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adsp n° 60 septembre 2007 17Dossier coordonné par

Alain Morel

Psychiatre, directeur médical du

Trait d'Union, secrétaire général

de la Fédération française d'addictologie

Pierre Poloméni

Psychiatre,

hôpital

Jean Verdier, Bondy,

membre du Haut

Conseil

de la santé publique

Pascale Gayrard

Médecin de santé publique,

consultante

Prévenir

les addictions L orsque nous nous sommes mis à la tâche pour coordonner ce dossier, nous savions que nous aurions une dif?culté : mettre de la cohérence dans un domaine qui en manque singulièrement. Mais nous n'imaginions pas à quel point nous serions confrontés à ce paradoxe français entre une foison d'expériences petites ou grandes, de ré?exions larges ou très ciblées, et un manque de " pilotage », une absence totale de politique publique permettant d'organiser et de coordonner tant la dé?nition des objectifs que les actions sur le terrain. Les nombreux auteurs que nous avons sollicités dans un temps relativement court ont pratiquement tous répondu favorablement et apporté des contributions actualisées et souvent novatrices. Qu'ils en soient tous remerciés. À commencer par l'OFDT, qui présente des données épidémiologiques indispen- sables et trop souvent méconnues par le grand public et ceux qui légifèrent sur ces questions. Ces données indiquent un certain nombre d'enjeux actuels de la prévention, notamment chez les jeunes où l'on observe des consommations élevées (mais dans la moyenne européenne) de tabac, d'alcool et de cannabis, et dans la population générale où les consommations de médicaments psychotropes viennent juste après celles d'alcool et de tabac. Un aperçu des évolutions historiques met en évidence les fondements sur lesquels, depuis une dizaine d'années, l'ensemble des acteurs se retrouvent pour s'intéresser davantage aux conduites qu'aux différents produits, sans pour autant effacer les particularités de ceux-ci. Si l'addiction se dé?nit comme un comportement d'une personne dans un contexte donné, cela signi?e que ce comportement ne peut se modi?er sans tenir compte de son inscription dans une histoire et un mode de vie, et de ce qu'il est animé d'une recherche propre à tous les êtres humains : celle du bien-être et du bonheur. L'exemple du tabac montre les avancées réalisées, mais aussi les limites de mesures à court terme. Le parcours est souvent long entre les premiers usages et une éventuelle dépen dance, ce qui donne une large place aux stratégies d'intervention précoce et à des actions de promotion de la santé ou de réduction des risques visant, avec les usagers, à rechercher des comportements alternatifs et à éviter les dommages individuels et sociaux. Plusieurs domaines spéci?ques sont examinés sous cet angle, comme la promotion de la santé que développe l'INPES ou la réduction des risques telle que la préconisent les acteurs de ce secteur, ou encore la prévention des conduites à risques telle que la mènent ceux qui sont engagés auprès de populations subissant de lourdes dif?cultés économiques et sociales. Un certain nombre de contributions analysent les dif?cultés actuelles et font d'utiles propositions pour une prévention plus cohérente selon une approche plus globale, plus " écologique », plus structurée et mieux ?nancée, et, ?nalement, plus ef?cace. Au total, en associant des ré?exions de fond et des analyses d'expériences, ce dossier propose un état des lieux tourné vers des perspectives nouvelles qui, nous

l'espérons, servira à une meilleure visibilité de ce qui se fait et des idées. Un état des

lieux qui, nous le souhaitons aussi, suscitera la prise de conscience des autorités en charge de la santé publique de la nécessité que notre pays dispose d'une instance

politique où toutes ces énergies et ces compétences puissent contribuer à l'élaboration

d'une politique nationale de prévention des conduites addictives. AM W dossier

18 adsp n° 60 septembre 2007

Prévenir les addictions

En matière de prévention des addictions, sur quels concepts s'appuie-t-on aujourd'hui ? Que sait-on des consommations de produits psychoactifs en

France

? Quels sont les acteurs de ce champ mal délimité ? Comment ré?échir la prévention dans le contexte actuel, quels objectifs se donner et sur quels axes s'appuyer pour développer une nouvelle prévention Voici la séquence basique : le sujet humain est sujet à la souffrance, qui le menace sur trois fronts : celui du monde extérieur — qui lui impose la dure loi du besoin et les frustrations quotidiennes —, du corps propre — éminemment vulnérable —, et des autres hommes — source de nuisances à laquelle il est spécialement sensible. La souffrance est incompatible avec le bonheur auquel il aspire. L'intoxication est en tête des techniques de bonheur dont se sert l'homme, la plus grossière, la plus active

» (Paul-Laurent Assoun).

L

Alcool, héroïne, tabac, cannabis,

anxiolytiques... des points communs

État des lieux et concepts

Pascale Gayrard

Médecin de santé

publique, consultante

Pierre Poloméni

Psychiatre,

hôpital

Jean Verdier,

Bondy, membre

du Haut

Conseil

de la santé publique

Vers une prise en compte effective

des conduites addictives adsp n° 60 septembre 2007 19

État des lieux et concepts

nombreux points communs. Leurs toxicités aiguës, chroniques et leurs risques relatifs ont été comparés en intégrant la notion de dose et de fréquence ( cf. par exemple le rapport Roques sur la dangerosité des drogues, 1999). Les itinéraires des usagers (depuis l'expérimentation jusqu'à la dépendance) se sont révélés proches. Les " cubes » d'Alain Morel (voir encadré) qui posi- tionnent les produits d'une part selon le type de satis faction recherchée par leurs utilisateurs et d'autre part selon leur pro?l en termes de dangerosité, permettent de comprendre ce qui réunit des produits à l'image très différente tels que l'héroïne, l'alcool ou le tabac. L'intérêt de cette représentation réside aussi dans ce qu'elle souligne les béné?ces que cherche (et souvent trouve) l'utilisateur dans la prise de produit. La fréquence des conduites de polyconsommation et de déplacement d'un produit vers un autre apporte un argument supplémentaire provenant des utilisateurs eux-mêmes, invitant à considérer ensemble les diffé rents produits.

Des produits, des usages, des comportements

À partir de quand la consommation d'un produit psy choactif devient-elle inquiétante et nécessite-t-elle une intervention ? Sortir de l'équation " drogué/pas drogué » et observer les comportements amène à une analyse des situations utile aux soins et à la prévention. Ainsi, la communauté scienti?que reconnaît quatre compor tements de consommation des substances psychoac tives : l'usage simple, l'usage à risque, l'usage nocif et la dépendance.

L'usage

simple : expérimental, occasionnel, récréatif. Il n'est pas synonyme de risque nul, mais celui-ci est considéré comme acceptable pour l'individu ou la société.

L'usage à risque

: la consommation est suscep tible de provoquer des dommages. En effet, la quantité consommée et/ou la modalité de consommation (pré cocité de l'initiation, conduites d'excès, autotraitement, association à d'autres substances, grossesse, conduite de véhicule...) représentent un risque particulier.

L'usage nocif

: la consommation est répétée et induit l'apparition de dommages sanitaires, professionnels, familiaux ou sociaux.

La dépendance

: elle se traduit par l'impossibilité de s'abstenir de consommer, également souvent par une tolérance au produit (obligation d'augmenter les doses pour obtenir les mêmes effets) et, lorsqu'il existe une dépendance physique, par l'existence d'un syndrome de sevrage à l'arrêt de la consommation. Ce trouble est répertorié dans les classi?cations internationales des pathologies en santé mentale. Les principaux caractères d'une addiction sont les efforts répétés par le sujet pour réduire, contrôler ou arrêter le rituel, le temps considérable passé à le pré parer, le réaliser, ou récupérer de ses effets, le besoin

d'augmenter la fréquence ou l'intensité des prises, l'abandon ou la réduction d'importantes activités sociales ou de loisirs... À côté de cela, ce comportement est

aussi moteur, avec des aspects positifs pour le sujet, ce qui l'amène à devoir négocier, avec lui-même et avec les autres, pour accéder peu ou prou à un " contrôle ». Le parallèle avec les passions amoureuses nous en donne une représentation. À l'instar des produits psychoactifs, de nombreuses composantes de la vie moderne, objets de plaisir, d'apai sement, de fuite ou d'enfermement, comme le jeu, les conduites alimentaires, le travail..., peuvent donner lieu à une conduite addictive. Il s'agit des addictions sans produit, qui comportent aussi le sexe, le travail, la télévision, Internet, le téléphone portable, les achats compulsifs, le sport... L'existence de ces conduites permet de poser autrement la responsabilité des produits psychoactifs dans l'installation d'une addiction.

Les avancées permises par l'approche

conduites addictives En France, c'est la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT) qui a consacré en 1999 l'approche conduites addictives, à travers le plan triennal de lutte contre la drogue et la toxicomanie.

Le rapport Rascas

1 , en 2001, a synthétisé et mis en perspective l'ensemble des aspects communs et des aspects spéci?ques aux différentes addictions. Le plan triennal a grandement contribué, au travers de sa mise en œuvre (et notamment de l'information diffusée), à une évolution de la culture des professionnels et du public. À son actif, un nouveau regard sur les pro duits, les comportements et les usagers, une meilleure connaissance des risques, le rapprochement des acteursquotesdbs_dbs32.pdfusesText_38

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