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Médecine d'Afrique Noire : 1991, 38 (3)INTRODUCTION Les urgences hypertensives peuvent se définir comme une augmentation rapide de la pression artérielle systolique et ou diastolique associée, à des anomalies fonctionnelles du système nerveux central, du coeur, ou des reins (1, 2, 3, 4,

5). Ce sont des circonstances qui menacent directement le

pronostic vital. Les urgences hypertensives comprennent des conditions cliniques diverses dans leur présentation clinique, leur profil physiologique, leurs modifications pathologiques associées mais l'élément fondamental qui les unit est la présence de chiffres tensionnels très élevés. Sur le plan clinique, cette élévation tensionnelle se traduit par des symptômes ; le premier est souvent une céphalée qui siège dans la région occipitale. Ensuite, il y a la désorienta- tion, les vomissements, des troubles respiratoires, des convulsions voire même le coma ; ces derniers constituent les manifestations de l'encéphalopathie hypertensive. Enfin, il y a des anomalies de la fonction rénale. Sur le plan diagnostique, on peut évoquer la crise hypertensive devant l'association de chiffres tensionnels supérieurs à 200 MMHG pour la systolique et/ ou supérieurs à 130 MMHG de diastolique en rapport avec les symptômes. L'urg e n c e hypertensive peut durer des minutes, des heures, ou des jours ; elle survient rarement chez des patients normoten- dus, mais elle survient de préférence chez des hypertendus connus et traités, ou non-traités. Sur le plan physiopatho- logique, la crise hypertensive survient quand les anomalies structurales du réseau vasculaire sont déjà installées. La lésion histologique décrite est une nécrose fibrinoïde et une endartérite proliférative qui siège au niveau des artérioles.

LES URGENCES HYPERTENSIVES

1.LES HEMORRAGIES INTRACRANIENNES OU LES

ACCIDENTS CEREBROVASCULAIRESTHROMBOTIQUES

2.L'ENCEPHALOPATHIE HYPERTENSIVE

3.LE SAIGNEMENT SOUS- ARANOIDIENLE TRAITEMENT DES URGENCES HYPERTENSIVES

EN PRATIQUES MEDICALE

PETER M. ESUNGE, MD** Hypertension program, Division of cardiovascular diseases, University of Alabama

at Birmingham, Birmingham, Ala 35294 USA.RESUME Les urgences hypertensives sont des situations clini- ques diverses qui menacent rapidement le pro n o s t i c vital ; ces situations comprennent la crise hypertensive aiguë, l'insuffisance ventriculaire gauche aiguë, l ' h y p e rtension artérielle maligne, l'hémorragie intra- crânienne hypertensive, la crise hypertensive chez le transplanté, l'hypertension artérielle gravidique, etc. L e traitement médical approprié s'impose, et une attention part i c u l i è re sera réservée au phéochro m o - cytome. Le traitement peut débuter avec un alphablo- quant ; d'autres agents utilisés habituellement comme la nifédipine, la clonidine, le diazoxide, et le n i t roprussiate de sodium ont fait la preuve de leur efficacité.

ABSTRACT

H y p e rtensive emergencies are frequent life-thre a - tening situations caused by acute blood pre s s u re elevation. They re q u i re immediate treatment with a p p ropriate antihypertensive medication. Diff e re n t clinical entities fall into this category : acute hyper- tensive crisis, acute left ventricular failure, intra- cranial bleeding in hypertensive patients, malignant h y p e rtension, cardiac post-transplant hypert e n s i o n , h y p e rtension in pre g n a n c y, etc which should be diagnosed and adequately managed to ensure good prognosis. In patients with a hypertensive crisis, tre a t m e n t should be started with an alpha-receptor blocker if p h a e c h romocytoma has been excluded by pre v i o u s work-up. Antihypertensive agents with a rapid onset of action-nifédipine, clonidine, diazoxide, and sodium nitroprusside- are been used currently with success. Médecine d'Afrique Noire : 1991, 38 (3)4. LA DISSECTION AORTIQUE AIGUE

5. L'OEDEME PULMONAIRE AIGUE

6. L'INSUFFISSANCE CARDIAQUE AIGUE

7. L'INSUFFISSANCE VENTRICULAIRE GAUCHE AIGUE

8. L'ECLAMPSIE

9. LE PHEOCHROMOCYTOME (LA CRISE HYPERTENSIVE

DU PHEOCHROMOCYTOME)

10. L'INSUFFISSANCE RENALE AIGUELE TRAITEMENT

1. Le protocole de traitement (Adapté de 1, 2, 3, 4, 5)

ETAPE 1 :NIFEDIPINE ORALE 5 MG.............SI ECHEC > ETAPE 2 :NIFEDIPINE ORALE 10 MG...........SI ECHEC > ETAPE 3 :CLONIDINE IV 0.15 MG..................SI ECHEC > ETAPE 4 :REPRENDRE 1 > 2 > 3.....................SI ECHEC > ETAPE 5 :DIAZOXIDE IV 150 MG..................SI ECHEC > ETAPE 6 :REPRENDRE 1>2>3>5.....................SI ECHEC >

ETAPE 7 :NITROPRUSSIATE DE SODIUM

0.02-1 MG/MINUTE IVPETER M. ESUNGE, MD

2202. Rappel de pharmacologie

MédicamentDoseVoieDébut d'actionDurée d'actionEffets secondaires NIFEDIPINE 5-20MG ORAL15-30 minutes3-6 heuresFlush CLONIDINE 0.075-0.3MG IV5-10 minutes6-8 heuresCédation DIHYDRALAZINE 6.25-25MGIV5-10 minutes4-6 heuresTachycardie DIAZOXIDE 75-300 MGIV1-5 minutes1-12 heuresTachycardie

Hyperglycémie

NITROPRUSSIATE0.02-1MG/MIN IV immédiate fin de l'administrationLe traitement de la crise hypertensive devra prendre en

considération la maladie initiale, ou éventuellement toute autre condition pouvant être associée à la crise, ou au pronostic global du patient. Parmi les situations médicales pouvant prédisposer à la crise, citons les maladies rénales chroniques, le phéochromocytome, la grossesse, la glomé- rulonéphrite aigue, et les autres causes connues d'hyper- tension artérielle.

LES ANTIHYPERTENSEURS UTILISES

1. LA DIHYDRALAZINE

C'est le médicament le plus employé pour le traitement de la crise hypertensive au cours de la grossesse. Elle entraîne une baisse importante des chiffres tensionnels par une relaxation des fibres musculaires lisses des artérioles. Elle est rapidement absorbée puisque le maximum des concentrations plasmatiques apparaît une demi-heure après administration orale ; sa demi-vie apparente est de l'ordre de une heure. Elle passe par la barrière placentaire. C'est un antihypertenseur d'action vasculaire périphérique directe.

Elle diminue les résistances vasculaires périphériques parun effet dilateur artériolaire entraînant une diminution de la

postcharge. Cette propriété est utilisée dans le traitement de certaines formes d'insuffisance cardiaque à débit abaissé. Elle est contre-indiquée en cas d'angor non-contrôlé, i n s u ffisance cardiaque à débit élevé : hyperthyroïdie, anémie sévère, fistule, artérioveineuse, maladie de PAGET. Les effets secondaires sont les céphalées, nausées, vomisse- ments, tachycardies, vertiges, flush et l'hypotension ortho- statique (l). En administration orale, la posologie est de 1/2 comprimé 2 fois par jour qui sera augmentée progres- sivement en deux semaines à la dose optimale de 4-6 comprimes. Chez l'enfant la dose est de 0.5 -1 mg/kg/jour. Le surdosage se caractérise par des troubles du rythme cardiaque, l'hypotension, les céphalées, les vertiges, l'oligu- rie, voire l'anurie.

2. LE DIAZOXIDE

C'est un dérivé non-diurétique de la famille des benzo- thiadiazines possédant une activité antihypertensive périphérique par action vasodilatatrice au niveau des fibres musculaires lisses artériolaires. Le diazoxide possède également une action hyperglycémiante et une action

Médecine d'Afrique Noire : 1991, 38 (3)antidiurétique. Il exerce une action inhibitrice sur les

contractions des muscles lisses. Son effet tachycardisant est manifeste surtout en administration rapide. Il est indiqué lorsqu'il faut obtenir une réduction rapide des c h i ffres tensionnels. Il peut être utilisé comme traitement d'urgence au cours des crises hypertensives, et dans les cas d'hypertension artérielles essentielles réfractaires. ll est contre-indiqué en cas d'hypertension artérielle de cause mécanique (coarctation de l'aorte, fistules artérioveineu- ses), en cas d'insuffisance coronarienne, de sensibilisation antérieure au diazoxide, d'athérosclérose grave, de diabète non équilibré, ou en début de grossesse. Les effets secon- daires sont la sensation de chaleur le long de la veine d'administration, les céphalées, les nausées, les vomis- sements, et une élévation transitoire de la glycémie et de la rétention hydrosodée. L'ampoule de diazoxide contient 300 mg, et les perfusions non-diluées se font à la pompe, à la vitesse de 15 mg/minute.

3. LE NITROPRUSSIATE DE SODIUM

C'est le médicament avec l'activité antihypertensive le plus fiable. Ce médicament doit être administré par voie veineuse à cause de sa mauvaise biodisponibilité. L'eff e t antihypertensif est immédiat. Il entraîne une intoxication au cyanure et au thiocyanate ; pour la prévenir, on peut l'administrer avec l'hydroxocobalamine (2), ou le thiosulphate de sodium (3).

4. LA NIFEDIPINE

C'est un inhibiteur des canaux calciques. Le délai d'action est plus rapide lors de l'administration sublinguale. Elle peut être administrée par voie intraveineuse. Sur le plan hémodynamique, la nifédipine entraîne une augmentation en aiguë de la fréquence cardiaque, une augmentation du débit cardiaque, une diminution des résistances vasculaires périphériques en aiguë et en chronique.5. LA CLONIDINE Elle peut être utilisée à la dose de 0.075-0.3 mg, et son délai d'action est de 5-10 minutes. C'est un antihyperten- seur d'action centrale.

SCHEMA DU TRAITEMENT

Ces médicaments ont remarquablement amélioré le traite- ment des urgences hypertensives. Parmi ceux-ci, le plus simple à utiliser est la nifédipine. Le suivi est plus difficile avec le nitroprussiate de sodium ; la pression artérielle devra être mesurée toutes les 30 à 60 secondes. Devant une crise hypertensive, il est important de distinguer une cause médicale qui nécessitera une hospitalisation en salle de réanimation immédiate, ou une cause qui fera appel à un traitement chirurgical, comme une dissection aortique aiguë. Il faudra abaisser rapidement les chiffres tensionnels sans faire courir d'autres risques au malade. Après stabi- lisation des chiffres tensionnels, le malade devra bénéficier d'explorations biologiques et radiologiques pour identifier la cause de la crise dans les limites de l'examen initial.

CONCLUSION

Les urgences hypertensives sont des situations cliniques qui mettent en jeu rapidement, chez le sujet hypertendu connu ou non-traité, le pronostic vital. Des maladies initiales comme l'insuffisance rénale peuvent jouer un rôle de facteur prédisposant, mais il n'est pas rare que la première manifestation de l'hypertension artérielle soit une crise aiguë. Des médicaments comme la nifédipine, la clonidine, et la dihydralazine ont fait preuve de leur e fficacité, d'autres comme le diazoxide sont certainement plus efficaces mais difficiles à manier. Les maladies cardiovasculaires sont en 1990 la première cause de morta- lité dans beaucoup de pays ; la crise hypertensive aiguë

demeure l'un des principaux mécanismes.LE TRAITEMENT DES URGENCES HYPERTENSIVES EN PRATIQUE MEDICALE

221BIBLIOGRAPHIE

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