseterreursdecalcullorsdesprocessusdepréparationetdefabricationI.1.1.1Définitiond'uneerreurmédicamenteuseetdifférentstypesd'erreursmédicamenteusesAuxEtats-Unis,entre44000et98000personnesdécèdentchaqueannéesuiteàdeserreursmédicales,dont7000 suiteàuneerreur médicamenteuse[1].Les erreurs médicamenteusesprennentdoncaujourd'huiuneplacenonnégligeabledanslesystèmedesantémondial.S'ilexisteplusieurstypesd'erreurs,ilesttoutdemêmepossibledelesdéfinircommelenon-achèvementselonlesprévisionsd'uneaction,planifiéeounon,ouencorelamiseenoeuvred'unmauvaisplandetraitement[1],cequipeutconduireàunpréjudiceplusoumoinsgravepourlepatient,appeléévènementindésirable.Unévénementindésirableestundommagerésultantd'uneinterventionmédicale,iln'estpasdûàlaconditiondupatient.Leserreursmédicamenteusespeuventsurveniràtouteslesétapesduprocessusdessoins,dudiagnosticautraitement[2]:ellespeuventavoirlieulorsdelaprescription,lorsdelaretranscriptionoudelapréparationd umédicament, ouencore lorsdela dispensationetdel'administration.Cettedéfinitiondel'erreurmédicamenteuserestegénérale,carceserreurspeuventêtrerangéesenplusieurscatégories.Ensebasantsurunerevuedelalittératurepubliéeen2010[3],suruneétudepubliéeen2013analysantleserreursmédicamenteusecommisesparlesinfirmièresdansunservicehospitalierd'urgencesIranien[4],suruneétudedecohorteprospectivepubliéeen2002analysantleserreursmédica menteusesdans36étab lissements desantéAméricains[5]etsurunerevuesystématiquepubliéeen2010an alysantlafréquencedeser reurslor sde lapréparationet l'administrationdemédicamentsintr aveineux[6],i le stpossi bledeclass erlesprincipauxtypesd'erreursmédicamenteusesen3grandescatégories:cellescommises1)lorsdelaprescription,2)lorsdelapréparationoudelafabrication,et3)lorsdel'administration.Lesprincipaleserreurssontrésuméesdansletableau1.

6Tableau1:principaleserreursmédicamenteusesPrescriptionPréparationAdministration- Mauvaismédicament- Doseincorrecte- Traitementnon-autorisé- Mauvaisevoied'administration- Mauvaispatient- Doseincorrecte- Doseoubliée- Mauvaistraitement- Erreurd'étiquettage- Mauvaisepréparation/mauvaisetechniquedepréparation- Incompatibilitésphysico-chimiques- Produitnon-mélangé- Mauvaisdiluantutilisépourreconstituerlemédicament- Doseoubliée- Mauvaisevitessedeperfusion- Traitementadministréaumauvaismoment- Mauvaisevoied'administration- Mauvaispatient- Incompatibilitésphysico-chimiquesLamauvaisevitessedeperfusionreprésenteuneerreurimportanteavecunefréquencede33,3%(n=14)[4].Lenon-mélangeduproduit(parexemplepréparationd'uneseringueàpartird'unflacondepoudreavecsolvantsansdispositifdetransfert)selonlesrecommandations,avecuneincidenceallantde1%à79%(n=1-190),représenteuneerreurdontlasurvenueesttrèsvariable[3].Uneautrecaused'erreurassezvariableest l'erreurd'étiquetage, avecuneincidence allantde9,9%(n=20 )à43%(n=120)[3].Enfin,uneétudepubliéeen2010[6]recense31%d'erreurlorsdelareconstitutiondumédicament.Concernantleserreursde calculs,elle speuventarriverauxdiffér entesétapesduprocessus(prescription,dispensation,préparation,administration)etsetraduirepardeserreursdedoses,dedébit,etc.Uneé tudeaanalysélaconcentrationenprincipeactifcontenu dansdesseringue sde réserve(inutilisées)dudépartementd'anesthésiologiedesHUG[7].29%desseringuesavaientuneconcentrationhorsdelamarged'acceptabilitéde±10%parrapportàlaconcentrationthéorique.8%desseringues avaientuneconcentrationenprincipe actifau-delàde±50%de laconcentration attendueet4%au-delàde±100%.Lafigure1présentelesconcentrationsdesseringuesanalyséespour4principesactifsmodèles.

Figure1:Analysedesconcentrationsenprincipeactifde4typesdeseringuespréparéesdansleserviced'anethésiologie[7].Dans4%descas(n=20/500),l'écartàlavaleurthéoriquedeconcentrationdépasse±100%,cequinesuggèrepasseulementuneimprécisiondedosage,maisbienuneerreurdanslapréparation,dueparexempleàuneerreurdanslecalculdevolumeàpréleveràpartirdeladose.Surlafigure1,ilapparaitclairementqueplusieursseringuesdeFentanylentrentdanscecasdefigure.Leserreursdecalculspeuventdoncavoirdesconséquencesdirectessurlaqualitédespréparationsmédicamenteusesetsurlasécuritédespatients.I.1.1.2Définitiond'uneerreurdecalculLeserreursdecalculsontunecaused'erreurmédicamenteuse.Ellespeuventêtredéfiniescommelarésolutionincorrected'uncalculnéces saireàlaprescri ption,laprépara tion,ladispensa tionoul'administrationd'unmédicamentoud'untraitement.Leproblèmealieulorsdelaretranscriptionoulorsdel'établissementd'unprotocole,oualorsdirectementlorsdelapréparationdumédicament.I.1.1.3Typesd'erreursdecalculIlexisteplusieurstypesd'erreursdecalcul.Uneétudepubliéeen2001[8]analyselesrésultatsdetestsdecalculsdedosesetdecalculsmédicamenteuxsurunepopulationd'étudiantsinfirmiersetdistingue3principauxtypesd'erreur.Ilyatoutd'abordleserreursdecompréhension:l'étudiantnecomprendpaslaquestionquiluiestposée.Celapeutvenird'uneincompréhensionauniveaudesunitésdemandées,d'unmanquedeconnaissance,d'uneinterprétationerro néedel'énoncéouduproblèmequise pré sente ousimplementd'unemauvaiselecturedel'énoncé.Dansl'étudeenquestion,beaucoupd'étudiantsfontdesconfusionssurlesunitésdemandées.Parexemple,lerésultatd'unvolumeestdonnéenmLalors

-qu'ilest explicitementdemandéen "nombredegouttes".Vie nnentensuitele serreursditesd etransformationoudeméthodologie:l'étudiantn'utilisepaslabonneméthodeoulabonneformulepourrésoudreleproblème,oul'utilisemal.ParexemplelaformuleC1V1=C2V2utiliséepoureffectuerdescalculsdedilutionestsouventmalutilisée,lesexpressionslittéralesdelaformulen'étantpasremplacéesparlesbonnesvaleurs.Enfin,leserreursditesdeprocessusconstituentletroisièmetyped'erreurdecalcul.Ellespeuventêtreassimiléesàdeserreursderaisonnementmathématiquespures,l'étudiantayantparexempledumalàisoleruntermedansuneformule,oufaitdesconfusionsentreledividendeetlediviseur.I.1.1.4FréquencedeserreursdecalculUneétudepubliéeen2001[9]aanalyséleserreursmédicamenteusesenpédiatriesurunepérioded'uneannée.Sur3295 erreursrecenséesauto tal, 121(4%)étai entattrib uéesàunpro blèmecalculatoire.UneautreétudeeffectuéeauxHUGpubliéeen2007[10]avaitpourbutd'estimerlestauxdebased'erreursd'attentionlorsdelapréparationdesmédicamentsetderaisonnementlorsdescalculs.L'étudeaétéréalisée sur unepopulationd'infirmiè re(n=30)etunepopulationdemédec insanesthésistes(n=28)ayantchacun22calculsdedose,dilutionetconversionsd'unitéàfairepourlapartiecalculatoire.Lafréquencedeserreursdecalculsétaitde10,4%chezlesmédecinsanesthésistescontre27,0%chezlesinfirmières.Onobservaitdeplusunetrèsgrandevariabilitéinterindividuelle,quiallaitde0à72%d'erreurschezlesinfirmières.Enfin,uneét udeeffect uéeen2006auRoyaume-Uni[11]aanalysélesperformancesde229étudiants(tes)infirmiers(ères)etde44infirmiers(ères)diplômé(e)sparl'intermédiaired'untestdecalculdedosesde20questions.Lesperformancesétaientassezmauvaisesavecunscoremoyenchezlesétudiants(exprimésenpourcentagedebonnesréponses)de36,2%etde40,8%chezlepersonneldiplômé.Ladifférenceobservéeiciparrapportauxétudesprécédentespeutêtreexpliquéeparlestressetl'anxiétéindividuelledesparticipants,etégalementparl'utilisationdelacalculette,quin'offrequ'une"pseudosécurité».Bien qu'ellepré viennedenombreuseser reurs,ellepeutégalement amenerlesparticipantsàsereposersursonutilisation,cequidiminueleurréflexionetleurespritcritique.Deplus,leniveaudedifficultédescalculsaégalementpuimpactersurlesrésultats.Ilapparaîtdoncclairementquelafréquenceetl'incidencedeserreursdecalculesttrèsvariable,lesrésultatsobservésdanslesdifférentesétudesétantassezhétérogènes.I.1.1.5.ConséquencesenmilieuhospitalierLeserreursdecalculs,commetouteslesautrescausesd'erreursmédicamenteuses,peuventavoirdesconséquencesplusoumoinsgravessurlepatientetsursonintégritéphysique.Danslescaslesmoinsgraves,ellespeuventconduireàunsurdosageouàunsous-dosagen'ayantpasd'impactsurlepatient,ouencoreàdesgaspillagesdematièrespremières.Danslescaslesplusgraves,unesimpleerreurdecalculpeutallerjusqu'audécèsdupatient.Ainsi,unenfantde6ans,traitéauserviced'oncologiepédiatriquedel'hôpitaldelaTimone-EnfantsàMarseillepouruneformetrèsagressivedecancer,estmortle3février2010,tuéparunesurdosede

9chimiothérapie[12].L'erreurdedosageétaitvraisemblablementliéeàunevirgulemalplacéeoumalinterprétée,quiaconduitlesoignantàadministrer10foisladosethérapeutique,conduisantl'enfantenréanimationoùilestmortauboutdequelquesjours.Al'hôpitaldeLaRochellecettefois-ci,unefemmede71ansatteinted'uncancerenphaseterminaleestmorteenfévrier2011aprèsavoirreçuparerreurunedosedemorphine10foissupérieureàlanormale[13].Malheureusement,cenesontlàquedeuxexemplespubliésparmidenombreuxévènementssimilairesquisedéroulentdansleshôpitaux.Forceestdeconstaterquel'êtrehumainestassezlimitédanssescompétencesencalculs,malgrélesnombreusesannéespasséesàexercerlesmathématiques.I.1.1.6MesurespréventivesAuxHUG,plusieursmesuresontétémisesenplaceafindepréveniraumaximumleserreursdecalcullorsdel'établissementdeprotocolesetlorsdelafabricationdemédicaments.Lapremièrestratégieconsisteàsupprimerlescalculsfaitsparlesêtreshumains,grâceàl'informatisation.Laplupartdesprocessusdefabricationdeschimiothé rapiesoude spochesd'alimentationparent éralesontstandardisés:iln'yaplusniretranscriptionnicalcul.Pourcertainsprotocolesdefabrication,lecalculestdirectementeffectuéparunlogicieldegestiondesfabrications"Panoramix"ouparleslogicielsdegestiondeschimiothérapies"Cyto*".Ils'agitparexempledesprotocolesd'adaptationdesposologiesenpédiatrie.L'opérateurdoitcompléterleschampsrequisparleprogramme,etleoulescalculssontfaitsautomatiqueme nt.Ladeuxièmemesur ee stl'utilisationd'abaques,commepare xempledescourbesdepoids,oudetablesdeconversionafind'évitercertainscalculssansforcémentrecouriràl'outilinformatique.Latroisièmemesureestledouble-contrôlequiconsisteenunevérificationparunesecondepersonnedescalculspourtouslesprotocolesquinesontpasinformatisésetstandardisés.Ilestobligatoireetpeutêtrefaitparunpharmacienouunpréparateurenpharmacie.Danscertainessituations,cettemesurepeutêtrerenforcéeenuntriplecontrôle.Basésurlemêmeprincipequeledoublecontrôle,ilestobligatoirepourlesmédicamentschimiothérapeutiquesadministrésparvoieintrathécale,pourtraiterlesleucémiesparexemple.Ici,letroisièmecontrôledoitobligatoirementêtreréaliséparunpha rmacien.Ilen globeégalement descontrôlessurlaprescription,les matièrespremièresetl'étiquetagede lafabrication.Enfin, pourdescalculsavecéquationcomplexequireviennentrégulièrement,commelasurfacecorporelledespatients,uneaideaucalculdisponiblesurlelogicieldeschimiothérapies("Cyto*")estutilisée.L'opérateurentrelatailleetlepoidsdupatientetlesystèmecalcullasurfacecorporelle.Lecalculdesurfacecorporelleeffectuéparinformatiqueestdétailédansl'équation1.[Equation1]

10Avec:- S=Surfacecorporelleenm2- T=Tailleencm- M=MasseenkgD'aprèslalittérature,lafiabilitédudoublecontrôleestd'environ85%(valeurreconnueenmilieuindustriel)[14][15].Cettefiabilitédescontrôlesestinsuffisanteetdangereuselorsdel'administrationdemédicamentsàmargethérapeutiqueétroiteouadministrésparunevoieàhautrisque[15].Encomparaison,lafiabilitédusystèmeélectroniqueestde100,0%pourautantquelaprogrammationsoitexempted'erreursetqu elesystèmesoitcorrectementappliqué[15].Il estdonctoujoursmie uxd'éviterdecommettredeserreursensupprimantlescalculsparinformatisation,plutôtqued'essayerdelesrécupérerunefoiscommises.I.1.2FacteursinfluençantlesperformancesdecalculetcausesdeserreursI.1.2.1ChezlessoignantsdiplômésChezlepersonnelsoignantenexercice,plusieursfacteursinfluencentlesperformancesdecalcul.Parmicesfacteurs,onpeutciter:- Lebruitenvironnant- Lachargedetravail- Lafatigue- LesinterruptionsdansletravailI.1.2.2ChezlessoignantsétudiantsD'aprèslalittérature,lesfacteursinfluençantlesperformancesdecalculchezlessoignantsétudiantssontdifférentsde ceuxidentifiéschezlessoignan tsd iplômés.Deno mbreuseserreursdecompréhensionneseproduiraientpassilesétudiantssetrouvaientdansdesconditionsidentiquesàcellesdel'hôpital,aveclesinstrumentsadéquats[8](seringues,poches...)cequileurpermettraitdevisualiserdefaçonbeaucoupplusconcrèteleproblèmeposé.Pourreprendrel'exemplecitédanslapartie1.1.3,laprésencedel'instrumentpermetdesavoirs'ilnécessiteunrésultatennombredegouttesouenmL.Delamêmemanière,denombreuseserreursdetransformationoudeméthodologieneseproduiraientpassilesformulesétaientaffichéesenévidencedanslasalle[8].Enfin,leserreursdeproces susauraientunefréquenceplusbass esilesétudiants utilisaient systématiquementdescalculatrices[8].I.1.3EvaluationdesperformancesdecalculsI.1.3.1ContenudestestsdecalculUneétudeeffectuéeenAustralieetpubliéeen1997[16]aanalysélescompétencesencalculde220infirmières,grâceàuntestcontenant11calculsdedosagesmédicamenteuxhabituellementeffectuésdanslesunitésdesoins.58%desinfirmières(n=127)n'ontpasétécapabled'effectuerles11calculsde

11dosagescorrectement.Letestcontenaitdesquestionsrelativesàdescalculsdetauxetdedébitspourdesadministrationsintraveineuses,descalculsd'adaptationposologique(parexemplequandladosedumédicamentdisponibleestsupérieureàladoseprescrite)etdescalculsdeconversiond'unité.Voiciquelquesexemplesdequestionsposéesdansletest:"Onveutadministrer35unitésd'insulineàunpatient,etondisposed'unebouteillede10mLdoséeà100unités/mL.Quelvolumedevraêtreadministréaupatient?""DéterminerlenombreadéquatdecomprimésdeDigoxinedoséà125mcgpouruneadministrationde250mgàunpatient.""Unpatientsevoitprescriredel'insulineparvoieintraveineuseàundébitde3unités/h.Ondisposed'unflaconde500mLcontenant100unités.Calculerledébitdeperfusionengouttes/minsachantque20gouttesreprésentent1mLdesolution."I.1.3.2MéthodesderésolutiondesproblèmescalculatoiresUneétudeeffectuéeauRoyaume-Unietpubliéeen2012[17]analyselesméthodesetlesstratégiesutiliséespardesinfirmièresconfirméespourrésoudredesproblèmesdecalculsmédicamenteux(sousformedequestionnaires).Troisméthodesdifférentesontétéobservées.Lapremièreestl'utilisationd'uneformuledetypeproduitencroix.Surseptparticipants,quatrel'ontutiliséeetdeuxl'ontutiliséedanstouteslesquestions.Troisparticipantssurlesquatreayantutiliséfréquemmentcetteméthodeétaienthabituésàutiliserunecalculatricesurleterrain,etontdoncétécontraintsàplusieursreprisesderésoudr eleurcalculavecdesmét hodesquineleur étaientpasf amilières.Celaapoussé lesparticipantsàtenterunnombreconsidérabledemesurespourrésoudrelecalculqu'ilsavaientmisenplace.Ladeuxièmestratégieconsisteàutiliserdesprincipesdeproportionnalité,defaçonaléatoire,jusqu'àtombersurlerésultatcorrect.Cinqparticipantsontutiliséscetypedeméthodedansplusieursquestions.Voiciunexemple:"Si3mLcontiennent30mgdesubstance,quelvolumefaudra-t-ilpréleverpourobtenir6mg?»Résolution:30mgdans3mL3mgdans0,3mLOndiviselesdeuxcôtéspar106mgdans0,6mLOnmultiplielesdeuxcôtéspar2Latroisièmeméthodeconsistaitàutiliserdirectementdesseringuespourrésoudrelecalcul.Cetteméthodeaétéutiliséeparquatreparticipants.Surlabasedel'exempledonnéprécédemment,lesparticipantsdessinaientdesseringuesdiviséesensegmentségauxafindemieuxvisualiserlamassedesubstancecontenuedansuneunitédevolume.I.2FormationsthéoriquesI.2.1ContenudesformationsthéoriquesI.2.1.1CompétencesmathématiquesdebaseDenombreusesformationsauxcalculsdestinéesaupersonnelsoignantcontiennentdesrappelsetdesnotionscalculatoiresdebase,quin'ontpasforcémentunlienaveclemilieuhospitalier.DanslaHESdeGenève,laformationsurlesdispensationsmédicalescommencedèslapremièreannée,avecune

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formationsurlescalculssimples.Délaisséedepuisquelquesannées,ilaétédécidérécemmentderemettrel'accentdessus:mêmesic'estmoinslecasqu'auparavant(encausel'informatisationdesprocédés),lescalculssonttoujoursprésents,ilestdoncnécessairedelesmaîtriserparfaitement.AuxHUG,unposted'infirmièrespécialistecliniqueenthérapeutiquemédicamenteuseaétécrééen2008parladirec tionde ssoinsafind'aiderles équipesinfirmière sàlagestion del'administ rationdesmédicaments.L'infirmièrespécialistecliniquedispense18coursdeformationauxcalculsparannée,destinésauxinfirmiers(ères)desHUG.Cescourscommencenttouspardesrappelsmathématiquessimples(proportionnalité,divisions,multiplications...)avecdesexemplespratiquessansrapportaveclemilieuhospitalier.Voiciunexempledequestion:"5kgdefruitscoûtent7,50CHF,et7kgcoûtent10,50CHF.Combiencoûtent10kg?".Cescompétencesmathématiquesdebasesontnécessairespourappréhenderparlasuitedesnotionspluscomplexesdecalculsdedosagemédicamenteux.Lamaîtriseducalculpasseparlacapacitéàénoncerlesrèglesdecalcul,àeffectuerlatotalitédesopérationssanscalculatrice(multiplications,additions,divisionsavecvirgules)etàcalculerlespourcentages[18].I.2.1.2ApplicationensituationcliniqueLaplupartdesformationsthéoriquessefocalisentessentiellementsurlesapplicationsensituationcliniquedescalculs.Ellescontiennentdesexemplesconcretsdecalculsdedosagesmédicamenteux,d'adaptationposologique,dedilution,deconversionsd'unités...Pourunpublicinfirmier,lesformationspeuvents'organiserautourdeplusieursaxes[18]:- Travailsurlescapacités,volumes,poids,masseTravailsurlesreprésentationsMontrercequ'est,uneseringuede5mL,10mL,20mL,50mL,uneampouled'électrolytesde10mL,20mL,unflacon,lespochesàperfusion100mL,250mL,500mL,1000mL.- RègledetroisetproportionnalitéappliquéàdessituationscliniquesIdentifierlesdifférentesfaçonsderaisonner- Ajoutsd'électrolytes/perfusionsExercicesdecalculsetd'ajoutd'ionsdanslesperfusions- Seringuesauto-propulséesExercicesdecalculsdedébitspourlesseringuesélectriquesI.2.1.3Nouvellesstratégies:e-learning,approchemultimodaleetconstructivismeDepuisquelquesannées,denouvellesstratégiesdeformationdansledomainecalculatoiresemettentenplace.Lapremièreestleconceptdee-learning,quiconsisteàapporterunenseignementthéoriqueparl'intermédiairedeplateformesdedonnéesetdecoursenligne,facilementaccessiblesparlepubliccible.Uneétudepubliéeen2013[19]aexplorélesressentisetlesexpériencesd'étudiantsenpremièreannéed'écoleinfirmiè reayantreçuuneformation e-learningcombinéeàdes méthodesplustraditionnelles.Lesrésultatssesontavéréssatisfaisants,lesétudiantstrouvantlee-learningadaptéaudéveloppementetàl'intégrationdes compétences cliniques .Ilsétaientd'ailleursenfaveur del'implémentationdue-learningdurantleursé tudes,encombinaisonavecdesméthodes

1 traditionnelles.Unautreprogrammedee-learningvisantàdévelopperlesperformancesdecalculdesinfirmièresaétémisenplaceauDanemark[20].Lesinfirmièresontététestéessurleursperformancesdecalculavantetaprèsleprogramme,etleurpourcentagedebonnesréponsesestpasséde75,9à79,9%.L'étudemontredoncunepetiteaméliorationdesperformancesdanslecalculdedose.Dansl'ensemble,ellesontétésatisfaitesduprogrammedee-learning.Ladeuxièmestratégienovatriceestl'approchemultimodale,quiconsisteàutiliserplusieursoutils,méthodesetstratégiespourdispenserunenseignement.Celapeutcomprendredue-learning,desséminaires,desévaluationsparetpourlesétudiants...Uneétudepubliéeen2011[21]discutedudéveloppementdel'enseignementde compétence scliniq uesselonuneappro chemultimodale, etrévèleunecerta ineefficacitéde laméthode,recomm andantmêmeson utilis ationdan sd'autresinstitutionsàtraverslemonde.Leconstruc tivismeconstitueladernièreapprochenovatr ice.Celaconsisteàpenserqu echaqueétudiantapporteavecluisesexpériencespassées,saproprefaçondefaire,etsesmotivationsfaceàuneactivitéd'apprentissage[22].Appliquéeàlaformationauxcalculs,cetteméthodepréconisedequestionnerlesétudiantssurlesméthodesetlessolutionsquileurparaissentcorrectes,maisquiontaussidusenspoureux,plutôtquededémontrerdefaçoninflexiblelabonneméthode.L'approcheconstructivistepermetd' appliquerdes"métho desderésolution"plutôtquedesformu lesmathématiques.Elleestdoncorientéeverslesétudiantsetlesplacentaucentredel'enseignement.I.2.2ImpactsurlesperformancesdecalculDenombreusesétudesanalysentl'impactdeformationsthéoriquesetdecourssurlesperformancesdecalculsdupersonnelhospitalier.UneétudeeffectuéeenItalieetpubliéeen2013[23]aanalysél'efficacitéd'uneformationsurlescompétencesdecalculsdedosechezdesétudiantsendeuxièmeannéed'écoleinfirmière(n=77).Lesrésultatsdel'étudemontraientuneaméliorationsignificativedesperformancesdecalculentreletestpré-formationetletestpost-formation,avecunemoyennede15,96sur30pourletestpré-formation,contre25,2sur30pourletestpost-formation.UneautreétuderéaliséeenFrance[24],égalementsurdesétudiants,portaitsurlesinterrogationsd'uneéquipedef ormateursquant àdeuxconvic tionspartagéesdansleurmilieuprofe ssionnel:l'enseignementd'uneméthodedecalculsystématiquepermettraitd'éviterleserreurs,etbeaucoupdefautesdisparaîtraientspontanémentgrâceauxstagesquiauraientpourconséquenceunemeilleureappréhensiondesprescriptionsdansle urglobalité.Finale ment,larechercheamontr éque lefaitd'avoireffectué desstagesnerésoutpaslesdiff icultésdec alculdedosesmédicamenteusesrencontréesparcertainsétudiants,mêmeparceuxquisontdéjàtrèsavancésdansleursétudesensoinsinfirmiers.D'aprèslesformateursaveclesquelslarecherchecollaborativeaétémenée,cettecroyanceviendraitdufaitquelesétudiantsréaliseraientdesprogrèsentrela2èmeetla3èmeannéequantàlacompréhensiondestâchesdecalcul,progrèsdonttémoigneraientl'évolutiondesquestionsposéesetdesdemandesd'informationsexpriméeenclasse.UneautreétudeeffectuéeauRoyaume-Uni[25]aanalyséparuneapprocheexpérimentalel'efficacitéd'unesériedestratégiesvisantàaméliorerlescompétencescalculatoires.Deuxgroupesd'étudiantsdevaienteffectuer untestdecalculdedosesmédicamenteuses.Le pr emier(n=92)recevait une

1 formationauxcalculsdispenséeparunenseignant(groupetest)tandisqueledeuxième(n=80)recevaitseulementunsupportpapiersurlescalculs(groupecontrôle).Lesrésultatsmontrentuntauxd'erreurmoyende3,9%chezlegroupetestcontre4,8%pourlegroupecontrôle.UnedernièreétudeeffectuéeenIsraëletpubliéeen2014[26]aanalysél'effetd'uncourssurlesperformancesdecalculsdemédecinsinternes(n=44),toujoursàl'aidededeuxtests,unpré-etunpost-formation.Lesrésultatsmontraientuneaméliorationdesperformancesavec32,7%debonnesréponsesavantlaformationcontre51%aprèslaformation.Aucuneétudesurlesperformancesdecalculsdepharmaciensoudepréparateursdanslesactivitésdepréparationdesmédicamentsn'aétéidentifiéedanslalittérature.Deplus,aucuneétudeprésentéeprécédemmentn'aévaluélemaintiendel'améliorationdesperformancesàdistancedel'activitédeformation.I.3ObjectifsduprojetAujourd'hui,lastandardisation,l'informatisationetl'automatisationprennentuneplacedeplusenplusimportantedanslesprocessusdefabricationàl'hôpital.AuxHUG,lesopérateursdeproductioneffectuentdemoinsenmoinsdecalculspourétablirlesfichesdefabrication.Eneffet,denombreuxprotocolespourlespréparationsdesmédicamentscytostatiquesetlespréparationsmagistralessontstandardisés.Ainsi,lespréparatricesdelaPharmaciedesHUGsontdemoinsenmoinssollicitéespoureffectuerdescalculsdedosesoudeconversiond'unités.Malgrécela,descalculsdoiventtoujoursêtreréalisés,mêmesileurfréquenceestmoindrequeparlepassé,etl'exactitudedesrésultatsestunfacteurcapitalpourassurerlasécuritédespatients.Lesétudesprésentéesprécédemmentmontrentbienquelaperformancedecalculesttrèsvariableentreindividus,lestauxd'erreursauxtestsdecalculeffectuésautraversdecesétudessontélevésettrèshétérogènes.Lebutdecetteétudeestdemesurerlescapacitésdespréparatricesenpharmaciedanslesopérationsdecalcul,puisdevoirsiuneformationthéoriquedispenséesousformedecourspermetd'améliorerlesperformancesdecalculetderéduirelavariabilitéinterindividuelle.L'effetseraévalué2semainesaprèslaformationet7semainesaprèscelle-ci.Unecomparaisonavecunepopulationd'étudiantsenpharmacieseraeffectuée(populationayantlesconnaissancesthéoriquesmaispasd'expérience)afindevoirsilapratiquequotidienneaunimpactsurlaperformancedecalcul.Lesperformancesserontévaluéesavantetaprèslaformationaumoyendetestsdecalculssousformedequestionnaires.Enfin,unepartie decetravailseraconsacrée àl'analysedeto uteslesprép arationsmagistralesetcytostatiquesréaliséessurunepérioded'unmoisàlaPharmaciedesHUG,afindemettreenévidencelestypesde calculseffectuéset leurprévale ncepar rapportàl'ensemblede spréparations.Cela permettrad'avoirunaperçudecequiestréellementeffectuéenpratiqueauniveaucalculatoire,etdevoirl'impactsurlesrésultatsauxtestspourlesdomainescorrespondants.

15IIMéthodeII.1DescriptiongénéraleduprojetII.1.1ChoixdespopulationsL'étudeesteffectuéeenparallèlesurdeuxpopulations:unepopulationd'opérateursdelapharmaciedesHUGetunepopulationd'étudiantsenpharmacie.Pourlapopulationd'opérateursdesHUG,ilestdécidéd'inclure9préparatricesdelapharmacie.LesautrescorpsdemétierdelapharmaciedesHUG(lespharmaciensparexemple)nesontpasinclusdansl'étudecarilsn'ontpaslemêmebagaged'étudenilemêmecahierdescharge,cequiauraitrendulapopulationinhomogène.Ilauraitfallucréerunetroisièmepopulation,cequin'étaitpasprévudansleprojet.Concernantlapopulationdesétudiants, ilaé téchoisi d'envoyer unmailàtouslesétudiantsenpharmaciedel'UniversitédeGenèvelesinvitantàparticiperàl'étude,toutespromotionsconfondues.Autotal8étudiants(1en1èreannée,4en2èmeannéeet3en4èmeannée)ontréponduaumailetsesontportésvolontairespourparticiperauprojet.II.1.2DéroulementLorsdeceprojet,lesdeuxpopulations(àsavoirlesétudiantsenpharmacieetlespréparatricesdesHUG)effectuentchacune3testsdecalculsimilaires:lesquestionsetlestypesdecalculssontlesmême,maisleschiffresetl'ordredesquestionschangent.Lepremiertestalieuavantlaformationthéorique,etapourbutdesituerlescompétencesdecalculdesdeuxpopulationsetd'avoirunepremièrecomparaison.Ledeuxièmetestalieu2semainesaprèslaformationthéorique,etapourobjectifd'évaluerl'impactdelaformationàcourstermesurlesperformancesdecalculdesdeuxpopulations.Letroisième,surlemêmemodèlequeledeuxième,permetdevoirsil'impactperduredansletemps.Ilesteffectué7semainesaprèslaformationthéorique.Afinderéaliserl'étudedansdesconditionsoptimales,lespréparatricesetlesétudiantseffectuentlestestsetsevoientdispenserlaformationpendantlesmêmepériodes.Pourpalieràdesproblèmesdedisponibilitédupersonnel,lespréparatricessontrépartiesendeuxgroupespourpasserlestestsetsuivrelescours.Ilesteneffetimpossibledeconvoquerles9préparatricesenmêmetemps,carcelaentraineraitl'arrêttotaldel'activitédeproductionauseindelapharmacie.Lessessions(testsoucours)s'effectuentsurdeuxmatinées,ungroupeparmatinée.Ilaétédemandéauxpréparatricesdenepascommuniquerentreellessurlecontenudestestsd'unematinéeàl'autre,afindenepasfausserl'étude.Lesétudiantsquantàeuxsontconvoquéstousenmêmetempslesoir,aprèsleurcoursuniversitaires.Lafigure2présenteleplanningdes3testsetducoursdeformationauxcalculs.

T=0Testn°1T+ semainesFormationthéoriqueT+5semainesTestn°

T+10semainesTestn°

1II.2.2EvaluationdespréparatricesdelapharmaciedesHUGCommeexpliquéci-dessus,pourchaquetestlespréparatricessontrépartiesselon2groupes,afindenepasinterromprelaproductiondelapharmacie.Lestestsontlieudanslasallederéuniondelapharmacieà10h,etsontdistribuésunefoislesparticipantesinstallées,surleprincipedu"semi-anonymat».Les participantes n'inscriventpasleurnomcarce lapeutfaciliterl'identificationetentraînerunstresssupplémentairequipourraitnuireaubondéroulementdutest.Eneffet,ilestdemandéauxparticipantesd'inscrireseulementleurmatriculesurlafeuilledetest,afindepouvoiranalyserl'évolutionindividuelleentrelesdifférentstests.Deplus,illeurestdemandéd'inscrirel'heurededébutetl'heuredefindutest,afindemesurerletempsmisparchaqueparticipantepoureffectuerl'épreuve.Avantledébutdutest,lesconsignessonténoncées:- Pourchaquequestion,leraisonnementdoitêtreécritdirectementdanslescasesblanchesprévuesàceteffet- Lacalculetteestautorisée- Toutaulongdutest,mcg=µgLespréparatricessontsurveilléespendantletestafind'évitertoutetricherieounon-respectdesconsignes.Lestestssontengénéralcorrigésdansl'après-midi.Unenotesur17estattribuée,puisconvertieenpourcentagedebonnesréponses.A lademand edesparticipantes, ellespeuventvenirindividuellementvoirleursrésultatsetpeuventainsiprendreconnaissancedeleurserreursetdespointspourlesquelsellesonteudesdifficultés.II.2.3EvaluationdesétudiantsenpharmacieSurlemêmeprincipequeprécédemment,lesétudiantssontaussiconvoquésensallederéunionmaiscette-foiscilesoirettousenmêmetemps.Lestestsétantexactementlesmêmesqueceuxdistribuésauxpréparatrices,lesconsignesetlesystèmedenotationsontégalementidentiques.Enrevanche,lesétudiantsinscriventleurnomsurlafeuille.Etantplushabituésauxexamensautraversdeleurétudesuniversitaires,ilestadmisquelenon-anonymatn'apasd'impactsurlebondéroulementdestests.Ilsinscriventégalementl'heurededébutetl'heuredefindutest.Enoutre,pourdesquestionspratiques,lestestssontcorrigéssurplaceunefoisterminés.II.3FormationthéoriqueII.3.1ElaborationetvalidationducoursLecourse stélaboréen prenantexemplesur uncoursdeformationauxc alculsdispensé parlapharmacienneresponsabledelaproductionauxassistantesenpharmaciepréparantunecertificationenpharmaciehospitalière.Lesdiapositivesducourssontdisponiblesenannexe2.Ilestdispenséauxpréparatricesetauxétudiantsenpharmacie.D'uneduréed'environ1h15,ilestdiviséen6partiescorrespondantaux6thèmesduquestionnaire.Pourchaquethème,unouplusieursexercicespratiquessontprésentés,etréalisésdirectementeninteractionaveclesparticipants.Certainsexercicessontdirectementissusdupremiertest, àsavoirlesquest ionsay antétélesmoinsbienr éussies.La

1-résolutiondesexercicespermetensuitededéboucher,pourchaquethème,surunepartiethéorique,oùlesformulesetlesméthodesgénéralesderésolutionsontrappelées.Avantd'êtredispensé,lecoursaétévalidéparlapharmacienneresponsabledelaproductionetparlepharmacien-chef.II.3.2FichederappelsEnoutre,àlafinducours,unefichederappelsestdistribuéeauxparticipants(disponibleenannexe3).Cettefichededeuxpagesestégalementdiviséeen6parties,chaquepartiecontenantlesformulesimportantesvuesencourssurlethèmeconcerné,etunexempleconcretd'applicationsousformed'exercicerésolu.Cetteficheest destinéeàêtreutiliséecommeunsoutiendanslapratiquequotidienneetsonusageestautorisépendantles2èmeet3èmetests,pourlesdeuxpopulations.II.3.3EnquêtedesatisfactionQuelquesjoursaprèslecours,uneenquêtedesatisfactionestdistribuéeafind'analysercequ'ontpensélesparticipant sducours etleurressentiparrappor tau déroulementde laformation.L'enquêtecomprend12questions.CertainessontdetypeQCM(Oui,Plutôtoui,Plutôtnon,Non)etvisentàévaluerleressentigénéraldesparticipants(pertinencedelaformation,delafiche-résumé,etc.)etd'autresn écessite ntuneréponsecourte( parexemple pointspositifse tnégatifsde laformation).UneversionpapierestdistribuéeauxpréparatricesdesHUG,alorsqu'uneversionenligneest envoyéeaux étudiants,pourdesrai sonspratiqu es.L'enquêteestdisponibled anssonintégralitéenannexe4.Ilestànoterqueles3dernièresquestionsdel'enquêtenesontprésentesquedanslaversiondestinéeauxpréparatrices:ellessefocalisentsurlapratiqueauquotidien,cequineconcernepaslesétudiants.II.4AnalysedespréparationspharmaceutiquesEnparall èle,unepartiedecetravail consisteà analysertouslespro tocoles defabric ationdesmédicamentsmagistrauxetcytotoxiquessurunepériodede4semaines(du17/03/14au14/04/14)etàrecensertouslescalculsquisonteffectués.L'objectifdecetteanalyseestdepouvoirdéterminerlafréquenced'usagedesdifférentstypesdecalculsdanslapratiquequotidiennedespréparatricesenpharmacie.II.4.1PréparationsdesmédicamentscytotoxiquesLesprotocolesdefabricationdesmédicamentscytotoxiquessontarchivésenformatpapier.Touslesprotocolessuruneduréed'unmoisontétéanalysés.Lesprotocolesinformatiséssontdirectementignoréscarétantpr é-établis,aucuncalculn'a éténécessairepo urfabriquerlestra itements correspondant.Lesprotocolessusceptiblesdecontenirdescalculssontceuxquisontlefruitd'uneretranscriptiond'ordonnance.Lorsqueleprotocolen'estpasdisponiblesurlelogicieldeprescriptiondescytostatiques,lesmédecinsfaxentl'ordonnancecontenantlestraitements.Ceux-cisontensuiteretranscritspourgénérerlesfichesdefabricationcorrespondantes.Chaquefoisqu'uncalculaétéfait,letypedecalculestrelevé.

19II.4.2PréparationsmagistralesLesprotocole sdepréparationsmagistralessont archivés informatiquementdanslelogiciel"Panoramix»Delamêmemanière,lamajoritédespréparationsmagistralesnedemandentpasdecalculscarunprotocolepré-établiexiste,alorsquepourd'autresildoitêtrecréé.Touslescalculssontrelevésetclasséspartypes.II.5AnalysedesrésultatsII.5.1RésultatsdestestsLestestssontnotéssuruneéchellede0à17,notequiestensuitetransforméeenpourcentagedebonnesréponses.Lesrésultatssontrépertoriésdansdestableaux,partestetparpopulation,avecledétaildesquestionsréussiesetdesquestionséchouées.Lesmoyennesdesrésultatspourchaquetestsontcomparéesgrâceàdeshistogrammes,d'abordpourlesdeuxpopulationscombinées(n=17)puispourchaq uepopulation. Dansundeuxièmete mps,lepourcentagederéussitedec haquequestionestcalculé.Lesquestionssontensuiteregroupéesselonleurthème(les6thèmesprésentésdanslapartieII.2.1)etpour chaquethème lamoyennedestauxde réussiteest calculée.Cesmoyennessontensuitecomparéesgrâceàdeshistogrammes,d'abordpourlesdeuxpopulationscombinéespuispourchaquepopulation.Enfin,laprogressionindividuellesurles3testsestanalyséepourchaquepopulationgrâceàdesgraphiquessimplesdetype"nuagedepoints».II.5.2AnalysestatistiqueAchaquefoisquedeuxsériesdedonnéessontcomparées,destestsstatistiquessonteffectuésafindevoirsilesmoyennessontsignificativementdifférentes.Lorsquelesdonnéessontindépendantes(parexempleétudiantsVSopérateursHUG)untestdeFisheretuntestdeStudentsonteffectuésafindevoirsiladifférenceeststatistiquementsignificativeà5%.Lestestsstatistiquessonteffectuésgrâceàl'utilitaired'analysedulogiciel"excel».Lafigure3résumelaméthodeutiliséepoureffectuercestests.Figure3:Arbredécisionnelpourlestestsstatistiquesavecsériesindépendantes

0Enrevanche,pourlesdonnéespairées(parexempleétudiantsVSétudiants),untestdeStudentpairéestutilisé.II.5.3EnquêtesdesatisfactionLesrésultatsdesenquêtesdesatisfactionsontprésentéssousformedetableaux.Lesrésultatsdesréponsesauxquestions detypeQCMson tprésentéesdansunpremiertableau :po urchaquequestion,larépartitionde sréponse sestindiquéegrâceàunpourcent age.Dansun deuxièmetableau,lesrésultatsd elaquestio ndeclassementsontprésentés,oulesparticipants doivent attribuerunscorede1à6àchacundes6thèmesvuslorsdelaformation(1étantleplusutileet6lemoinsutile).Pourchaquethème,lasommedesscoresattribuésesteffectuée,afind'identifierlethèmeleplusutileetlemoinsutile.II.5.4ProtocolesdefabricationLesrésultatsdel'analysedesprotocolesdefabrication(cytotoxiquesetpréparationsmagistrales)sontprésentés demanièr edescriptive,sousforme degraphiquetype"camembert»ave claproportiondesprotocolespourchaquetypedecalculainsiquelaproportiondesprotocolessanscalculs.IIIRésultatsIII.1RésultatsdestestsdecalculIlestànoterquedanstouteslesfigures,lesbarresd'erreursreprésententl'intervalledeconfianceà5%.III.1.1RésultatsglobauxdesdeuxpopulationsIls'agit d'aborddecompare rlesmoyennesdesr ésultats desdeuxpopulationscombi néespourchaquetest(les9préparatricesetles8étudiants),cequipermetd'avoirunpremieraperçudesrésultatsgénérauxtoutenaugmentantlapuissance(n=17).Cesmoyennessontprésentéesdanslafigure4.

1Figure4:Moyennesdesrésultatsdetouslesparticipantsaux3tests(n=17)Lamoyenneautestn°1estde75,2%±7,9(intervalledeconfianceà5%,ilenvademêmepourtouslesautresrésultats)avecunécart-typede16,7.Pourletestn°2,lamoyenneestde94,0±3,1etl'écarttypede6,6.Enfinpourletestn°3,lamoyenneestde93,4±3,7pourunécart-typede7,8.Deplus,lavariabi litéint erindividuelledesrésultatsestré duitedeplusde50%après laformationthéorique,d'aprèsl'intervalledeconfiance.Lafigure5comparemaintenantlesmoyennesdestauxderéussiteauxquestionsdechaquethème.Figure5:Comparaisondesrésultatspardomainepourtouslesparticipants(n=17)Ici,ilestànoterquelesdomaines"C1V1=C2V2»et"mEq»nerecensentqu'unequestionchacun:lesbarresdugraphiquepourcesdomainesreprésententdonclestauxderéussiteàcettequestion.Iladoncétéimpossibledecalculerunintervalledeconfianceoùd'effectuerdestestsstatistiquespourcesdeuxthèmes.Enoutre,pourcesdeuxquestions,lespourcentagesderéussitesontde100%pourlestestsn°2etn°3.

5,

9 ,09 , 0,0

0,0 0,060,0-0,0100,01

-0,59 ,-9 ,10,0

0,0 0,060,0-0,0100,01

69,19 ,19

,0,0

0,0 0,060,0-0,0100,01

5Lafig ure12présentelaprogressionindividuelledesétudiants aucoursdes3tests.Le spoint scorrespondentauxscores(enpourcentagedebonnesréponses)obtenusauxtests.Figure12:Progressionindividuelledesétudiantsaux3tests(n=8)III.1.4ComparaisondesdeuxpopulationsLafig ure13comparelesmoyennesdesrésultatsdespréparatricesàcellesdesétudiantspourchaquetest.Figure13:Moyennesdesrésultatsdes3testsLesrésultat sdétailléssontprésentésdans lestableauxen annexe5.Ici ,lesmoyenne sdespréparatricesetdesétudiantspourchaquetestnesontpasstatistiquementdifférentes.Lafigure14comparequandàellelesmoyennesdesduréesmiseparlesparticipantspoureffectuerlestests.

Letableau6quandàluiprésentelesrésultatsàlaquestiondeclassement,oulesparticipantsontduclasserlesthèmesvupendantlaformationdansl'ordred'utilité(1étantleplusutileet6lemoinsutile).Tableau6:Réponsesobtenuesàlaquestiondeclassement(sommesdesclassementsde1(leplusutile)à6(lemoinsutile),n=17)OpérateursHUGEtudiantsConversionsd'unités2737Règlede32731Dilutions(C1V1=C2V2)2333Pourcentages2918Moles4035mEq4315Chezlespréparatrices,lethèmeconsidérécommeleplusutileest"C1V1=C2V2»avecunesommedesscoreségaleà23.Lethèmelemoinsutileest"mEq»avecunesommede43.Chezlesétudiants,lethème"mEq»estleplusutile(15)alorsquelethème"Conversionsd'unités»estlemoinsutileavec37.III.3AnalysedespréparationspharmaceutiquesIII.3.1AnalysedesprotocolesdepréparationdesmédicamentscytotoxiquesLafigure15présentela proporti ondesprotocolesayantnécessit éuncalcul (issusd'uneretranscription)parrapportauxprotocolesinformatiséssuruneduréed'unmois.Figure15:Répartitiondescalculsdanslesprotocolesdefabricationdesmédicamentscytotoxiquessur1mois(n=938)Leséquations2et3présententrespectivementlecalculdedosepourlaCarboplatineetunexempledemultiplicationavecsurfacecorporellepouruneposologiedevincristineà1,4mg/m2.L'airesousla

0, %15,0%- ,5%FormuleAUC(Carbopla~ne)(n=4)Mul~plica~on(surfacecorporelle/dose)(n=141)Pasdecalculs(n=793)

-courbe(AUC)représentel'intégraledelaconcentrationplasmatiquesur uninter valledetemps défini.Ellepermetdemesurerlabiodisponibilitéd'unmédicament.Letauxdefiltrationglomérulaire(GFR)estlevolumedeliquidefiltréparlereinparunitédetemps.[Equation2]Avec:- DoseCarboplatineenmg- GFRenml/min- S=Sexe(1pourleshommes,0,85pourlesfemmes)- P=Poidsenkg- A=Âgeenannées- Sc=Tauxsériquedecréatinineenmg/dL[Equation3]Avec:- DoseONCOVINenmg- SC=SurfaceCorporelleenm2(pourlecalculdesurfacecorporelle,voiréquation1)III.3.2AnalysedesprotocolesdespréparationsmagistralesLafig ure16présentel aproport iondesprotocolesayantnécessi téuncalcu l(issusd'uneretranscription)parrapportauxprotocolesinformatiséssuruneduréed'unmois.Figure16:Répartitiondescalculsdanslesprotocolesdefabricationmagistralesur1mois(n=271)Larèglede3estlargementutiliséedanslecadredelafabricationdecapsulesàdoseréduite(pédiatrie)àpartirdecomprimés.

9IVDiscussionIV.1TestsdecalculIV.1.1RésultatsglobauxdesdeuxpopulationsLamoyennegénéraleprogressedeprèsde20%entreletestn°1etletestn°2etpassede75,2%±7,9à94,0±3,1(voirfigure4).Cerésultatestcomparableàlalittérature,avecuneétudeeffectuéeenIsraël[26]oùuncoursapermisuneaméliorationde18,3%.Encomparantlesrésultatsdupremiertestavecceuxobte nuslorsd'uneé tudeeffectuéeauxHUG [10],le stauxdeb onnesréponses obtenuschezlesinfirmièressontrelativementsimilaires(73,0%,n=30).UneautreétudeeffectuéeauRoyaume-Uni[11]présentedesrésultatsbeaucoupplusbas,avecunemoyennede40,8%debonnesréponseschezdesinfirmièresdiplomées(n=44)ayanteffectuéuntestdecalculdedosede20questions.Destestsplusdifficilesoudesconditionsfavorisantlestressdesparticipantsontpufavoriserlafaiblessedecesrésultats.Lesrésultatsdelalittératuresontdoncassezdivergents.Enoutre,l'intervalledeconfianceestréduitdeplusde50%.Avecunevaleurdep-valueinférieureà5%,ilestdoncpossiblededirequelaformationthéoriqueamélioresignificativementlaperformanceàcourtterme.Ilestcependantdifficiledediresic'estlaformationthéoriqueoulaficherésuméutiliséequionteuleplusd'impact.CettequestionserareprisedanslapartieIV.2avecl'étudedesréponsesauxenquêtesdesatisfaction(distribuéesaprèsledeuxièmetest).Cetteaméliorationpersiste7semainesaprèslaformation,avecunemoyennegénéraleautestn°3trèssimilaireautestn°2(93,4±3,7).Ladifférencedesmoyennesentreletestn°1etn°3estégalementstatistiquementsignificative(p<0,05) .L'ef fetdelaformatio nperduredoncdans letemps,tantsurla moyennegénéra lequesur laréduct iondelavariabilitéi nter-individuelle.Iciencore,ilestdifficiledediresiceteffetestduàlaformationouàlaficherésumé.Ilauraitenoutreétéintéressantd'effectuerunquatrièmetestplusieursmoisaprèslaformation,afindevoirsicetteaméliorationpersisteàbeaucouppluslongterme,maisladuréedisponiblepourcetravailn'apasrendupossiblecetteévaluation.Lesrésultatscombinésdesdeuxpopulationsmontrentdoncquelesperformancesdecalculinitiales(testn°1)sontmoyennes,etqueformationthéoriqueainsiquelesfichesrésuméutiliséespendantlestestsparlesparticipantsaméliorentsignificativementlesperformancesdecalcul,immédiatmentaprèslaformationetaprèsplusd'unmois.Concernantlesrésultatspardomaine,les6thèmesvoientleurtauxderéussites'améliorerentreletestn°1etn°2,maisseulslesdifférencespourlethème"pourcentages"et"conversiond'unité"sontstatistiquementsignificatives.Ilestànoterquepourlethème"mEq",letauxderéussitepassede29,9%à100%entreletestn°1etletestn°2,etresteà100%pourletestn°3.Mêmesiaucunintervalledeconfianceouteststatistiquen'apuêtr eeffect ué(uneseulqu estionpourcethème),cett eprogression esttoutdemê meimportante.Ellepeuts'expliquerparlefaitqu'ils'agitplusicide"connaissance"quede"calcul".Eneffet,laplupartdesparticipantsn'ontpasréponduàlaquestionlorsdupremiertestparignorance(lesmEqnesontpasdutoututilisésauquotidien,voirfigures15et16),alorsquetousontréponducorrectementauxdeuxautrestests,certainementgrâceàl'acquisitiondelaconnaissancelorsdela

0formation.Ilaétéintéressantd'analyserlesrésultatsdechaquepopulationséparément,afindevoirsicetteaméliorationsuitlemêmeschéma,etd'enidentifierlesraisonsdanslecascontraire.IV.1.2RésultatsdesopérateursdesHUGLesrésultat sdupremiertestdes préparatricessont relativementmoyens,av ecunemoyenne généralede80,5%±8,3 .Malheureusement,lalittératurenerecensepasd 'étudesd ecetypeeffectuéesurdespréparatricesenpharmacie,lacomparaisonavecunepopulationsimilairen'estdoncpaspossible.LamoyennegénéraledesopérateursHUGpassede80,5%±8,3autestn°1à94,8%±3,8pourletestn°2(voirfigure7).Ilyadoncuneaméliorationàcourttermeaprèslaformationdesperformancesdecalculdespréparatrices.Cettemoyennesemaintientlorsdutestn°3avecunscorepresqueidentiquede94,1%±2,6.Lesdifférencesentrelesmoyennesdestestsn°1etn°2,etentrelestestsn°1etn°3sontstatistiquementdifférentesà5%.Laformationthéoriqueainsiquelaficherésuméamélioredoncglobalementlesperformancesdecalculsdespréparatrice sdesHUGetcontribueàréduirelavariabilitéinterindividuelledeplusdemoitié.Deplus,cetimpactperduredansletempsavecdesmoyennesentrelestestsn°2etn°3quinesontpasstatistiquementdifférentesà5%,lavaleurdup-valueprochede1(0,793)renforçantcettehypothèse.Malheureusement,lalittératurenerecensepasd'étudesquianalysentlemaintiendesperformancesdansletemps,àdistancedelaformation.Lestauxderéussiteàlaquestionsurlethème"C1V1=C2V2"sontassezconstantslorsdes3tests,avecuneseule préparatr iceayantéchouée àlaquestionlorsdupremiertest.Les résultatsde l'analysedesprotocolesdespréparationsmagistralespermettentd'expliquercela:surunmois,0,7%desprotocoles(n=2)ontnécessitéuncalculdetypeC1V1=C2V2.Cetypedecalculn'estdoncpasnouveaupourlespréparatrices,mêmes'ilestassezrare.Lorsdupremiertest,6préparatricessurles9utilisentlaformule"C1V1=C2V2",cellequiaéchouéàlaquestionnel'ayantpasutilisée.Toutesl'utilisentensuitelorsdestestspost-formation.L'enseignementd'uneformulestandardestdoncbienassimiléicietpermetl'améliorationdesperformancespourcetypedecalcul.Lestauxderéussiteauxquestionssurlespourcentagessontégalementtrèsélevésetconstantspourles3tests,les3p-valueétantprochesde1(voirfigure8).Danscesquestions,ils'agitdemaîtriserlepassaged'uneconcentrationmassiqueversuneconcentrationexpriméeen%etinversement,afind'effectuerdiverscalculs.Cesnotionssontprésentesauquotidiendansletravaildespréparatrices:lagrandemajoritédesconcentrationsdespoches(NaCl,Glucosesalin...)sontexpriméesen%avecl'équivalentenconcentrationmassique.Letauxderéussiteélevéestdoncfacilementexplicableaveclapratiquequotidiennedespréparatrices.Letauxderéussitepourlethème"conversiond'unités»augmentesignificativement(p<0,05)entreletestn°1etn°2,etresteconstantlorsdutestn°3avecunp-valueégalà1.Laformationthéoriqueetlafic herésumé ontdoncpermis d'améliorerlesperfo rmancesde conversionsd'un itésdespréparatrices.Lethèmedesmolesestledeuxièmethèmelemoinsbienréussiautestn°1,etvoitsontauxde

1réussiteaugmenterlorsdestestspost-formation.Letauxderéussiteautestn°1peuts'expliquerparlefaitquelespréparatricesnesontpasdutoutfamiliariséesaveclesmoles,etnelesutilisentpasauquotidien(voirfigure15et16).Cependantcetteaméliorationestrelative:lesmoyennesdestauxderéussitenesontpasstatistiquementdifférentesà5%,etlesintervallesdeconfiancesontélevésettrèsvariables.Celapeutvenirdufaitqueseules2questionssontprésentesdanscethème,celletraitantdelaconversiond'unemasseversunequantitédematièreétanttoujoursmoinsbienréussiequel'autre(quantitédematièreversmasse).Parexemplepourlepremiertest,cettequestionestréussiepar4préparatricessur9alorsquel'autreestréussiepar7préparatrices,cequiexpliquel'intervalledeconfiancede39,2.Ilestintéressantdenoterquelaformuleenseignéelorsdelaformationthéorique(voiréqu ation4)etr appeléedansla fiche-résuméaétéutili séepar8 préparatricessur9dansletest2,etpar7sur9dansletestn°3,alorsqu'aucunenel'autiliséedanslepremiertest.Ils'agitdelamêmepréparatricequin'autilisélaformuledansaucuntesttoutenréussissantlesquestions.Cettepréparatricesadoncuneméthodequiluiestpropreetquimarche.Celapermetdemontrerquelaformationthéoriqueainsiquelafichederappelontpermislarévisionvoirmêmel'apprentissageainsiquel'applicationensituationd'uneformuleimportantedanslarésolutiondecetypedecalcul.[Equation4]Avec:- n=quantitédematièreenmol- m=masseeng- MM=MasseMolaireeng/molLaréussitedelaquestionsurlesmEqaétécommentéeprécédemment.Enfin,lethèmesurlarèglede3estletroisièmethèmelemieuxréussiautestn°1,avecuntauxde85,2%±12 ,1.L'amélioratio nautestn°2(98,2%±2,8 )n'estpass tatistiquement significati ve.Néanmoins,lep-valueestassezfaible(0,110)etprochede0,05:lavaleurauraitcertainementétéinférieureà0,05avecunplusgrandnombredequestions.Enrevanche,unebaissedutauxderéussiteestobservéeaut estn°3,bai ssestatistiquementdiffér entepar rapportautes tn°2.Globalement,laréussiteàcethèmeestbonne,etcelan'estpasétonnantauregarddesrésultatsdel'analysedesprotocolesdespréparationsmagistrales.Eneffet,surunmois,36,9%desprotocoles(n=100)ontnécessitél'utilisationd'unerèglede3.Lespréparatricessontdonctrèshabituéesàcetypedecalculeteneffectuentauquotidien.Labaissesignificativeautestn°3peuts'expliquerparlaladistancedansletempsdelaformation,maisletauxderéussiteresteélevé.Dansl'ensemble,lescalculseffectuésauquotidienparlespréparatricesdesHUGsontceuxquisontlemieuxréussisdanslestestsdecalculs,avecdestauxderéussiteélevésetconstantlorsdes3tests.Pourlesautres,uneaméliorationdestauxderéussiteestobservéeauxtestspost-formation.Enrevanche,cetteaméliorationn'estpastoujoursstatistiquementsignificative.Ilauraitétéintéressantd'augmenterlapuissancedel'étudeafind'améliorerlasignificationstatistiquedesrésultats.

Lafigure8permetdevoirqu'àl'exceptiond'unepréparatricequiafaitlesmêmesscores,toutesontprogressédutestn°1autest n°2.Du testn°2aute stn°3,less coresst agnentouaugme ntentlégèrement,maisaucunebaissen'estrelevée.Ilestànoterqu'unepréparatricepassed'unscorede47,0%aupremiertestàunscorede88,2%audeuxièmetest,etsemaintientà88,2%autroisièmetest.Mêmesilestressetd'autresfacteursontpucontribueràcefaiblescoreaupremiertest,ilestclairquelaformationthéoriqueetlafiche-résuméonteuunimpactimportantsurlesaptitudescalculatoiresdecetteparticip ante.De plus,cer tainesprépara tricessontamenéesàcréerd esprotocolesdoncàréaliserdesc alculsplusso uvent quelesautres,cequipeut expliquerlesdifférencesderésultatsaupremierte st.Lafigure8faitégalemen tapp araîtreclairemen tladiminutiondelavariabilitéinter-individuelleaucoursdes3tests.IV.1.3RésultatsdesétudiantsenpharmacieLamoyennegénéraledesétudiantspassede69,1%±13,7autestn°1à93,1%±5,4pourletestn°2(voirfigure10).Cettemoyennesemaintientlorsdutestn°3avecunscorepresqueidentiquede92,7%±7,8.Lesdifférencesentrelesmoyennesdestestsn°1etn°2,etentrelestestsn°1etn°3sontstatistiquementdifférentesà5%.Iciaussi,ilestdoncpossiblededirequelaformationthéoriqueassociéeàlafiche-résuméaméliorelesperformancesdecalculsdesétudiantsenpharmacieàcourttermeetcontribueàréduirelavariabilitéinterindividuelle.Cetteaméliorationsemaintientdansletempsavecunemoyennegénéralequasimentinchangéedutestn°2autestn°3(p-value=0,921).LetauxderéussiteàlaquestionC1V1=C2V2estbon,avec75%(n=6)desétudiantsquiréussissentlaquestionaupremiertest,et100%pourlesdeuxtestssuivant(voirfigure11).Ici,contrairementauxpréparatrices,touslesétudiantsutilisentlaformuleC1V1=C2V2pourrésoudrecettequestion,etcepourles3tests,maisdeuxl'utilisentmallorsdupremiertestetéchouentàlaquestion.Mêmesilaformuleestdoncdéjà conn uedesétudiantsquil'ontacquiserécemm entdansleurbagageuniversitaire,sonenseignementpermetdemieuxl'utiliser,puisquequeletauxderéussiteàlaquestionestde100%aprèslaformation.Letauxde réussiteau thèmesur lespourcentagespourlet est n°1estbieninférieur chez lesétudiantsavec56,3%±15,8(p=0,01).Cerésultatsmontredoncbienquelapratiquequotidienneauneinfluencesurlesperformancesdecalcul:eneffetlesétudiantssontbeaucoupmoinsfamiliarisésaveclespourcentages,qu'ilsn'utilisentquepériodiquementlorsdecertainstravauxpratiques.Enrevanche,aprèslaremiseàniveausurlespourcentageslorsdelaformationthéoriqueetavecl'aidedelafiche-résumé,lestauxderéussites'améliorentfortementauxtestsn°2etn°3(respectivement96,9%±4,3 et100%) avecde sp-valueinférieursà 5%.Lesétudiantsso nttrès réceptifsàlaformation.Lesquestionssurlesconversionsd'unitésontdestauxderéussiteavecunefortevariabilitéinter-individuelle.Lesdifférencesentrelestauxaux3testsnepasstatistiquementsignificatives,ilestdoncdifficiled'affirmerquelaformationaeuunimpactdanscedomaine.Concernantlethèmedesmoles,laconstatationestlamêmequepourlespréparatricespourletestn°1:lavariabilitéinter-individuelleesttrèsgrande,duaufaitquecethèmenecomprenaitque2

questions.Néanmoins,unedifférencenotablesubsiste:touslesétudiantsontutilisélaformule(voiréquation1)lorsdupremiertest.Cetteformuleesteneffetenseignéedèslapremièreannéeducursusdepharmacie,e tutilis éerégulièrementlorsd'exerci cesetex amens.Ilestcependantimpossibled'affirmerquelesétu diantsontmieuxréussicett epartieque lesprépar atrices,lesdifférencesétantstatistiquementnonsignificatives.LaréussitedelaquestionsurlesmEqaétécommentéeprécédemment.Enfin,concernantlethème"règlede3»,l'améliorationdutauxderéussiteentreletestn°1(75,0%±6,3 )etn°2(8 9,7%±6,5 )eststati stiquements ignificativeà5%.Enrevanche,iln'yapasde différencesignificativeentrelepremieretletroisièmetest:l'effetdelaformationnesemblepasdurerdansletempspourcettepartie,maislesétudiantsn'utilisentpascetteformulerégulièrementcommelespréparatrices,cequipourraitexpliquerpourquoilesrésultatssemaintiennentchezlespréparatricesetpaschezlesétudiants.Dansl'ensemble ,lesétudiantsontunmeilleu rbagagede connaissancesdebasequele spréparatrices(formulesdedilutionsetmoles).Néanmoins,ilsnel'utilisentpastoujoursaumieux,etlaformationainsiquelafiche-résumépermettentd'améliorerlesrésultats.Enoutre,danscertainsdomaines(pourcentages),le srésultatssontinférieursauxprép aratrices,cequimetenavantl'importancedelapratiquequotidiennedanslabonneapplicationdesconnaissances.Lafigure12représentelesprogressionsindividuellesdesétudiants.Defaçonassezsimilaireauxpréparatrices,seulunétudiantvoitsonscor ebaisserd upremieraudeux ièmetest,etundudeuxièmeautroisièmete st.Le graphiquemontrebienquela variabilitéinter-individuelleestfortementréduitelorsdudeu xièmetest,maisréaugme ntelorsdutr oisièmeà caused'unseulétudiant.Letroisièmetests'estdéroulédurantunepériodedestresspourlesétudiants(examens)quiyontpeut-êtremismoinsd'attentionetd'énergiequedanslesdeuxautres.Celapeutexpliquercetteréaugm entationdelavariabilitéinter-individuellelors dutr oisièmetest,mê mesielleest modeste.Dansl'ensemble,laformationadoncégalementunimpactàpluslongterme.IV.1.4ComparaisonglobaledesdeuxpopulationsLafig ure13mo ntrequ'iln'yapasd edifférencesi gnificat iveen trelesmoye nnesdesdeu xpopulationspourchaquetest,probablementenraisond'unmanquedepuissancedel'étude.Ensepenchantdeplusprèssurlesvaleursdep,ilapparaitclairementqueladifférenceentrelesmoyennesgénéralesdespréparatricesetdesétudiantsdupremiertestestàdiscuter.Eneffet,unetendanceestobservéevisuellementsurl'histogrammemaisneressortpasstatistiquement.Apartird'uncertainstadedetailledespopulations,ladifférenceauraitcertainementétésignificative,cequilaisseraitpenserquelapratiqueauquotidiend'opérateursexpérimentésauneinfluencesurleurperformancedecalculs,encomparaisonavecunepopulationd'étudiantsquialesconnaissancesthéoriquesmaispasd'expérience.Ensepenchantsurlesrésultatspardomaine,unedifférencesignificative(p=0,010)estobservéeentrelesdeuxpopulationspourledomainedespourcentages,quelespréparatricesutilisentauquotidiencontrairementauxétudiants.Enrevanche,aprèsunenseignementthéoriqueavecrappelsdesformulesetdistributiond'unefiche-

résumépersonnelle,l esrésultatsserejoignentpourles 2populati onsetatteignentunplafondd'environ95%,difficileàdépasser.Lafiabilitéhumainen'atteindradoncjamaiscelledesmachines.Mêmesil'informatiqueprenddeplusenplusdeplacedanslescalculspharmaceutiques,l'humainesttoujoursnécessité,ilestdoncimportantdemaintenirsesperformancesdecalculsauplushautniveaupourunesécuritéoptimaledupatient.Lafigure14montrequepourledeuxièmeettroisièmetest,ilyaunedifférencesignificativeentrelesduréesmoyennesmisesparlesdeuxpopulationspoureffectuerlestests.Lesétudiantssontplusrapidespourarriverauxmêmesrésultats.Uneexplicationpossibleestqu'ilssontplushabituésautraversdeleurétudesàpasserdesexamensécritsenuntempslimité,ouplusgénéralementàtravaillersouslestress.IV.2Résultatsdel'enquêtedesatisfactionAlaquestionn°1(voirtableau5),touslesparticipantsontrépondupositivementetonttrouvélaformationpertinente,cequiestdirectementcohérentaveclesrésultatsgénérauxobservés.22%(n=2)despréparatricesdisentnepasavoiracquisdenouvellesconnaissancesaucoursdelaformation(questionn°2),alor sque100%desétudiants répondentpositivement. Forceest deconstaterquecesontlesdeuxmêmespréparatricesquidisentavoireudumalàassimilercertainspointsdelaformation(questionn°3),enparticulierlesmoles(questionn°4)etlaformuleprésentéedansl'équation1.Ensepenchantsurleursrésultatsindividuels,ilestobservéquelesdeuxutilisentlaformul eaprèslaformationth éorique,alorsqu'e llesnel 'utilisaientpasavant.Depl us,elleseffectuentunsansfautesurcethèmelorsdutroisièmetest,cequin'étaitpaslecaspourlesdeuxtestsprécéd ents.Cespréparatricessemblentd oncclairemen tavoiracquisden ouvellesconnaissances,malgréleurréponsenégativeàlaquestionn°2.Ce"non"peutêtreexpliquéparlefaitquecesc onnaissancesavaientdéj àétévueslorsde leursétudesilyaplus ieursann ées,ma iscertainementoubliéesdepuispuisqueinutiliséesauquotidien.Quandauxétudiants,lefaitqu'ilsdisenttousavoiracquisdenouvellesconnaissancesremetencausel'assimilationdesconnaissancesvuesaucoursdeleursétudes.Eneffet,rienn'étaitnouveaupoureuxettouslespointsabordéslorsdelaformationsontvusdèslapremièreannéed'étude.Pourcertains,cetteformationn'étaitdoncpasseulementunrappel,maisbeletbienunapprentissage.Surles9préparatrices,uneseuleditnepasavoirutilisélafiche-résumélorsdudeuxièmetest(questionn°5).Cettepréparatriceafaitunscorede100%audeuxièmetest.Unseulétudiantditégalementnepasavoirutilisécettefiche,etilestintéressantdeconstaterquec'estleseulétudiantquiavusonrésultatbaisserlorsdudeuxièmetest.Celaamèneàpenserquecettefiche-résuméparticipeàl'améliorationdesrésultatsdudeuxièmetest,etcertainementdutroisième.Touslesparticipantsdisentquelaformationlesaaidésdanslarésolutiond'unproblèmecalculatoire(questionn°6)àl'exceptiond 'unepréparatric equi répondnégativement.Cetteprép aratrices'amélioretoutdemêmedepresque15%lorsdutestn°2etmaintientsonscorelorsdutestn°3.Globalement,cettequestionconf irmequelaforma tionthéoriquecontribueé galementàl'améliorationdesperformancesdecalcul.Lesquestionsn°7,8et9sontposéesuniquementauxpréparatrices.Toutesdisentquela formationlesaaidéesdansleurpratiqueauq uotidien (questionn°7),

5certainementenpartiegrâceàlafiche-résuméqu'ellespeuventgardertoujourssurelles.Enfin,89%despréparatrices(8surles9)sontenfaveurd'unrappeldelaformation:chaqueannéepour50%d'entreelles,tousles2anspourles50%restant.Celamontrebienquelafiche-résuméseulen'estpasperçuecommeétantsuffisantepourmaintenirlesperformancesdansletemps,maisqu'unrappelthéoriquerégulierpermettrajustementdecontinueràl'utilisercorrectement.Uneremiseàniveaurégulièreestdoncsouhaitée.Letableau6quiprésentelesrésultatsàlaquestiondeclassementmontrequelethèmejugéleplusutilechezlespréparatricesestlethème"C1V1=C2V2",suivideprèsparlesconversionsd'unités,règlede3et lespo urcentages. Cesth èmescorrespondentclairementaux calculsréellementeffectuésauquotidien(voirfigure16),ilestdoncnormalqu'ilssoientclasséscommeutiles.LesthèmeslesmoinsutilessontlesmolesetlesmEq,jamaisutilisésdanslequotidiendespréparatrices.Enrevanchepourlesétudiants,lethèmeleplusutileestlethème"mEq"suivideprèsparlespourcentages.Cesthèmessontceuxpourlesquelslestauxderéussitesontlesplusbaslorsdupremiertest.Contrairementauxpréparatrices,lesétudiantsontinterprétéleterme"utile"commelefaitd'acquérirdenouvellesconnaissancesoud'avoiruneremiseàniveau,etnonpascommecequ'ilsutilisentleplusauquotidien.Finalement,pourlesquestionssurlespointspositifsetnégatifs(nonprésentesdansletableau5,voirannexe4),lesréponsessontsouventsimilaires.Lespréparatricesdécriventlaformationcommepertinente,claireetsimple.Ungrandnombrevoitcetteformationcommeuneremiseàniveaudeconnaissancesoubliéesdepuislongtemps.Lesétudiantspensentquelecoursétaitclair,bienconstruit,etqu'ilapermisdecomprendreseserreurs.Unétudiantainsistésurlapertinencedelafiche-résumé.Globalement,lespointsnégatifsquiressortentsurlesdeuxpopulationssontlecotérépétitifdestests,ainsiqueleformattropgranddelaficherésumé(formatA5auraitpuêtreglissédanslapochedelablouse).VConclusionL'objectifdecetteétudeétaitdecaractériserlesperformancesdecalculdespréparatricesdelapharmaciedesHUG,puisdevoirsiuneformationthéoriqueavecdistributiond'unefiche-résuméavaitunimpactàcourtetàpluslongtermesurcesperformancesetsurlaréductiondelavariabilitéinter-individuelle.Cesrésultatsontétécomparésavecceuxd'étudiantsenpharmacie,afindevoirsilapratiquequotidienneavaituneinfluencesurlesperformancesdecalcul.Lesperformancesdecalculinitialesdespréparatricessontcorrectesavecunemoyennegénéralede80,5%±8,3,similairesauxvaleursretrouvéesdanscertainesétudesréaliséesavecdesinfirmières[10]etbiensupérieuresàcellesrencontréesdaquotesdbs_dbs22.pdfusesText_28

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