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1

Université Paris Diderot, Paris 7

Faculté de médecine Paris 7 Site Bichat

Année 2011

Thèse

de

Docteur en Médecine

Par

FREISZ Charlotte

Née le 02 Octobre 1979 à Boulogne-Billancourt Présenté et soutenue publiquement le 8 Avril 2011

LES PRESCRIPTIONS MEDICAMENTEUSES DANS

Les médecins généralistes fondent-ils leur décision sur les données validées de la science ? Président de thèse : Professeur MOULY Stéphane.

Directeur de thèse : Docteur WASNIEWSKI Alain.

DES de Médecine générale.

2

À mon directeur de thèse,

Dr Alain WASNIEWSKI

Médecin généraliste.

Merci pour cette collaboration sur ce projet et pour toutes les subtiles corrections.

À mon Président de Thèse,

Pr Stéphane MOULY

Professeur en médecin Interne

3

Aux membres de notre jury,

Monsieur le Pr MOULY Stephane

Monsieur le Pr JUVIN Philippe

Monsieur le Pr CASALINO Enrique

ce travail. 4

Merci pour tout.

À Virginie, Ophélie, qui comptent beaucoup pour moi.

À Hélène, mon amie, ma meilleure amie...

À Loan, Amael, Mala, pour un avenir grandissant. autres bien sur. accorder de votre temps.

Au Dr Resche-Regon et Melle Mignot Cé

disponibilité. À tous les médecins ayant participé à cette étude. 5 " Primum non nocere. » Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune elles

sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la

J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.

Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis dans des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés. Reçu à corrompre les moeurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.

J'apporterai mon aide à

Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses; que je sois déshonoré et méprisé si j'y manque. » 6 -13 du Code de la santé publique : " Les membres des professions médicales qui ont des liens avec des entreprises et établissements produisant ou exploitant des produits de santé ou des organismes de conseil intervenant sur ces produits sont tenus de les faire connaître produits. Les manquements aux règles ment-dessus sont punis de sanctions association particulière, ni avec aucun syndicat. 7

GLOSSAIRE

ACTH : Adénocorticotrophine

AINS : Anti-inflammatoire non stéroidiens

AFSSAPS : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé

AMELI : Assurance maladie en ligne

AMM : Autorisation de mise sur le marché

ANAES AOMI : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs ARAII ASMR : Amélioration du service médical rendu

ATCD : Antécédent

AVC : Accident cardiovasculaire cérébrale

BB : Béta-bloquant

BMJ : British Médical Journal

CAPI CEPS : Comité Economique des Produits de Santé

CESSIM

CHU : Centre Hospitalo-Universitaire

CNAMTS

CNGE : Collège Nationale des Généralistes Enseignants CNRS : Centre Nationale de la recherche scientifique CREDES : Centre de recherche, d'études et de documentation en économie de la santé DAM

DFG : Débit de filtration glomérulaire

8

DGS : Direction Générale de la Santé

DPLI

DREES : Direction de la Recherche, des

EBM : Evidence Base Médecine

ECG : Electrocardiogramme

EIM : Epaisseur intima-média

EMEA : l'Agence Européenne pour l'Évaluation des Médicaments

ESC : Européan society of cardiology

ESH : Européen Society of Hypertension

FMC : Formation médicale continue

FORMINDEP : Pour une FORMation et une information médicales INDEPendantes de tout autre intérêt que celui de la santé des personnes

FDA : Food and Drug administration

FDR : Facteur de risque

FDRCV : Facteurs de risque cardio-vasculaires

FMC : Formation médicale continue

GERS

HAS : Haute Autorité de Santé

HCAAM HDL : High density lipoprotein (Lipoprotéine de haute densité)

HTA : Hypertension artérielle

HVG : Hypertrophie ventriculaire gauche

IC : Intervalle de confiance

ICa : Inhibiteur calcique

IDM : Infarctus du myocarde

IEC 9 IGAS : Inspection générale des affaires sociales

IMC : Indice de masse corporelle

INIST

INVS : Institut national de veille sanitaire

IRM : Imagerie par résonance magnétique

JNC : Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure LDL : Low density lipoprotein (Lipoprotéine de basse densité)

LEEM : Les Entreprises du médicament

MAPA : Mesure ambulatoire de la pression artérielle M.A.FORM : Association de FMC agréée CNFMC-FAF-OGC

MG : médecin généraliste

MDRD : Modification of the Diet in Renal Disease

MIBG : Méta-iodobenzylguanidine

MMSE : Mini Mental State Examination

NST : Nombre de sujet à traiter

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

OR : Odd ratio

PA : Pression artérielle

PAD : Pression artérielle diastolique

PAS : Pression artérielle systolique

PECH PUPPEM : Pour Une Prescription Plus Efficiente du Médicament

RR : risque relatif

SAS : Syndrome apnée du sommeil

SASPAS : Stage Autonome en Soins Primaire Ambulatoire Supervisé 10

SMR : Service médicale rendu

SFMG : Société Française de Médecine Générale UFC-Que choisir : Union française des consommateurs Que choisir

USA : United State of America

VM : Visiteurs médicaux

11

SOMMAIRE

GLOSSAIRE .....................................................................................................................p 7

INTRODUCTION..............................................................................................................p 17

Première PARTIE : ETATS DES CONNAISSANCES....................................................p 21 I- Rappels ......................................p 22

1- Epidémiologie.....................................................................................................p 22

2- Définition...........................................................................................................p 24

3-

3-1. Mesure de la PA.................................................................................p 27

3-1.1 Mesure de la PA en consultation...........................................p 27

3-1.2 Autres méthodes de mesure de la PA....................................p 30

- .p 31 - La MAPA ou holter tensionnel.........................................p 33 3-

3-2.1. Les maladies rénales..............................................................p 36

3-2.2. HTA réno-vasculaire..............................................................p 36

3-2.3. Phéochromocytome................................................................p 37

3-2.4. Hyperaldostéronisme primaire...............................................p 38

3-2.5. Hyperminéralocorticisme.......................................................p 38

3-

3-.............................................p 39

3-2.8. HTA induite...........................................................................p 40

4- Evaluation du risque cardiovasculaire global......................................................p 40

4-1. Définition..............................................................................................p 40

4-

4-3. Les facteurs de risque cardiovasculaires...............................................p 42

4-

4- : hypertrophie ventriculaire gauche.........................p 44

4-4.2. Les vaisseaux.........................................................................p 45

4-4.3. Le rein....................................................................................p 45

4-4.4. Les yeux.................................................................................p 47

4-4.5. Le cerveau..............................................................................p 48

4-5. Évaluation du niveau de risque.............................................................p 48

12

4-6. Limites....................................................................................................p 50

5- Bilan initial............................................................................................................p 51

6- Prise en charge thérapeutique................................................................................p 53

6-1. Objectifs thérapeutiques.........................................................................p 54

6-2. Moyens thérapeutiques...........................................................................p 57

5-2.1. Règles hygiéno-diététiques......................................................p 57

5-2.2. Traitements pharmacologiques................................................p 59

6-3. Initiation du traitement...........................................................................p 60

5-3.1. Quand initier le traitement ? ..................................................p 60

5-3.2. Quel objectif ? ........................................................................p 61

5-3.3. Pour combien de temps ? .......................................................p 61

6-4. Stratégie thérapeutique..........................................................................p 62

6-5. Surveillance du traitement.....................................................................p 63

7- II- Quelles sont les données validées de la science concernant les différents traitements

1- Méthodologie......................................................................................................p 69

1-

1-1.1. Revue médicale.......................................................................p 70

1-1.2. Internet....................................................................................p 71

1-2. Stratégies de recherche documentaire....................................................p 71

1-......p 72

2- Les données exploitables des grands essais cliniques..........................................p 73

2-1. Intérêts des essais cliniques...................................................................p 73

2-1.1. Heuristiques............................................................................p 73

2-1.2. AMM......................................................................................p 74

2-1.3. EBM........................................................................................p 74

2-

2-1.5. Lutte contre " »....................................................p 75

2-2. Les limites...............................................................................................p 75

2-2.1. Sur le plan général...................................................................p 75

2-.....................p 76

2-3. Analyse des essais cliniques...................................................................p 79

2-3.1. HTA essentielle peu ou pas compliquée..................................p 80

- Place des diurétiques...........................................................p 80 - Place des IEC......................................................................p 83 - Place des Inhibiteur calciques..............................................p 88 - Place des AAII....................................................................p 91 - Place des bétabloquants.......................................................p 95

2-3.2. HTA chez le sujet âgé..............................................................p 96

2-3.3. HTA et prévention primaire.....................................................p 99

13 - HTA et prévention primaire des AVC..............................p 100 - HTA et prévention primaire des coronaropathies..............p 102 - HTA et prévention primaire des insuffisances cardiaques............................................................................p 103

2-3.4. HTA et diabète : quelques mots............................................p 103

2-4. Les méta-analyses.................................................................................p 105

2-4.1. Définition...............................................................................p 105

2-4.2. Les limites..............................................................................p 105

2- 2-

2-5.1. les

essais.................................................................................................p 111

2-

3- Les Recommandations.........................................................................................p 115

3-

3-2. Américaines JNC7 2003.....................................................................p 118

3-3. Françaises HAS 2005...........................................................................p 119

3-4. Européennes : ESH 2007......................................................................p 121

3-5. Canadienne PECH 2009.......................................................................p 123

Seconde PARTIE : ENQUETES AU PRES DE 381 MEDECINS GENERALISTES DU VAL ................................p 125

I- Objectifs...........................................................................................................................p 126

II- Méthodologie..................................................................................................................p 127

1. Population étudiées..............................................................................................p 127

1-.................................p 127

1-

2. Variables à étudier...............................................................................................p 128

4. Diffusion du questionnaire et recueil de réponses...............................................p 129

1-1. Principe technique.................................................................................p 130

1-2. Démarche de diffusion du questionnaire...............................................p 130

1-3. Recueil des réponses.............................................................................p 132

5. Saisie et analyse des données...............................................................................p 133

III- Résultats........................................................................................................................p 137

1- 14

1-1. Questions relatives au médecin..........................................................p 137

1-2. Ques

première intention.....................................................................................p 138

1-2.1. Choix des classes thérapeutiques........................................p 138

1-

généraliste.....................................................................................p 140

1-

1-4. Ques

1-4.1. Internet...............................................................................p 141

1-4.2. Revues médicales...............................................................p 142

1-4.3. Visiteurs médicaux des industries.....................................p 142

1-4.4. Correspondant cardiologue................................................p 143

1-.....p 143

1-5.

santé.........................................................................................................p 143

2- Résultats par sous-groupes.............................................................................p 143

2-

2-2. Influence du sexe.............................................................................p 144

2-2.1. Dans le choix de la molécule en première molécule.........p 144

2- 2-

2-3. Influence

2-3.1. Sur le choix de la molécule en première intention............p 145

2-

intention.......................................................................................p 146

2- 2-

2-4.1. Sur le choix de la molécule en 1ère intention.....................p 146

2-

intention.......................................................................................p 147

2-n......................................p 147

2-5.1. Sur le choix de la molécule en première intention............p 147

2-

intention.......................................................................................p 151

2-

2-6. Influence du statut du médecin.........................................................p 153

Troisième PARTIE : DISCUSSION.............................................................................p 155

I- Sur la méthode............................................................................................................p 156

1- Choix des questions.......................................................................................p 156

2- Diffusion du questionnaire............................................................................p 156

15

3- Biais.............................................................................................................p 158

3-1. De recrutements.............................................................................p 158

3-

3-1.2. Listing des médecins généralistes...................................p 158

3-1.3. Étude de faisabilité..........................................................p 158

3-1.4. Non réponse....................................................................p 158

3-2. Refus..............................................................................................p 159

3-3. Absence de réponse.......................................................................p 159

3-4. Recueil de données........................................................................p 161

3-4.1. Lié au taux de participation.............................................p 161

3-4.2. Lié au différent mode de réponse au questionnaire........p 161

3-5. Lié au questionnaire......................................................................p 162

3-

II- Sur les prescriptions des médecins généralistes......................................................p 165

1- Quelle est la molécule la plus prescrite ? ....................................................p 165

1-1. Analyse des résultats.....................................................................p 165

1-2. Comparaison aux données nationales : distribution attendue.......p 167

1-3. Comparaison aux données validées de la science : distribution

inattendue..............................................................................................p 171

2- Quels sont les déterminants qui justifient la prescription des MG ? ..........p 173

2-1. Analyse des résultats.....................................................................p 173

2-

traitement initié.....................................................................................p 176

2--vasculaires associés et du

terrain du patient...................................................................................p 179

2-3.1. Dans le choix de la molécule prescrite par le MG en 1ière

intention.....................................................................................p 179 2-

2-4. Importance limitée des données de la science................................p 183

III-

1- ? ..................................p 185

1-1. Analyse des résultats......................................................................p 185

1-2. Des sources majoritairement non indépendantes...........................p 187

1-2.1. Les revues médicales.......................................................p 188

1-2.2. Le correspondant cardiologue.........................................p 190

1-2.3. Les visiteurs médicaux des industries pharmaceutiques..p 192

1-2.4. La HAS...........................................................................p 194

1-2.5. Les FMC et congrès médicaux........................................p 196

1-2.6. Internet.............................................................................p 198

2- ude ALLHAT............................................p 200

2-1. Analyse des résultats......................................................................p 200

16

2-2. Les essais cliniques

compte.....................................................................................................p 205

2-2.1. Par manque de temps.........................................................p 205

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