[PDF] SRLF agent de blanchiment Certaines eaux

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Ingestion de caustiques

Pr Fabienne Saulnier,

Service de Réanimation Médicale, Hôpital Calmette,

CHRU Lille

oesophage acides

Anatomie Chimie estomac bases

 Les lésions oesophages presque jamais isolées (15/159 < 10%) : - 8 brûlures bénignes (stade I ou IIa) (dont 1 avec atteinte ORL) - 7 brûlures graves (IIIa-b) mais estomac non exploré  Acides, bases, ou autres : tous les types de lésions " Il est faux de croire que les caustiques provoquent soit des complications immédiates soit des fibroses secondaires » Ribet M., Med. Chirurg. Dig., 1984;13:255-256  Lésions multiples : - pharyngo-laryngées et stomatologiques

- trachéo-bronchiques, pulmonaires - digestives sus et sous-diaphragmatiques, post-pyloriques

Ingestions de caustiques : idées reçues ???

Allen RE., Arch. Surg., 1970;100:409-463 Gago O., Ann. Thorac. Surg., 1972;13:243-250 Berry WB., Am. J. Surg., 1965;109:652-655 Ribet M., Eur. J. Cardio-Thorac. Surg., 1990;4:347-350 Davis LL., Chest, 1972;62:48-51

Ingestion de caustiques

 Initialement : Assurer les grandes fonctions vitales et éviter les erreurs. Faire un bilan lésionnel précis et poser rapidement l 'indication opératoire.

 Ultérieurement : Réanimation symptomatique

Réanimation hydro-électrolytique et nutritionnelle. Surveillance complications aiguës nécessitant un acte chirurgical différé

ou une réintervention (perforations-abcès-hémorragies-fistules).

 A terme : réparations (chirurgie, dilatations) pas avant 3 mois Prise en charge multi-disciplinaire

Réanimateur - Chirurgie - Endoscopie digestive et bronchique ORL - Stomato - Psychiatre

Ingestion de caustiques

- Introduction - Epidémiologie - Physiopathologie des lésions : facteurs de gravité initiaux et pouvoir évolutif - Lésions viscérales multiples : - tractus digestif - voies aériennes - Prise en charge en urgence - Bilan lésionnel - Conclusion

Caustiques - Epidémiologie (1)

 Entrent dans la composition de nombreux produits ménagers et industriels

(détartrants, désinfectants, anti-rouilles, décapants, liquides de batteries et piles, désinfectants, lessives, déboucheurs de canalisations, etc...).

 En vente libre en France (étiquetage, ouverture spéciale !?...)  15000 accidents/an en France (1 à 2% des intoxications)  Mortalité globale

10% (5,7%)

20 à 30% dans les formes graves (17,3%)

 Adulte : - jeune 40 ans (42 - 16 à 88 ans)

- sex ratio homme/femme : 0,8 (1,17) - ingestion volontaire 2/3 (67%) - association médicaments-alcool (12,5%), autres caustiques (2%)

Lambert H., in:Intoxications aiguës, Elsevier, Paris,1999:332-350 Legrand C., Hepato-Gastro.,1997;4:483-493 Grosier F., Encycl. Med. Chirg,9200 A-10,2000, p10 Celerier M., Encycl. Med. Chir., 9200 A-10, 10-1989 Pruvot FR., Ann. Chir., 2003;128:11-17 Aïdan K., in:Traité de Gastro-Entérologie, Flammarion Médecine Sciences, Paris, 2000 : 253-257

Caustiques - Epidémiologie (2)

3 grandes familles : - les bases concentrées 38% - les acides concentrées 17% - les oxydants 34% - autres 11%

Celerier M., Encycl. Med. Chir., 9200 A10, 10-1989 Rabary O., in : Réanimation et Médecine d 'Urgence, Exp. Sci. Fr., Paris, 1987

y Destop : 22% ; autres bases fortes : 10,8% y Oxydants : 20,1% y Acides : 17,6% Christesen HB., Clin. Toxicol., 1994 ; 32:557-68 - Acides : 55%

Ingestion de caustiques

- Introduction - Epidémiologie - Physiopathologie des lésions : facteurs de gravité initiaux et pouvoir évolutif - Lésions viscérales multiples : - tractus digestif - voies aériennes - Prise en charge en urgence - Bilan lésionnel - Conclusion

Profondeur de la brûlure

Muqueuse Musculeuse Séreuse

Etendue et localisation de la brûlure

Physiopathologie - Facteurs de gravité

La gravité des lésions dépend :

- quantité supposée ingérée (> 50 ml ; > 150ml) - type d 'intoxication (accidentelle ou volontaire) - concentration - pH : < 1 ; > 12 - temps de contact - présence d 'agents tensio-actifs - forme : liquide, solide, visqueuse, fluide, paillette - la nature du produit (acide, base, oxydant) ? NB

1 : circonstances et heure de l 'ingestion NB 2 : potentiel toxique général et/ou associations ] et [H ] entre produit et tissus Nature Nom, formule chimique Forme Usages domestiques

Alcalins Soude caustique NaOH Solide cristaux, Décapant, déboucheur pH>12 paillettes, liquides ex:Destop

,Décapfour comprimés Clinitest

, piles boutons Potasse KOH Solide, liquide Décapant Ammoniaque Liquide Détartrant, nettoyant, Alcali

Solution aqueuse de NH3 agent de blanchiment

 extension en profondeur musculeuse, séreuse (panpariétale), organes de voisinage y Oesophage : viscosité

Nature Nom, formule chimique Forme Usages domestiques Acides forts Acide chlorhydrique Liquide Détartrant, décapant (esprit de sel) HCl Acide sulfurique (vitriol) H

2 SO 4 Liquide Electrolyte Acide nitrique NO 3

H Liquide Acide fluorhydrique HF Liquide Antirouille ménager Acide phosphorique PO

4 H 3 Liquide Détartrant Acides faibles Acide acétique CH 3 COOH Liquide Acide oxalique Liquide Antirouille (Rubigine y Dénaturation protéïque y Nécrose de coagulation (rapide) y Escarre " protectrice » : limitation théorique de l 'extension en profondeur y Estomac (antre) : forme liquide, fluide pylorospasme

Nature Nom, formule chimique Forme Usages domestiques Oxydants Hypochlorite de sodium NaClO Solide, comprimés, Nettoyant, désinfectant,

poudre agent de blanchiment, eau de Javel* Isocyanurate de sodium (eau de Javel comprimés) Antiseptique Permanganate de potassium Comprimés,cristaux Antiseptique (eau oxygénée) Peroxyde d 'hydrogène (H

2 O 2 ) Liquide

Aldéhydes Formol HCHO Liquide Divers Sels sodiques d 'acides faibles Solide, poudre Lessives pour machine

agglomérée en grumeaux à laver la vaisselle Paraquat Désherbant * Certaines eaux de Javel stabilisées ajoutent la causticité d 'une base forte à celle de l 'hypochlorite.

y Oxydation et chlorination des lipides membranaires y Dénaturation protéïque y Acides gras saturés  insaturés y Nécrose lente y Estomac + en aval

De Ferron P., Press Med., 1987; 16 : 2110-2

Pouvoir évolutif

 Phase initiale (J1) : perforations et hémorragies - Oedème et hyperhémie muqueuse et sous-muqueuse

- Ulcérations et nécroses plus ou moins profondes - Thromboses veines muqueuses et séreuses - Stase lymphatique

 Phase de détertion (J1-J8) : perforations - sphacèles - Oedème panpariétal : exsudation dans les séreuses  Phase de réparation (J8-J30) : hémorragies-fistules-perforations-sténoses - Résorption de l 'oedème

- Prolifération fibroblastique - Tissu de granulation et bourgeons inflammatoires - Néocapillaires - Phénomènes infectieux

 Phase de cicatrisation (> à 3 mois)

Gosselin B., Med. Chir. Dig., 1984; 13 : 245-9

 Phase de cicatrisation (> à 3 mois) : sténoses-fistules

Mme M., 21 ans, Destop

Endoscopie initiale : mosaïque

Mme T., 51 ans, Destop

Endoscopie initiale : 2b

Signe du " pélican » Signe du " haricot »

Sténose oesophagienne

A terme • Dilatations ??? • Coloplastie • Ou gastroplastie  Phase de cicatrisation (> à 3 mois) : sténoses-fistules

Sténose antropylorique Mme R. 40 ans, HCl

Endoscopie initiale 3b

Mr H., 39 ans, Destop

Endoscopie initiale : mosaïque

A terme : Gastrectomie partielle " Trognon de pomme »

Sténose bas oesophage et antropylorique

Mme M., 56 ans, soude caustique Endoscopie initiale : oesophage IIIb, estomac : IIIa  Phase de cicatrisation (> à 3 mois) : sténoses-fistules

• Petite sonde siliconée pour " délester » l'estomac • Gastrectomie partielle : 4 - 6 semaines

 Phase de cicatrisation (> à 3 mois) : sténoses-fistules

Melle G. 21 ans, Destop Sténoses ORL

A terme : . Laryngectomie totale . Coloplastie avec anastomose en base de langue Prévention des sténoses : essais thérapeutiques  Techniques de calibrage Berkovits RV. J Laryngol Otol, 1996 ; 110 : 1041-5  Les corticoïdes : : la réaction fibroblastique et la synthèse du collagène

Anderson KD., N. Engl.J. Med., 1990;323:637-40

Oakes DD., J. Thorac.Cardiovasc. Surg., 1982;83:194-204

Bautista A., Eur.J.Pediatr. Surg., 1996;6:198-203 + (?) Howel JH., Am.J.Emerg.Med.,1992;10:421-5 + (?)

 La D pénicillamine : intérêt expérimental (modif. structure du collagène)

Gehanno P.,Ann.Otol.Laryngol., 1978;35:373-8

Lallemant Y. Ann.Otol.Laryngol., 1978;35:367-72

 Epidermal growth factor + interferon γ

Berthet B., Br.J.Surg., 1994;81:395-8

 Inhalation précoce de CO 2 (base)

Meyers RL., Am.J.Physiol., 1993;264:150-6

Prévention des sténoses : essais thérapeutiques  Techniques de calibrage Berkovits RV. J Laryngol Otol, 1996 ; 110 : 1041-5  Les corticoïdes : : la réaction fibroblastique et la synthèse du collagène

Anderson KD., N. Engl.J. Med., 1990;323:637-40

Oakes DD., J. Thorac.Cardiovasc. Surg., 1982;83:194-204

Bautista A., Eur.J.Pediatr. Surg., 1996;6:198-203 + (?) Howel JH., Am.J.Emerg.Med.,1992;10:421-5 + (?)

 La D pénicillamine : intérêt expérimental (modif. structure du collagène)

Gehanno P.,Ann.Otol.Laryngol., 1978;35:373-8

Lallemant Y. Ann.Otol.Laryngol., 1978;35:367-72

 Epidermal growth factor + interferon γ

Berthet B., Br.J.Surg., 1994;81:395-8

 Inhalation précoce de CO 2 (base)

Meyers RL., Am.J.Physiol., 1993;264:150-6

• Prévention des sténoses : échecs • Discuter

- Sonde " tutrice » oesophagostomie - Sonde fine de délestage si sténose oeso + pylore (≈1 mois)

 A forte concentration ou en cas d 'ingestion massive, le type d 'atteinte digestive (sévérité, topographie, évolution) est indépendant du pH.  La profondeur des brûlures est le plus souvent inhomogène.

Gravité, topographie et évolution des lésions : de la théorie à la pratique

 La symptomatologie et le pronostic sont dominés par la gravité des lésions digestives à laquelle s 'ajoute celle des voies aériennes et, dans certains cas, une toxicité générale spécifique (rubigine, paraquat, chlorate de soude par exemple).  La phase aiguë dure au moins un mois  Lésions multiples : pharyngolaryngées - stomato trachéobronchiques - pulmonaires digestives sus et sous diaphragmatiques, post-pylorique

Ingestion de caustiques

- Introduction - Epidémiologie - Physiopathologie des lésions : facteurs de gravité initiaux et pouvoir évolutif - Lésions viscérales multiples : - tractus digestif - voies aériennes - Prise en charge en urgence - Bilan lésionnel - Conclusion

- Sphère buccopharyngée : • atteinte inconstante (sévère en cas de paillette de soude)

• peau : mains, visage, face antérieure du thorax - Oesophage : zones de rétrécissement anatomique, bouche oesophagienne, cardia - Estomac : antre - Au-delà du pylore :

• plus rare car pylorospasme (acides + ; Javel - ) • atteinte de contiguïté : rate, pancréas, colon transverse... • péritonite  ascite

Tractus digestif

Wu MH., Surg. Gynecol. Obstet., 1993 ; 177 : 12-16 Wu MH., Hepato-Gastro-Enterology, 1996;43:846-50 Losanoff J., Surgery, 1996 ; 119 : 720 Cattan P., Annals of Surgery, 2000 ; 231 : 519-523

Caustiques

• Atteinte buccopharyngée • Brûlures cutanées

Wason S. , J. Emerg., Med., 1985 ; 2 : 175-82 n = 489 Brûlures oropharyngées : 76% Brûlures oesophagiennes : 63% Brûlures oropharyngées et oesophagiennes : 54%

Ces lésions affirment la causticité du produit mais ne préjugent pas de la sévérité des lésions digestives A moyen terme Risque de synéchies gingivales Risque de synéchies buccales (" cul de poule »)

- Sphère buccopharyngée : • atteinte inconstante (sévère en cas de paillette de soude)

• peau : mains, visage, face antérieure du thorax - Oesophage : zones de rétrécissement anatomique, bouche oesophagienne, cardia - Estomac : antre - Au-delà du pylore :

• plus rare car pylorospasme (acides + ; Javel - ) • atteinte de contiguïté : rate, pancréas, colon transverse... • péritonite par perforation  ascite : oedème panpariétal (max 1

er semaine)

Tractus digestif

Wu MH., Surg. Gynecol. Obstet., 1993 ; 177 : 12-16 Wu MH., Hepato-Gastro-Enterology, 1996;43:846-50 Losanoff J., Surgery, 1996 ; 119 : 720 Cattan P., Annals of Surgery, 2000 ; 231 : 519-523

- Carrefour pharyngolaryngé (37,8%) : épiglotte, sinus piriformes, bandes ventriculaires, arythénoïdes, cordes vocales - Filière trachéobronchique (9,4%) : Endoscopie bronchique systématique (2b) initiale et répétée • Αtteinte directe par inhalation

• Ιndirecte par extension de la nécrose : TSG > TSD ; faces postérieures et médiastinales Nécroses-perforations-fistules trachéo/oesophagiennes

- Atteinte parenchymateuse : inhalation ou ingestion de substances volatiles - Epanchements pleuraux : (max 1 er semaine) (cf supra)

Voies aériennes

Jaillard S., J.Thorac.Cardiovasc.Surg.,2002;123:186-8 Deneuville M., J.Chir.,1984;121:1-6 Sarfati E., J.Thorac.Cardiovasc.Surg.,1992;103:412-3

Caustiques

• Atteinte buccopharyngée • Brûlures cutanées • Carrefour pharyngolaryngée

Wason S. , J. Emerg., Med., 1985 ; 2 : 175-82 n = 489 Brûlures oropharyngées : 76% Brûlures oesophagiennes : 63% Brûlures oropharyngées et oesophagiennes : 54%

Ces lésions affirment la causticité du produit mais ne préjugent pas de la sévérité des lésions digestives

Caustiques

• Atteinte buccopharyngée • Brûlures cutanées • Carrefour pharyngolaryngée

Wason S. , J. Emerg., Med., 1985 ; 2 : 175-82 n = 489 Brûlures oropharyngées : 76% Brûlures oesophagiennes : 63% Brûlures oropharyngées et oesophagiennes : 54%

Ces lésions affirment la causticité du produit mais ne préjugent pas de la sévérité des lésions digestives

• Risque immédiat : détresse resp. aiguë obstructive • A terme : anastomose haute difficile - Carrefour pharyngolaryngé (37,8%) : épiglotte, sinus piriformes, bandes ventriculaires, arythénoïdes, cordes vocales - Filière trachéobronchique (9,4%) : Endoscopie bronchique systématique (2b) initiale et répétée • Αtteinte directe par inhalation

• Ιndirecte par extension de la nécrose TSG > TSD ; faces postérieures et médiastinales Nécroses-perforations-fistules trachéo/oesophagiennes

- Atteinte parenchymateuse : inhalation ou ingestion de substances volatiles - Epanchements pleuraux : max 1

ère

semaine (cf supra)

Voies aériennes

Jaillard S., J.Thorac.Cardiovasc.Surg.,2002;123:186-8 Deneuville M., J.Chir.,1984;121:1-6 Sarfati E., J.Thorac.Cardiovasc.Surg.,1992;103:412-3

- Nécrose face postéromédiastinale TSG et constitution fistule trachéo-oesophagienne (01/09)

Mme M, 59 ans, Destop : IIIb oesophage et estomac (1) En urgence : gastrectomie totale, double exclusion de l'oesophage, oesophagostomie, jéjunostomie Endoscopie initiale : petite lésion ulcéronécrotique face postéromédiastinale TSG

- Nécrose face postéromédiastinale TSG et constitution fistule trachéo-oesophagienne (01/09) - Cicatrisation très progressive (03/09)

Mme M, 59 ans, Destop : IIIb oesophage et estomac (2) En urgence : gastrectomie totale, double exclusion de l'oesophage, oesophagostomie, jéjunostomie Endoscopie initiale : petite lésion ulcéronécrotique face postéromédiastinale TSG

Mme M, 59 ans, Destop : IIIb oesophage et estomac (3) En urgence : gastrectomie totale, double exclusion de l'oesophage, oesophagostomie, jéjunostomie Endoscopie initiale : petite lésion ulcéronécrotique face postéromédiastinale TSG

- Nécrose face postéromédiastinale TSG et constitution fistule trachéo-oesophagienne (01/09) - Cicatrisation très progressive (03/09) - Fermeture quasi complète de la fistule (04/09)

Débat

• Double exclusion oesophage ? • Stripping oesophagien ?

Melle G., 21 ans, Destop : IIIb oesophage et estomac-Gastrectomie totale, stripping oesophagien, oesophagostomie, jéjunostomie en urgence

Endoscopie initiale : brûlures face post.de trachée 1/3 inférieur, TSD et début TSG

Evolution : nécrose face post. trachée 1/3 inférieur, carène, TSD et TSG, faces médiastinales

Melle G., 21 ans, Destop : IIIb oesophage et estomac-Gastrectomie totale, stripping oesophagien, oesophagostomie, jéjunostomie en urgence

Endoscopie initiale : brûlures face post.de trachée 1/3 inférieur, TSD et début TSG

Evolution : nécrose face post. trachée 1/3 inférieur, carène, TSD et TSG, faces médiastinales

Débat

Lésions aggravées par stripping oesophagien ?

Patch pulmonaire

- Ventilation en mode spontanée - " Nursing respiratoire » - Aspirations trachéales douces sans

dépasser la carène - Fibro-aspirations - Humidification+++ Si fuite gazeuse importante (VM) Pouvoir de cicatrisation+++

Ingestion de caustiques

- Introduction - Epidémiologie - Physiopathologie des lésions : facteurs de gravité initiaux et pouvoir évolutif - Lésions viscérales multiples : - tractus digestif - voies aériennes - Prise en charge en urgence - Bilan lésionnel - Conclusion

Ingestion de caustiques

Prise en charge en urgence et bilan lésionnel

• Ce qu 'il faut faire • Les erreurs à éviter • Bilan lésionnel rapide, précis, exhaustif

Signes de gravité immédiate Anamnèse Chirurgie en urgence Clinique Endoscopies Biologie Imagerie

En urgence

Ce qu 'il faut faire Les erreurs à éviter

• Pas de vomissement, pas de lavage gastrique • Pas de neutralisation • Pas de sonde nasogastrique • Pas de pansement gastrique • Pas de voie jugulaire ou sous- clavière gauche (abord chirurgical cervical en urgence) • Pas de FOGD si suspicion de perforation digestive • Lavage à l 'eau des surfaces cutanées contaminées

• Nettoyage de la bouche (paillettes !) • Poser une voie veineuse • Intuber si détresse respiratoire ou troubles de

conscience sévères • Corriger l 'état de choc • Faire préciser : nature, concentration, volume ingéré, heure d 'ingestion

• Penser à une éventuelle toxicité générale • Penser aux associations (alcool, hypnotiques...)

Ingestion de caustiques

Prise en charge en urgence et bilan lésionnel

• Ce qu 'il faut faire • Les erreurs à éviter • Bilan lésionnel rapide, précis, exhaustif

Signes de gravité immédiate Anamnèse Chirurgie en urgence Clinique Endoscopies Biologie Imagerie

Anamnèse

- Forme, type et quantité ingérée (Qté > 150 ml) - Rechercher polyintoxication associée, notion d 'autolyse +++ - Horaire

Signes cliniques extradigestifs

Détresse respiratoire

- Origine ORL, épiglotte ++ - Atteinte pulmonaire directe - Atteinte trachéobronchique directe ou indirecte - Compensation d 'une acidose métabolique

Etat de choc

- Hypovolémique, septique, toxique (association ++) Hypothermie +++, hyperthermie Agitation-Angoisse-Prostration

Signes cliniques digestifs

- Agitation - Angoisse - Prostration - Douleurs spontanées - Vomissements hémorragiques - Examen abdominal : rechercher défense - contracture - matité

pré-hépatique (sphacèle et/ou perforation gastrique). - Rechercher un emphysème sous-cutané cervical attestant d 'une perforation oesophagienne.

Examens répétés (+++)

Ingestion de caustiques

Prise en charge en urgence et bilan lésionnel

• Ce qu 'il faut faire • Les erreurs à éviter • Bilan lésionnel rapide, précis, exhaustif

Signes de gravité immédiate Anamnèse Chirurgie en urgence Clinique Endoscopies Biologie Imagerie

Biologie

- Hyperleucocytose - Thrombopénie - Anémie - Insuffisance rénale - Stigmates de CIVD - Réaction pancréatique - Acidose métabolique avec trou anionique • lactique +++ (souffrance tissulaire) • par absorption ions H

• par insuffisance rénale NB : Acide chlorhydrique (HCl) Acidose métabolique sans trou anionique (Na + K ) - (Cl + HCO 3 ) < 16 mEq/l

Ingestion de caustiques

Prise en charge en urgence et bilan lésionnel

• Ce qu 'il faut faire • Les erreurs à éviter • Bilan lésionnel rapide, précis, exhaustif

Signes de gravité immédiate Anamnèse Chirurgie en urgence Clinique Endoscopies Biologie Imagerie Radio de thorax ASP

Oakes DD., J.Clin.Gastro-Enterol.,1995;21:85-6

Mme R. 44 ans, HCl H12

Absence d 'anomalie

Mr V. 26 ans, Hydroxyde de Na H6 Mr R. 36 ans, soude caustique 500 ml - H8 Pneumopathie d 'inhalation SDRA débutant Epanchement pleural gauche

Mme D. 43 ans HCl H8

Emphysème sous-cutané paroi thoraco-abdominale droite Emphysème sous-cutané cervical - pneumomédiastin

Mme D. 70 ans Soude caustique H12

Mr R. 36 ans Soude caustique, 500 ml, H8 Mme D. 43 ans HCL, H8

Pneumopéritoine Absence de Pneumopéritoine

Mr R. 36 ans Soude caustique, 500 ml , H8

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