[PDF] DEMANDE DE PRE-INSCRIPTION EN ACCUEIL OCCASIONNEL

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DEMANDE DE PRE-INSCRIPTION EN ACCUEIL OCCASIONNEL

dans un établissement de la Petite Enfance

Nom de l'enfant : ...........................................Prénom de l'enfant : ......................................

 Masculin FémininDate de Naissance :..............................................

Responsable n°1Responsable n°2

Nom : ............................................................Nom : ............................................................

Prénom : .......................................................Prénom : .......................................................

Nom de jeune fille : ........................................Nom de jeune fille : ........................................

Date de naissance : ......................................Date de naissance : ......................................

A : ................................................................A : ................................................................

Adresse : .......................................................Adresse : .......................................................

Tél. domicile : ................................................Tél. domicile : ................................................

Tél. portable : ................................................Tél. portable : ................................................

Mail : .............................................................Mail : .............................................................

Profession : ....................................................Profession : ....................................................

Employeur : ...................................................Employeur : ...................................................

Depuis le : ......................................................Depuis le : ......................................................

Situation familiale :Célibataire - Vie Maritale - Pacsés - Mariés - Séparé - (1) Nombre d'enfants à charge :..........Enfant handicapé dans la famille : OUI  NON  Frères et soeurs (ne pas noter l'enfant concerné par l'inscription)

Nom : .....................................Prénom : ................................Né(e) le : ...............................

Nom : .....................................Prénom : ................................Né(e) le : ...............................

Nom : .....................................Prénom : ................................Né(e) le : ...............................

Nom : .....................................Prénom : ................................Né(e) le : ...............................

Nom : .....................................Prénom : ................................Né(e) le : ...............................

(1) Rayer les mentions inutiles

Régime allocataire :  MSA  CAF  Autre .............. Numéro d'allocataire : ..................

MODE D'ACCUEIL

Vous souhaitez :  Accueil Occasionnel (Sans contrat)à partir du : ....................

Moyen de locomotion :  Bus  Voiture personnelle Votre demande d'accueil sera étudiée par la Directrice de la structure et acceptée en fonction des possibilités

Structure souhaitée :

□ Monod□ Kirikou □ Ma Campagne□ HG Ma Campagne□ Grand Font□ L'Houmeau □ HG Bel Air□ St-Cybard □ Le Monde de

Zarafa□ Titom

Fait à ....................................Le ............................

Signature des parents

Partie réservée à l'administration :

Indicateur du tarif : ............/heure

(susceptible de varier selon l'évolution de la composition de la famille et des revenus) Inscription enregistrée à la Direction de l'Enfance le : Projet de la famille ( reprise ou recherche d'emploi, formation, passage du permis de conduire,

etc) : .................................................................................................................................

Direction de l'Enfance

Accueil et Relations aux Familles

(quartier : Saint Cybard)

Adresse postale : 111 rue de Saintes

16000 ANGOULÊME

05.45.38.70.10 - 05.45.38.70.80.

PIÈCES POUR LA CONSTITUTION

DU DOSSIER ADMINISTRATIF

 Demande de pré-inscription par les parents  Photocopie complète du ou des livret(s) de famille  Justificatif de domicile des parents datant de moins de deux mois, et en leur nom propre (factures d'électricité, d'eau, de gaz, de téléphone fixe, d'internet fixe ou attestation d'assurance pour la maison)  Attestation de paiement, ou de non paiement, récente des prestations familiales (CAF, MSA, autres...)

DOCUMENTS A REMETTRE

A LA DIRECTRICE LORS DE L'ENTRÉE DANS LA STRUCTURE  Attestation de responsabilité civile  Photocopies des vaccins et carnet de santé  Certificat médical d'entrée en collectivitéquotesdbs_dbs31.pdfusesText_37

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