[PDF] Le Gait Variability Index : l'évaluation motrice fonctionnelle globale

View - Download Le Gait Variability Index :

Previous PDF

Next PDF

2RésuméEvaluerlastabilitéaucourslamarchepeutnonseulementfournird'importantesindicationsdanslesuivithérapeutique,maisaussiaméliorerladétectiondespatientsàrisquedechute.Lareproductibilitédesparamètresspatio-temporelsd'uncycledemarc heàl'autreestconsidéréecommelerefletdelas tabilité.LeGaitVariab ilityIndex (GVI),nouvelind icerécemmentprésenté,mesurel avariabilitédesparamètresspatio -temporels.Laminimisationdelavariabilité desparamè tressp atio-temporelspermetdequantifier lastabilitédelamarche.Pourapprécier lapertinenceduGVIdansles uivid esenfantssouffrantdeparalysiecérébrale,lesliensentreleGVIetlesautresindicesetscoresmesurésontétéétudiés.Lerecueilde51sériesdedonnéesapermisdemesurerlescorrélationsentreleGVIcalculéetl'évaluationmotricefonctionnelle globale,leFunctional AmbulationPerformanceScore(FAPS),leGiletteGaitIndex(GGI)etleGaitDeviationIndex.LesrésultatsobtenusmontrentqueleGVInecorrèlequ'avecleGGIetleFAPS.Lastabilitéestenlienaveclareprésentationglobaledelamarcheetsonéloignementàlanormesurleplanfonctionnel.Enconclu sion,leGVIapporteaurééducateurdesinformationssup plémentairese tcomplémentairesauxautresindicesetscores.

3AbstractQuantifyinggaitstabilitycannotonlyprovideimportantinformationintherapeuticfollow-up,butalsoimprovethedetectionofpatientsatriskoffalling.Thereproducibilityofthespatialandtemporalparametersofawalkinggaitcycletoanotherisseenasareflectionofstability.TheGaitVariabilityIndex(GVI),anewindex,measuresthevariabilityofthespatialandtemporalparameters.Minimizingthevariabilityofspatialandtemporalparametersquantifiesthegaitstability.Toassess therelevanceofGV Iinthethe rapeuticfollow-upofc hildren sufferingfromcerebralpalsy,theconnexionbetweenGVIandotherindicesandmeasuredscoreswerestudied.Thecollectionof51datasetswasusedtomeasurethecorrelationbetweenthecalculatedGVIandtheGross MotorFuncti onMeasure, theFunc tionalAmbulationPerformanceScore(FAPS),theGilletteGaitIndex(GGI)andtheGaitDeviationIndex.TheresultsshowthatGVIdoescorrelatewiththeGGIandFAPS.Stabilityisrelatedtotheoverallrepresentationofgaitanditsdistancetothestandardinfunctionalterms.Inconc lusion,theGVIbringstotherapistadditio nalandco mplementary informationtootherindicesandscores.

7Iconographieenpagedegarde:Empreintesdepiedsàlapeinturesursoienoire.Photographied'Etienne-JulesMAREY,StationdePhysiologie(1893),Paris,France.IntroductionLaprév alencedelaparalysiecérébrale( PC)chez l'enfantnedi minuepas endépitdesprogrèsréalisésenpéri natalitéetnotammentdesprogr èsdansla surviedesgrandsprématurés(Cans,2005).Com mel'indiquel'auteu r,laPCtoucheenviro n2enfantspour1000naissances,soitchaqueannée1500enfantsatteintsenplus.LaPCestlapathologielapluslargementreprésentéeaucentredesoinsdesuitesetderéadaptationpourenfantsdeBoisLarrisetl'établissementdisposed'organisationsetdemoyenscliniques,thérapeutiquesettechnologiquesspécifiquespourl'accueildesenfantsetadolescentsparalyséscérébraux.LegroupeSurveillanceofCerebralPalsyinEurope(SCPE)définitprécisémentlaPCcommeunensembledetroublesdelapostureet/oudumouvementetdelafonctionmotrice;cestroublesétantpermanentsmaispouvantavoiruneexpressioncliniquechangeantedansletempsetétantdusàundésordre,unelésionouuneanomalienonprogressived'uncerveauendéveloppementouimmature(SCPE,2000).L'évolutionmotricesuitunecourbe exponentielle,maximaleles premièresannées,puisatteintunplateau.Lemaximumdescapacitésmotricesestatteintd'autantplusjeunequel'enfantestdéficient(Rosenbaumetal.,2000).Letravaildel'équipedeCanChildauCanadarapportel'évolutionmotricedeplusieurscentainesd'enfantsclassésselonles5gradesdesévéritédePalisano*(Palisanoetal.,1997).

8SelonCans(2005),àl'âgede5ans,53%desenfantsmarchentsansaide,16%marchentavecaideet31%nemarchentpas.Beckung,Hagberg,UldalletCans(2008)ontprésentédespronosticsdemarche*desenfantsatteintsdePCspastique*enfonctiondutypedel'atteinte:- 90%desenfantshémiplégiques(i.e.ayantuneatteinteunilatérale)marchentsansaide,97%marchentavecousansaide.- 61%des enfantsdiplégiqu es(i.e.ayantuneatteintebilatéraleprédo minantauxmembresinférieurs)marchentsansaide,86%marchentavecousansaide.- 12%desenfantsquadriplégiques*(i.e.ayantuneatteintebilatérale)marchentsansaide,30%marchentavecousansaide.Cependant,lespotentialitésde marchenedoi ventpasêtreconsidéréescomme définitivementacquises.Ilexisteunrisqu ed'aggravationdesdéficienc esneu ro-orthopédiquesdansletemps.Achacheetal.(2010,chap.16)enexpliqueleprocessus:Lacroissanceosseuses'effectuenormalementmaislacroissanceenlongueurdesmusclesspastiquesestralentie.Deplus,l'absencedemobilisationactivedanstoutel'amplitudedecertainesarticulationsaboutitàdesrétractions*musculo-tendineusesprogressives.Lamauvaisecroissancemusculaire,lesrétractionsmusculo-tendineusesetl'asy métriedecertainesatteintesmuscul airesentr emusclesagonistesetantagonistespeuvententraînerde smalpositionsarticulair esréductiblesdansunpremiertempspuisfixéesouassociéesàdesdéformationsosseuses.Lerôlep réjudiciablede lacroissanceestconnudepuislestravaux deDuval-Beaupere,Dubousset,QueneauetGrossiorden1970.Ainsilacroissance,enmajorantlescomplicationsorthopédiques,peutconduireàunedégradationdelamarche,àdeschutesàrépétitionset,danscertainscas,àunepertedelamarche.Lakinésithérapie,lesorthèses*,lesplâtresdepostureprogressive,lesinjectionsdetoxinebotuliqueetlach irurgi esontautantdemoyensàno tredispositionaf ind'éviterune

9dégradationorthopédiqueetsonretentissementsurlamarche(Lucet,MégrotetGouraud,2010).Cesderniersauteursévoquentl'intérêtd'unsuiviprécoceetlongitudinaldelamarchedupatientPCparl'i ntégrationd esoutils d'évaluationdelamar chedansladémarchethérapeutique(Lucetetal.,2010).Pourtant,àcejour,cesoutils,commel'analysequantifiéedelamarche(AQM),sontincapablesdeprédireladégradationdelamarcheoulapertedecelle-ci.Onpeutimaginerleprogrèssiaucoursdecesuivilongitudinal,l'AQMdétectaitladégradationdelamarcheenamontetprévenaitlerisquedechute.

10RevuedelittératureLesenfantset lesadolescentsattein tsdeP Cprésentent desanomaliesdel amarchedépendantesdesdifférentesformescliniquesetdel'atteintetopographiqueprédominante.Pourcaractériser topographiquementlaprédominance del'atteinte,onparlehistoriquementd'hémiplégie*,dediplégie*oudequadriplégie*,mêmesicetteapprochepeutmanquerdereproductibilitéd'unclinicienàl'autre(ColveretSethumadhavan,2003).Certainsauteurspréconi sentd'utiliserles terminologiesdePCunilatéraleou bilatérale,d'autresnon(SCPE,2002;Shevell,2010).A. LesclassificationsdelamarcheLesdescripti onsdelamarchedepatientsn'ontcessé d'êtreen richie sàmesuredudéveloppementtechnologique,etnousdisp osonsaujourd'huideclassificationspourl'hémiplégiespastiqueetladiplégiespastique,proposéesrespectivementparWinters,GageetHicks,(1987)etRodda,Graham,Carson,GaleaetWolfe(2004).

111. Laclassificationpourlamarchedel'enfanthémiplégiqueLaclassificationdeWintersetal.(1987)pourlamarchedel'enfanthémiplégique*reposesurl'importancedel'atteinteallantdel'atteintelamoinsgraveàl'atteintelaplusgrave.(cfFigure1)Figure1:Classificationdelamarchedel'hémiplégiqueLetype1"DropFoot»secaractériseparunexcèsdeflexionplantaire*enphaseoscillanteetàl'attaque*dupas*.Laflexiondorsale*dechevilleestnormalependantlaphased'appui.Pourpalliercedéfaut,l'enfantaugmenteleplu ssouventlaflexion*dugenou etdelahancheenphaseoscillante*,facilitantainsilepassagedupas*.L'enfantneprésenteaucunerétraction.L'excèsdeflexionplantairecorrespondsoitàuneinsuffisancedecontractiondumuscletibialisantérieur,soit,leplussouvent,àuneactivitéanormaledutricepsenphaseoscillante,ilestalorshabituelderetrouverunespasticité*dutriceps.Letype2"TrueEquinus»correspondencoreàuneatteintetrèsdistale.Ilcoïncidesouventavecl'évolutionnaturelledutype1.Ilsecaractériseparlarétractiondutricepsquisetraduitaucoursdelamarcheparunexcèsdeflexionplantaireenphaseoscillante,àl'attaquedupasetlors dela phased'appui*.Cette limitationde flexiondorsaleenphase d'appuientraîneunetendanceaurenvoidugenouenarrière.

12- Type2A"TrueEquinus»:sansrenvoidugenouenarrièreenphased'appui.- Type2B"TrueEquinus/Rec urvatumKnee»:avecre nvoidugeno uenarrièreenphased'appui.Letype3"TrueEquinus/JumpKnee»correspondàuneatteinteplusétenduetouchantlachevilleetlepied,ainsiquelegenou.Leplussouventonconstateuneatteintedelachevilleéquivalenteautype2associéeàunexcèsdeflexiondegenouàl'attaquedupasainsiqu'uneflexionlimitéeetretardée enphaseoscillante.L 'atteinte s'étendaugenou,touchantpréférentiellementlesmusclesbi-articulaires(rectusfemoris,isc hio-jambiersetgastrocnémiens).L'examencliniqueretrouveune rétractiondesgastrocnémien setdusoléaire,unElytestpositifetunediminutiondel'anglepoplité*avecspasticitédesmusclesischio-jambiersetrectusfemoris.Lorsdelaphaseoscillante,l'associationdesinsuffisancesdeflexiondorsaleetdeflexiondegenourenddifficilelepassagedupas.Enréponse,descompensationssimplesoucombinéesse mettentenplace.Cesontl efauchage etlamajorationdelaflexiondehanche,del'antéversionetdelabasculedebassinducôtéhomolatéral,etducôtécontrolatéral, lafle xionplan taireenphase d'appuipouruneélévationsurl'avantdupied.Letype4comportetouteslesanomaliesdutype3,maisl'atteinteneurologiqueestplusimportantes'étendantjusqu'àlahanche.Lesmusclespsoasetadducteurssontatteints.Leschémademarchecom porteune flexionplantairepe rmanentedelacheville,u nediminutiondelamobilitédugen ouavecl eplus souventuneattaque enflexion, uneinsuffisanced'extensionenmilieuetfind'appui*,etuneinsuffisancedeflexionenphaseoscillante.Auniveaudelahanche,l'extensionestsouventinsuffisanteenfind'appuietilexisteuneadduction *etune xcèsde rotation*interne.Cesanomaliess'ac compagnenthabituellementd'unehyperlordose*lombaire.L'examenclinique retrouve,outrelesanomaliesdutype3,unerétractiondesadducteursetdumusclegracilis,unerétractiondupsoasetunexcèsderotationinternedehanchecorrespondantàunexcèsd'antéversionfémorale.

132. Laclassificationpourlamarchedel'enfantdiplégiqueLaclassificationdeRoddaetal.(2004)pourlamarchedel'enfantdiplégique*reposesurlapositiondansleplansagittaldechaquearticulationenfindepérioded'appui.Ellecomporte5groupes.(cfFigure2)Figure2:ClassificationdelamarchedudiplégiquePourlegroupe1ouéquin*vrai(trueequinus),lachevilleestenflexionplantaire,legenouestenextensionoulégèrehyperextension,lahanches'étendcomplètementetlebassinestenpositionnormaleoulégèrementantéversé.Pourlegroupe 2oumarc hegenoulevé(jump gait), lachevill eestenflexionp lantairesurtoutenfind'app ui,genou ethanchesontenflex ionexcessi veendéb utd'appuietn'atteignentjamaisl'extensioncomplèteenfind'appui.Lebassinestenpositionnormaleoulégèrementantéversé.Pourlegroupe3ouéquinapparent(apparentéquinus),lachevilleaunemobiliténormaledurantl'appui,m aisgenouethanchesonten flexionexc essiveduranttoutel apério ded'appui.Lebassinestenpositionnormaleoulégèrementantéversé.

14Pourlegroupe 4oumarch eaccroupie(crouchg ait),l acheville estenflexiondo rsaleexcessivetoutaulongdelaphased'appui,genouethanchesontenflexionexcessive.Lebassinestenpositionnormaleoulégèrementrétroversé.Pourlegroupe5oumarcheasymétrique(asymetricgait),chaquemembreinférieurestclassédansungroupedifférent.Onconstatequ'entrelegroupe1etlegroupe4,laflexionplantairediminue,alorsqu'ilexisteuneaggravationdesrétractionsproximales.Penneçot(2009)soulignequelesgroupes1et2correspondentàdesenfantsjeunesalorsquelesgroupes3et4correspondentàdesadolescents.Ilindiquequ'ils'agitlàpeut-êtredutémoindel'évolutionnaturelleaucoursdelacroissanceetrappellequ'initialementl'enfantPCneprésenteaucuneanomalieorthopédique(nirétraction,nivicearchitectural)etquec'estaucoursdelacroissancequelesanomaliessecondairess'installentprogressivement.B. Lestraitements,lapriseenchargeAfindepréveniroucorrigercesanomaliesdelamarche,lespatientsPCsevoientproposerdifférentstraitementsaucoursdeleursuivithérapeutique:lakinésithérapie,l'appareillage,lesplâtresdepostureprogressive,lestraitementsmédicamenteux,lesinjectionsdetoxinebotulique,etlachirurgie.1. LakinésithérapieLakinésithérapieestcertainementlemoyenthérapeutiqueleplusemployédanslapriseencharge(PEC)desenfantsparalyséscérébraux.Elledébutetrèsprécocement,dèsquelediagnosticestposé.ElleintervientaussibiendanslesuivilongitudinaldupatientPCquedanslessuitesimmédiatesd'untraitementchirurgicaloud'untraitementparinjectionsdetoxinebotulique.

15Globalement,lakiné sithérapiedupatientPCapourobjectifsess entielsd efavoriserles acquisitionsmotricesetdeprévenir l'apparitiondesrétractions etdes troubles architecturauxpouraméliorerlesperformancesfonctionnelles.Larééducationmotricereposesurdifférentesméthodes.LaméthodeBobathprivilégieladiminutiondelaspasticitéetl'amé lioration desré actionsposturales(Bobath,1 980). LaméthodeLeMétayers'appuiesurlastimulationdesautomatismesposturauxantigravitaires(LeMétayer,1999).Lestechnique spassivesetnotammentlesétireme ntsmusculaires,associéesauportd'orthèsesnocturnes,ontpourbutdemaintenirlesamplitudesarticulairesetdanscertainscasd'essayerdelesaugmenter.Tardieu,Lespargot,Tabary,etBret(1988)ontmontréquepourpermettreunecroissancemusculairesatisfaisante,unepérioded'étirementd'aumoins6heuresparjour(i.e.6heuressur24h)étaitnécessaire.Verhille,Delahaye,Evain,GouraudetPenneçotontdéveloppéen2001lesspécificitésdelaPECenkinésithérapieaprèschirurgiemultisite*.Lessoinsdekinésithérapierespectentlesdélaisetconsignespost-opératoiresets'inscriventdansunprotocoleorganiséen3phases:- Unepremièrephase,deJ5àJ21où,enrèglegénérale,l'appuin'estpasautorisé(encasd'ostéotomie*fémoraleoutibiale).- Unedeuxièmephase,àpartirdeJ21,oùlamarcheresteprotégéejusqu'àlalivraisondel'appareillagedéfinitifquis'effectueentreJ60etJ90.- Unetroisièmephase,oùlakinésithérapieapourobjectifdedévelopperl'autonomiedel'enfantetlareprisedelamarche.2. L'appareillageL'appareillagecomprendlesorthèsesno cturnesàviséeorthopédique (i.e.orthè sesdemaintien,d'immobil isation,deposture)maisaussilesorthèsesdiurnesaubutpl usfonctionnel(i.e.orthèsesdemarche).

16Lesorthèsesnocturnesàviséeorthopédiquepermettentdepositionnercorrectementlesarticulationspourfavoriseruneh armonieentrela croissanceosseuseetlacroissan cemusculo-tendineusequidépendengrande partiedela duréed'étirement.Elle ssontindiquéesencomplémentdelakinésithérapie,etaprèsinjectionsdetoxinebotuliqueouchirurgie.Lesorthèses diurnesàviséefonctionnellefacilitentlamarch eouladéambulation*enpalliantàdesinsuffisancesinhérentesautyped'atteinte.Lesorthèsesdemarcheaméliorentlamarcheselon2principesparfoisassociés:l'unconsisteàagirsurlaforcederéactionausol*,l'autreàapporteruneforceadditionnellepourcompenserundéficitmoteur(Gouraud,LucetetMegrot,2009).3. LesplâtresdepostureprogressiveLesplâtresdepostureprogressiveontpourprincipalobjectifderécupérerdelaflexiondorsaledechevillechezlesenfantsmarchants.Ilspeuventsuivrelesinjectionsdetoxinebotuliqueencasdespasticitéimportantepourdemeilleuresconditionsderéalisation,unemeilleuretoléranceetunemeilleureefficacité.PourCottalorda,Gautheron,CharmetetChavrier(1997),lesplâtresdepostureprogressivereprésententunetechniquefiable,facilementutilis ableenambulatoire,sansrisqu ed'hypercorrectionetdonnantpeudecomplications,mêmesilesrésultatssedétériorentàmoyenterme. Cesauteursindiquentqu'unallongementchirurgicalpeutêtrenécessaireenfindecroissanceenraisondelarécidiveinéluctabledel'équinchezlesenfantsspastiques,maisqu'ilintervientalorsleplustardpossibleetsuruntendon"vierge».4. LestraitementsmédicamenteuxLestraitementsmédicamenteuxparvoiegénéralesontlestraitementsorauxdelaspasticité.Lesmédicamentsorauxanti-spastiqueslesplusutiliséssontlesbenzodiazépinesaveclediazepam(Valium®)etleclonazepan(Rivotril®),lebaclofen(Lioresal®),ledantrolènede

17sodium(Dantrium®)etlesalpha2adrénergiquescommelaclodinine(Catapressan®).Dansl'ensemble,lestraitementsorauxdelaspasticitéentraînentsouvent,auxdosesefficaces,deseffetssecondairesgênantsquilimitentleurutilisationprolongée.Picard(2009)indiquenéanmoinsqu'ilssonttrèsutilesdansletraitementdelaspasticitépendantlespremièressemainessuivantunechirurgiemultisite.5. LesinjectionsdetoxinebotuliquedetypeALatoxinebotuliqueestunetoxinesécrétéeparClostridiumBotulinum.Ondistingue7typesdeClostridiumBotulinumquidiffèrentparlespropriétésantigéniquesdestoxinesqu'ellesproduisent(A-G).LatoxinedetypeAestlaplusactive.En1949,Burgen,DickensetZatmanontmisen évidencel erôledeb locagede latoxineauniveaudel atransmiss ionneuromusculaire.Lapremièreutilisationdelatoxinepourletraitementdelaspasticitéchezl'enfantatteintdePCaétépubliéeparKoman,Mooney,Smith,GoodmanetMulvaneyen1993.Latoxinebotuliqueinhibelalibérationdel'acétylcholine*auniveaudelaplaquemotrice*.Ainsi,lesrécepteursàl'acétylcholinedescellulesmusculairesrestentvides,etlesmusclesn'entrentpasencontraction.Lajonctionneuromusculaireatteinteestinactivéedefaçonpermanenteetdéfinitivemaisunerepousseaxonalecollatéraleaboutitàlaformationdenouvellesjonctionsneuromuscu lairesenquelquessemaines. Lesinjectionsdetoxinebotuliqueontuneffetparalysant,transitoireetréversible.Ceteffetsurvientgénéralementaucoursdes2semainessuivantl'injectionetdurede4à6mois.L'associationdekinésithérapieavecé tirementd umuscleinjectéetsollicitationdesantagonistesestuncomplémentindispensableautraitementpartoxine.Desorthèsesdeposture,plâtresd'étirementetorthèsesdemarchesontquasisystématiquementassociésautraitementpartoxine(PresedoetThétio,2009).Lebénéficedel'associationdesplâtresdepostur eprogressiveetdutr aitementpartoxineaétélargementmontrédansla littérature(Desloovere,2001;Glanzman,Kim,Swaminathan, etBeck,2004;Black more,Boettcher-Hunt,JordanetChan,2007).

18Desloovereetal.(20 01)ontévaluélesmodi fications cinématiques*delamarch edes patientsPCaprèstraitementpartoxineetplâtressuccessifsdesmembresinférieurssurplusieursgroupesmusculaires. Cesauteursontobservéq uelesmodificationsseproduisaientauniveaudelacheville.Letraitementdelaspasticitéauniveaudutriceps,combinéautraitementdelaspasticitédesischio-jambiers,rectusfemorisetadducteurs,permettaitunmeilleurpositionnementdupiedlorsdel'attaquedupas,uneflexiondorsaledelachevilleenmilieud'appui*,undécollementplustardifdutalonetunemeilleureflexiondelachevilleenphaseoscillante.Lescourbesdecinématiquedugenouetdelahanchenemontraientpasdechangementsignificatif.Molenaersetal.(2009)insistentsurl'intérêtderéaliserdesinjectionsdetoxinebotuliquemultisitespour,enunseuletmêmetemps,rétablirunnouveléquilibre.Tedroff,Granath,Forssberg, etHaglund-Akerlind(2009)ontmontréq ue,dansunepopulationd'enfantsPC,letraitementpartoxineétaitcapabledediminuerlaspasticitédefaçonsignificativesurtouslesmusclesinjectésmaisqu'enrevanche,legaind'amplitudeétaitfaibleetdecourtedurée.Ilsenontconcluquelesinjectionsdetoxinenesuffisaientpasàempêcherl'apparitionderétractionsmusculo-tendineusesetquecelles-ciétaientlaconséquencedelaspasticitéassociéeàd'autresphénomènes.Molenaers,Desloovere,FabryetDeCockmontraienten2006,quel'utilisationdelatoxinebotuliquechezlespatientsPCpermettaitdediminuerlenombred'indicationschirurgicalespendantles10premièresannéesdevieetderetarderl'âgedelachirurgie.6. LachirurgieLachir urgieproposéeauxenfantsetadol escentsPCregroupelaneuro chirurgi eetlachirurgieorthopédique.Laneurochirurgieestlachirurgievisantàréduirel'importancedelaspasticité,qu'ellesoitlocaleougénérale.Ils'agitdestechniquesdeneurotomieshypersélectives*quis'adressentàunespasticitéfocaleetdestechniquesderadicotomiespostérieures*etd'implantations

19depompe àbaclofen*,quiontpour butdetraite runespasticitédiffusedesme mbresinférieurs.Larhi zotomie*estunetec hniqueder adicotomiepostérieurequise différen ciedeladrézotomie*parlalocalisationdelasectionsurlaracinenerveusepostérieure.Uneétuderécenteacomparélestraitementsparrhizotomieetimplantationd'unepompeàbaclofen(Kanetal.,2008).Cesdeuxtraitementspermettentuneréductionsignificativedelaspasti citéetuneaugmentation desamplitudesdesmobilités articulaires passives.Cependant,lerecoursàlachirurgieorthopédiqueétaitsignificativementplusfaibleaprèsrhizotomiequ'aprèsimplantationd'unepompeàbaclofen.Lachir urgieorthopédiquechezl'enfant oul'adolescentPCapourobjectifd'é viterladégradation,d'améliorerlafonctionetl'esthétiquedelamarche.Lestechnique sproposéessontmultiples.Il s'agitprincipalementd'ostéotomies pourcorrigerlesvicesarchitectu rauxetrétablir desbrasdelevie rmusculairesnormaux,defasciotomies*ouaponévrotomies*pourallongerlesmusclessansaltérerleursforces,deténotomies*oumyotomies*poursupprimerl'actionnéfasted'unmuscle,etdetransfertstendineuxpourrééquilibrerunearticulation.Lachirurgieorthopédiquemultisite,proposéedepuisquelquesannées,reposesurl'idéederésoudrel'ensembledescom plicationsorthopédiquessecondairesenun seultemps opératoire.(DeLuca,Davis,Ounpuu, RoseetSirkin,199 7).Ellepermetded iminuerlenombred'interventionsaucoursdel'enfance,dediminuerlenombredeséjoursencentrederééducation,diminuantainsileretentissementsurlaviefamiliale,scolaireetsocialedel'enfant.LebardieretPresedo(2009)estimentquele srésultatsdecettenouve lleapproche sontprobantsetindiquentquelapratiquedecettechirurgienovatricedoitsedévelopper.L'idéed'unecorrectionglobaledel'ensembledesdéformationsenuntempspermetseloncesauteursd' éviterlesrécidiv esetdecréerunnouvel équilibre pourl'enfantoul'adolescentopéré.

20C. L'évaluation,laquantificationdestroublesAfind'établirlathérapeutiquedontl'indicationsemblelapluspertinenteetd'enmesurerlesrésultatsparlasuite,l'évaluationdupatientpré-thérapeutiqueetpost-thérapeutiqueestindispensable(Lucet,MégrotetGouraud,2010).Denombreuxoutilsvalidéssontàladispositiondurééducateuretpermettentd'apprécierlafonctionlocomotricedespatientsPC.1. LeséchellesEllesoffrentunereprésentationgénéraledelamarche.Ellessontrenseignéesrapidementmaismanquentdediscrimination.a. LeGrossMotorFunctionClassificationSystem(GMF-CS)LeGMF-CSouniveauxdePalisano(Palisanoetal.,1997)estlaclassificationlaplusutiliséedanslescomm unicationssc ientifiques.PourMorrisetBartlett(2004),elleestdevenue l'outilderéférence.Iln'estplusadmisdeparlerd'unepopulationd'enfantsavecPCsansquesoientdétailléslesniveauxdeGMF-CSdanslaquelleelleserépartit.Ellecorrespondàladescriptionen5stadesdesévéritédescapacitésdepostureetdedéplacementdel'enfantetdel'adolescentselonsaclassed'âge:demoinsde2ansà18ans(Palisano,Rosenbaum,BartlettetLivingston,2008).Ladéterminationd'unniveausebasesurlesperformanceshabituellesdel'enfantoudel'adolescent.D'unefaçongénérale,lesenfantsquiontacqui stouteslesfoncti onsdécrites pourunniveaudonnéseront probablementclassésenfindecroissanceàceniveauouauniveausupérieur;aucontraire,lesenfantsquin'ontpastouteslesfonctionsdécritespourunniveaudonnéserontclassésenfindecroissanceauniveauinférieur(Palisano,Cameron,Rosenbaum,WalteretRussel,

212006).McCormick(2007)indiquequeleniveauGMF-CSobservéà12ansestprédictifdelafonctionmotriceàl'âgeadulte.(cfAnnexe1)b. LescoredemarchedeGilletteLescoredemarcheà10niveauxdeGilletteestuneéchelledescriptivedelamarchequicorrespondàunepartieduGilletteFunctionalAssessmentQuestionnaire(Novacheck,StoutetTervo,2000).Cescorecomporte10descriptionssurlescapacitéshabituellesdemarchedusujetenintérieuretenextérieur.Laclassificationdusujetneprendpasencomptel'utilisationéventuelled'aidedemar che.Lavalidationdecescorene concernequeles niveauxde6à10.(cfAnnexe2)c. LaFunctionalMobilityScale(FMS)LaFMSpréciselesconditionsdedéplacementdans3typesd'environnement:lamaison(5mètres),l'école(50mètres)etlecentrecommercial(500mètres)(Graham,Harvey,Rodda,NattrassetPirpiris,2004).Pourchaqueenvironnementlesparentsdéfinissentlemodededéplacementhabitueldeleurenfantselon6possibilités.(cfAnnexe3)2. LesmesuresEllessontpluscomplexesetreflètentlescapacitésfonctionnellesglobalesdespatients.a. L'EvaluationMotriceFonctionnelleGlobale(EMFG)L'EMFGestunoutild'observationdescapacitésmotricesdespatientsPC,traduitdel'échellecanadienneGrossMotorFunctionMeasure(GMFM)(Russeletal.,2000).Viehweger(2009)affirmequ'ils'agitdelamesuredescapacitésmotricesactuellementlaplusexploréesurleplanpsychométriqueetaussilaplusutiliséesurleplanmondial.

22Cetoutileststandardiséetvalidépourmesurerlechangementoulesmodificationsglobalesdanslafonctionmotrice(Russeletal.,1989).Ellecomprenaitinitialement88items(EMFG-88)répartisen5dimensionsquipeuventêtreanalyséesséparément:A"couchéetretournements »,B"positionassise»,C"quatrepattesetàgenoux»,D"stationdebout»,E"marche,courseetsaut».Chaquescoreestexpriméenpourcentage,l escoreto talcorr espondantàlasommedesscoresdes5dimensionsdiviséepar5.Le scoreci ble(D+E), pourdesenfantsm archants,donneunpourcentagedanslesrubriquesoùdeschangementssontattendus(Russeletal.,2000;Russel,Rosenbaum,AveryetLane,2002).(cfAnnexe4)L'utilisationdezonesciblespeutau gmenterla sensibilitédu testàdétecterdeschangementsdansletempsdansles domainesd' intérêtspé cifique.Russel etal.(2002)émettentcependantquelquesréservesparrapportàl'usageisolédequelquesrubriquespourcalculerunscorecible.Lorsdelavalidationoriginelledel'EMFG-88,lescoretotalavaitunecorrélationplusélevéequeprévueaveclescritèresderéférenceexternealorsquelescorrélationsavecunerubriqueisoléeétaientbeaucoupplusvariables,posantleproblèmedesavoirsilesrubriquesisoléessontd'aussibonsindicateursdechangementquelescoretotal.L'EMFG-66utilisan tlelogicielGMFM-66Ability Estimatorpermetdecalc ulerunscore,mêmesitouslesitemsnesontpasrenseignés,maisnecomportequ'uneseuledimension(Russeletal.,2002).Les22itemsquin'apparaissentplusdanslaversionà66itemssonttousdanslesdimensionsA,B,etC.L'EMFG-66estdoncmoinsinformatifpourlesenfantslesplusdéficientsmaisplussensibleauchangementpourlesenfantslesplusperformants.Lescorede100%correspondauxcapacitésmotricesd'unenfantvalidede5ans.b. L'indexdedépenseénergétique(IDE)L'IDEestunind icefonc tionneldemarchecalcu léàvitessespontanéeoùl'onnotel adistanceexacteparcouruependant5minutes(Rose,Gamble,Lee,J.,Lee,R.etHaskell,1991).L'IDE,expriméenbattementsparmètre,correspondaurapportentrelafréquence

23cardiaquemoyennedela5èmeminuteetlavitesse enmètresparminute. LamesurerégulièredesIDErenseignesu rl'évolutio nnaturelle del'endurancedel'enfantdans letempsetenfonctiondesdifférentesthérapeutiques.c. Lesvitessesdemarcheü LavitessedemarchemaximaleLadistanceparcouruependantuneminuteàvitessedemarchemaximale(1minutewalktest)estcorréléeauxniveauxdePalisano(MacDowell,Kerr,ParkesetCosgrove,2005).Cesauteursontégalement montrélac orrélationdu1minutewalk testaveclesscore sdel'EMFG-66et88etlesdimensionsdel'EMFG-88.LameilleurecorrélationaétéobtenuepourlarubriqueD(stationdebout).ü LavitessedemarchespontanéeLavitessedemarchespontanéeestcorréléeavecl'EMFG-88(Drouin,Malouin,Richards,etMarcoux,1996).3. Lesexamensspécifiquesa. L'analysequantifiéedelamarche(AQM)L'AQMpermetuneacquisitioninformatiquetridimensionnelledelamarched'unindividucoupléeavecunevidéosynchronedelamarcheenregistrée.L'AQMfournitdesdonnéesprécisesetobjectives,liéesauxdifférentssystèmesutilisés.(cfFigure3)

24Figure3:Unepartiedesdonnéesdel'AQMPourl'AQMcomplète,cesdonnéessontde4types:- donnéescinématiques(capturedumouvementoptoélectronique);Lesdonnéescinématiquesrenseignentsurlaformeoulagéométriedelamarche.Apartirdesdonnées depositiondesmarqueurs placéss urlepatient,sontobtenus lesanglesarticulairesdubassin,delahanch e,duge nouetdelacheville,représentéssurdesgraphiques.- donnéescinétiques*(plateformesdeforce*);Lesdonnéescinétiquessontlesforcesderéactiondusol,lesmomentsdeforce*exercéssurchaquearticulationetlespuissances*articulairescalculéesàpartirdesforcesderéactionausolrecueillieslorsdupassagesurlesplateformesdeforce.- donnéesélectromyographiques(EMGdesurface);Lesdonnéesélectromyographiquessontobtenuesàpartirdel'enregistrementdel'activitéélectriquedesmusclessélectionnéspardesélectrodesdesurface.Ellesrenseignentsurlesphasesd'activationmusculaireetleurduréeaucoursducycledemarche.- donnéesspatiotemporelles(sereporteràlapartieprésentantl'AnalyseQuantifiéedelaMarcheSimplifiée)

25L'AQMconcourtàunemeilleurecompréhensiondesanomaliesrencontréesetestdevenueunoutilimportantd'évaluationcliniquepermettantdechoisirlestraitementsdemanièreplusefficace(Kay, Dennis,Rethlefs en,Reynoldsetal. ,2000a;Kay, Dennis,Rethl efsen,Skaggs,etTolo,2000b).Outrelerôled'aideàladécision,l'AQMpermetl'évaluationdesrésultatsdutraitementchoisi(Lucetetal.,2010).Danslebutd 'aiderles clinici ensdansleurpratique quotidienne, lesparamètresspatiotemporels(PST)etles donnéescin ématiquessontagrégésens coresouindicespermettantdecaractériserplussimplementledegrépathologiqued'unemarche.LeGillette GaitIndex(GGI)ouanciennementNormalcyIndexpermetdec aractérisersimplementlamarched'unindividudanslesensglobal(Schutteetal.,2000;Theologisetal.,2005).Ilestcalculéàpartirdedonnéesspatiotemporellesetcinématiques.LeGGIpeutêtreconsidérécommeunemesuredeladistanceentrel'ensembledesvariablesdécrivantlemodèledemarchedupati entetlam oyennedecesvariab leschez lespersonness ansanomaliedemarche.Ilesttrèsutilisépourévaluerledegréd'affectiond'unepathologiespécifique,poursuivrelapathologie delamarched'u nsujetdansletemps, oupou rapprécierlesrésultatsd'uneinterventionoud'untraitementouvérifierl'efficacitéd'uneorthèse.LeGaitDev iationIndex (GDI),proposéparSchwar tzetRozumalskien 2008,estthéoriquementlesuccesseurduGGI.L'idéedesauteursétaitdepouvoircalculerunindexpermettantdejuger,d'unrapidecoupd'oeil,delasévéritédesanomaliesdelamarchesurleplanuniquementdelacinématique.LeGDIrenseignesurlaformedelamarche.LeFunctionalAmbulationPerfor manceScore(FAPS)renseign esurlesanomaliesfonctionnellesdelamarche(Nelson,1974;Nelsonetal.,2002).IlestcalculéàpartirdesPSTetnetientabsolumentpascomptedelacinématiquedumouvement.Ilcorrespondàl'écartàlanormedesPSTenregistrés.Lanormeenquestionreposesurdesdonnéesadultesetn'estpasappropriéepourdesenfantstropjeunes(Gouelle,Mégrot,Presedo,PenneçotetYelnik,2011).

26b. L'analysequantifiéedelamarchesimplifiée(AQMS)L'AQMSpermetlerecueildesPSTassociéàdesvidéosfonctionnellesdelamarche.L'AQMSpermetd'évaluerrapidementlesenfantslesplusjeunesoulesmoinsendurants.LesPSTsontobtenusaumoyend'unepistedemarcheélectronique,composéedeplusieursmilliersdecapteursdepressionquienregistrentlescontactsau sol.Ils' agitde 11paramètresspatiauxet20paramètrestemporels.CesPSTincluentnotammentlalongueurdupas,la longueurd' enjambé e*,labas edes upport*,lavi tessed emarche,lavitessenormaliséeselonlalongueurdejambe,lerapportlongueurdepas/longueurdejambe,letempsdecycle,laduréedelaphased'appui,laduréedel'appuibipodal*.Déterminéspourlescyclesdroitsetgauches,lesPSTsontrespectivementprésentésencomparaisonavecunebasenormale.Lesystèmepermetlecalculduscoreduprofildedéambulationfonctionnelle:leFAPS.(cfFigure4)Figure4:Paramètresspatio-temporelsL'AQMSesttrèsutiliséepourvaliderunappareillageetlorsdesuividerééducation.

27c. L'intérêtdesPSTQu'ellesoitcomplèteousimplifiée,l'AQMfournitdesdonnéesspatiotemporelles.LesPSTsontlesparamè tresdebase quipermettentd'avoiruneidéegén éralesurl'organisationfonctionnelledelamarched'unpatient.Cesparamètres nousrenseignentsurla façondontlepatie ntorganiseglobalementsamarcheetrendentcompteducontrôlemoteurmisenoeuvrepourlaréaliser(Lucetetal.,2010).Ilsdonnentuneindicationsurlasymétrieoul'asymétriedelamarche,l'éloignementàlanormedesparamètres,lepositionnementdespiedslorsdelamarcheetlavariabilitédel'ensembledesPST.L'analysefinedesPSTes tunedémarchetrè sutileauréé ducateur(médecin,kinésithérapeute,orthoprothésiste)pourapprécierl'évolutiondelamarchedespatientsPC.Ellepermet,parexemple,demesurerlebénéficed'uneorthèseàtraverslanormalisationoulasymé trisationdesPST.LesPSTson tsuffisammentdiscriminan tspourindiqueruntraitementparinjectionsdetoxinebotuliqueetenévaluerlesrésultats(Lucetetal.,2010).L'analysedesPSTpermetd'objectiverlesprogrèsréalisésoudefaireétatd'unedégradationdelamarch esur leplanfonctionnel.LesPSTsonteffec tivementlepr emierlieu dedégradationdelamarcheetleurscaractéristiquespeuventêtreassociéesaurisquedechute(GehlsenetWhaley,1990;Winter,Patla,FranketWalt,1990;Maki,1997;Haussdorff,2005).4. LastabilitédelamarcheL'AQM,comp lèteousimplifiée,estdevenu euno utilindispensabledanslesuividerééducationdespatientsPCmarchants (Lucetetal. ,2010). Elledon nedenombreuxrenseignementsaurééd ucateuretlui permetd'évaluerrapidementetobject ivementlaqualitédelamarchedespatients.

28Cependant,aucundesindicesouscorescalculésnepermetd'évaluerlastabilitéaucoursdelamarche.Dupointdevuemécanique,lastabilitéestdéfiniecommelafacultéqu'auncorpsouunsystème,écartédesonétatd'équilibre,àreveniràcetétataprèsperturbation.Unéquilibrepeutêtreconsidérécommeplusoumoinsstableenfonctiondel'intensitédesforces,dutemps,ouencoredelavitessenécessaireaucorpspourrevenirauvoisinagedesapositiond'équilibre.Unefaibleamplitudedesfluctuationsn'estdoncpastoujoursuneprérogativeàlastabi litéd'unsystèmeetles oscillationsqu ipeuventêtreobservé esne sontpasnécessairementlamarqued'uneinstabilité.Influencésparlesthéoriesdynamiques*,destravauxontainsidémontréquelavariabilitépouvaitêtrefonctionnelleetnécessaireausystème,luipermettantdemieuxs'adapterauxperturbations,lerendantplusflexibleetfinalementplusstable(Haussdorff,2005).Cependant,danslecadredelamarcheàvitessespontanéeetnonobstruée,laminimisationdelavariabilitépeutêtreconsidéréecommelerefletdelastabilité.Cettenotiondestabilitéestd'autantplusimportanteàapprécierchezlespatientsPCqu'ilsprésententdenombreuxtroublesayantunretentissementsurl'équilibrationdynamique.Lestroubles moteursinitiauxpermanents oulestroublesorthop édiquessecondaireséventuelspeuventcompromettre l'équilibrationdynami que,limiterlescapacitésdecespatientsPCàrépondreauxperturbationsdemanièreefficaceetainsiconduireàlachute.Evaluerlastabilitéaucou rsla marchepeutnonseulem entamél iorerladétectiond espatientsàrisquedec hute ,maisaussifournird 'importante sindicationsdansle suivithérapeutique.L'AQMpermetderecouriràdesdonnéesquantifiablestellesquelesPST.DeuxapprochesdesPSTsontutilisées.Laplusclassique,baséesurlacomparaisondesvaleursmoyennesdePSTentresujetssainsetpatients,produitunparadoxe.Lesétudesontgénéralementidentifiéchezlespatientsunraccourcissementdupas,unediminutiondelavitessedemarche,uneaugmentationdeladépendanceaudoubleappui,etsouventunélargissementdelabasedesupport(GehlsenetWhaley,1990;Winteretal.,1990).Cescaractéristiquesontdoncétéassociéesaurisquede

29chute,maisd'autrepart,ontétéexpliquéescommel'adoptiond'unemarcheplussûre,moinsdéstabilisante(SudarskyetRonthal,1992;WoollacottetTang,1997).Laseco ndeapproche,plusrécente,explore l'inconstancedumodè led'unpasoud'u neenjambéeàl'autre,notammentàtraversl'étudedelavariabilitédesPST(i.e.lafluctuationdesPST).Lalittératuresembleeffectivementindiquerquelerisquedechutepuisseêtremieuxévaluéparlavariabilitéqueparlesvaleursmoyennes(Maki,1997;Haussdorff,2005).Gouelleetal.(Soumis)viennentdeproposeràlacommunautéscientifiqueetclinique,unscorequantifiantlav ariabilitédelamarcheàparti rdeP STchoisis.Reposantsurlaminimisationdelavariabilitédelamarchepourenapprécierlastabilité,ilestnomméGaitVariabilityIndex(GVI).L'expérimentationmiseenoeuvreconsisteàcalculerlescoredevariabilitédelamarche(GVI)depatientsPCàpartirdeleursdonnéesspatiotemporellespourensuiteleconfronterauxautresscoresetindicespréalablementmesurés.LeGVIappréciantlastabilitédelamarcheseraconfrontédansunpremiertemps,àl'EMFG(D+E)caractérisantlamotricitéfonctionnelleglobaleàlastationdebout,àlamarche,àlacourseetausaut,etauFAPS,caractérisantlamarchedanssonaspectfonctionnel.Puisilseraconfrontédansunsecondtemps,auGGIcaractérisantglobalementlamarche,etGDI,caractérisantlamarchedanssonaspectgéométrique.Ils'agiraainsid'apprécierlacohérenceduGVIetdemesurerleslienséventuelsqu'ilpeutprésenterauxautresscoresetindices.Nousdétermineronss'ilapportedesinformationscomplémentaireset/ousupplémentaires.L'objectifdecetteétudeestdesavoirsicenouveauscoreestpertinentpourapprécierlastabilitédespatientsPCaucoursdelamarche.

30MatérielsetMéthodeA. PopulationEtudiéeCetteétudeestrétrospectiveetprendenconsidérationlesdonnéesrecueilliesauprèsde35patientssouffrantdePC.Ellecomportedeuxexpérimentations:l'unevisantàétudierl'intensitédulienentreleGVI,l'EMFG(D+E)etleFAPS,l'autre,l'intensitédulienentreleGVI,leGGIetleGDI.1. Modalitésdesélectiona. Critèresd'inclusionü DiagnosticdePCTouslesdossiersretenuspourl'étudeontétéceuxdepatientshémiplégiquesoudiplégiquesportantlediagnosticprincipaldePC.ü EnregistrementdesPSTetFAPSCesdossiersdevaientégalementfourniraumoinsunFAPSetunenregistrementdesPSTacquisàvitesseauto sél ectionnéeetstabilisée suruntapi sdemarcheélectroniqueGAITRite®(v6.0,CIRSystemsInc.)(cfFigure5).Plusieursétudesontvalidécematérielpourl'évaluationdesPSTchezlesenfants(Thorpe,DusingetMoore,2005;DusingetThorpe,2007).

31Figure5:PistedemarcheélectroniqueLecalculduFAPSestimplémentédanslesystèmeGAITRite®(http://www.gaitrite.com).LeFAPSestainsiautomatiquementcalculélorsdel'enregistrementdesPSTsurletapisdemarcheGAITRite®.(cfAnnexe5)ü CritèresspécifiquesaugroupeALesdossie rsretenuspourlapremière expérimentationdevaient présenteruneE MFGréaliséeparunexaminateurq ualifié( Russeletal.,1994 ),unmasseur-kinésithérapeutespécialiséenpédiatrieayantsuivietvalidélestagedeformationEMFG.Lapassationdel'EMFGaétéréaliséedansletempsnécessaire(i.e.environ45à60minutessuruneoup lusieurssé ances,sansdépasser l'intervalled'unesemaine )etselonlesconsignesgénérales(i.e.les consignesrelativesaumatérie l,àl'envir onnement, àl'habillementetàl'examen)etspécifiquesauxenfantsPC(Russeletal.,2002).ü CritèresspécifiquesaugroupeBQuantauxdossiersretenuspourlasecondeexpérimentation,outrelediagnosticdePCetl'enregistrementdesPST,ilsdevaientprésenteràlafoisunGGIetunGDI.Pourcela,lacapturedelacinématiqueaétéréaliséeselonleprotocolecliniquestandarddeHelenHays(Hick,Schwartz,ArnoldetDelp,2008).

32b. Critèresd'exclusionü L'âgeL'âgerequisaétédéfinià10ans,ceciafind'écarterlespatientslesplusjeunes.Lesenfants,paropposi tionauxadolescents,présententunevariabiliténorm aledelamarc hedueàl'immaturitédecelle-ci(Gouelleetal.,2011).Eneffet,ilaétémisenévidence,chezdesenfantsprésentantun développementtypiqueetas ymptomatique ,unevariabilitédelamarcheinter-sujetsd'unepartet intra-sujetd'autrepart. Lapremièrerensei gnesurles différentsmodèlesdemarched'unenfantàl'autre,alorsquelaseconderenseignesurlareproductibilitédumodèledemarched'unmêmeenfantd'unessai(oud'uncycle)àl'autre.Cesdeuxvariabilitésdiminuentprogressivementavecl'âge.CommelesoulignentGouelleetal.,en2011,ledegrédematurationétantdépendantdemultiplefacteurs,spécifiquesàchaqueenfant,ilestdifficiledeconsidérerunâgepréciscommelalimiteàl'acquisitiondumodèleadulte.Cependant,concernantlavariabil itéintra-sujet,Gouelleetal.,(2011)présententuncoefficientdevariationduFAPSde3,4%pourlesadolescentsde10à11ansalorsqu'ilestde10,2%pourlesenfantsde6à7ans.CesrésultatssontconformesàceuxdeHausdorff,Zemany,Penet,Goldbergerquiontmontréen1999,unevariabilitéintra-sujetplusgrandechezlesenfantsde6-7ansquechezlesadolescentsde11à14ans.C'estpourquoinousavonssélectionnédesadolescentsPCetexclulesenfantsn'ayantpasatteintl'âgede10ansaumomentdesévaluations.ü LesdélaisentrelesévaluationsAfindeneutrali sertouteé volutivitééventuelledelafoncti onmotriceo ulocomotrice,l'éloignemententrelesévaluationsaétéramenéà2joursconsécutifs.Ainsi,concernantlapremièreexpérimentation,lebilandekinésithérapieetl'AQMS(i.e.l'EMFGetlerecueildesPST)devaientêtreeffectuésendeuxjours.Concernantlasecondeexpérimentation,l'AQMesttoujourseffectuéeenunseultemps,suruneseuledemi-journée.

33ü LesconditionsderecueildesPSTLesenregistrementsayantétéobtenusavecaideshumaineoumatérielle(i.g.aidesdemarche,orthèseset/ouchaussures),ontétérejetés.Lesenregistrementsobtenusauprèsdesadolescentsn'ayantpufournirunminimumde7passurl etapis,ontég alementété rejetésconformémentauxrecommandationsde l'EuropeanGAITRite®NetworkGroupàproposdel'évaluationcliniquedelavariabilitécycle-à-cycle(KressigetBeauchet,2006).2. CréationdesgroupesDeuxgroupesdepatientsontétéconstituésselonlesmodalitésdesélection.16patientsontétésélectionnéspourlegroupeAetontpermislerecueilde27sériesdedonnéesdifférentes.24patientsontétésélectionnéspourlegroupeB,dégageant24sériesdedonnéesdifférentes.Ilestànoterque5patientsdusecondgroupeappartiennentégalementaupremier.B. Variablesétudiéesetmodalitésdecalcul1. Lescorecible(D+E)del'EMFGL'EMFG-88compre nd88itemsgroupésen5ru briques différentesdel amotricitéfonctionnelle:A"couchéetretournements»,B"positionassise»,C"quatrepattesetàgenoux»,D"stationdebout»,E"marche,courseetsaut».Lacotationdechaqueitemestbaséesuruneéchelleà4niveauxutilisantleschémasuivant:- 0:lepatientn'ébauchepas.- 1:lepatientébauche(moinsde10%delatâcheestaccompli).- 2:lepatientaccomplitpartiellement(entre10et99%delatâcheestaccompli).

34- 3:lepatientaccomplit(100%delatâcheestaccompli).- NT:nontesté.Lescorecible(D+E)estunscorecalculéuniquementàpartirdesdeuxdernièresdimensionsdel'EMFG-88.LadimensionD"debout»s'étenddel'item52àl'item64etcomportedonc13itemscôtésde0à3.LetotaldelarubriqueDs'obtientsur39.LadimensionE"marche,course,etsaut»s'étenddel'item65àl'item88etcomportedonc24itemscôtésde0à3.LetotaldelarubriqueEs'obtientsur72.(cfAnnexe4)Pourobtenirlescorecible(D+E),letotaldechaquerubriqueestconvertitenpourcentageparrubriqueetlespourcentagesparrubriquesontmoyennés.Lescorecible(D+E)peutainsivarierde0à100%,le100%correspondantauxcapacitésmotricesd'unenfantvalidede5ans.2. LeGGILeNormalcyIndex(Schutteetal.,2000),rebaptiséGGIdufaitdelavaleurchargéeduterme"normalcy»(Theologisetal.,2005),estunnombresansdimensionquipeutêtreconsidérécommelamesuredeladistanceentrel'ensembledesvariablesdécrivantlemodèledemarched'unpatientetlamoyennedecesvariableschezlapersonnesansanomaliedemarche.Seizevariablesdiscrètessontdoncdéterminé esprincipalementàp artirdesmesures cinématiquespourchaquecycledemarche.Cesvariablessont:- Laduréedelaphased'appuienpourcentagedeladuréeducycle*demarche*;- lavitessedemarchenormaliséeparlalongueurdejambe;- lacadence*;- labasculemoyennedubassin;

35- l'amplitudedelabasculedubassin*;- larotationmoyennedubassin;- laflexionminimaledehanche;- l'amplitudedeflexiondehanche;- l'abductiondehanchemaximaledanslaphaseoscillante;- larotationmoyennedehanchedanslaphased'appui;- laflexiondegenoulorsducontactinitial*;- letempsauquelalieulaflexiondegenoumaximale;- l'amplitudedeflexiondugenou;- laflexiondorsalemaximaledanslaphased'appui;- laflexiondorsalemaximaledanslaphaseoscillante;- l'anglemoyendeprogressiondupieddanslepas.LeGGIestdépendantdulaboratoiredanslequellesdonnéessontrecueilliesmêmesitouteslesétudessemblentconvergerversunevaleurde16pourl'indexmoyen.LeGGIdel'UnitéCliniqued'AnalysedelaMarcheetduMouvement(UCAMM)deBoisLarrisétablisurlabased'unepopulationde35sujetssainsestde15.(cfFigure6)Lesscores duGGIaugmententavecle niveaude dépendan ceetselonlasévéritéde l'atteintedesenfantsPCclasséeselonleGMF-CS(Bothner,FischeretAlderink,2003).3. LeGDISchwartzetRozumalski(2008)ontprésentéleGDIcommeunemesureglobaledelamarchepathologique.Ils'agitd'unemesureintu itived eladistanceentr elacinématiqued'unemarchepathologiqueetcelledelamarchenormale*.LeGDIamontréqu'ilétaitvalide,robusteetpratique(Horan,BlankenshipetIwinski,2008;Molloy,McDowell,Kerr etCosgrove,2010;Rose,Lightbody, Ferguson,WalshetRobb,2010).15modèlesderotationsarticulairesindépendantsougaitfeaturesontétéconstruitsàpartirdesdonnées cinématiquesissuesd'un cycledemarched'ungrandnombre desujetau

36développementnormal(SchwartzetRozumalski,2008).LeGDIreprésenteainsiladistanceentreles15modèlesderotationsarticulairesd'unpatientetceuxd'ungroupedecontrôle.LaconstructionduGDIutiliseuneméthodeanalogueàcelleutiliséepourlareconnaissancefaciale(SchwartzetRozu malski,2008).Detrès nombr eusesdonnéescinématiquessontnumériséesetlesvaleursangulairesdesarticulationssontconvertiesenvecteurs.Cettecollectiondevecteurs,estalorssoumiseàuneanalyseencomposantesprincipales*.Ainsi,unpetitnombredevecteurs,quireprésenteungrandpourcentagedel'informationcontenuedanslacollectionoriginaledesdonnéescinématiquesestpréservé.Cesvecteurssontensuitec ombinésdemanièreli néairepourcréerunereprésentationdetoutela cinématique.Unedistancemétriqueestdéfiniepourmesurerlasimilarité(proximité)d'unecinématiqueàl'autre.UnScoreduGDIsupérieurouégalà100indiquequelacinématiquedusujetestaumoinsaussiprochedelamoyennedessujetsdugroupedecontrôlequ'unindividuchoisiauhasarddanscegroupe(SchwartzetRozumalski,2008).Autrementdit,unscorede100ouplusrévèleunemarcheasymptomatiquesurleplancinématique.Chaque10pointsretranchésàcescorede100représenteunedéviationstandard.(cfFigure6)Figure6:GaitIndex

374. LeFAPSLeFAPSestunereprésentationquantitativedelamarched'unepersonnebaséesurunesélectiondedonnéesspatiotemporellesobjectivesobtenuesàsavitesseauto-sélectionnée(Gretzetal.,1998).Cesparamètressont:- lavitessedemarchenormaliséeparlalongueurdejambe;- leratiolongueurdepas/longueurdejambe;- laduréedupas;- l'asymétriedroitegauchedelalongueurdepas;- labasedesupport.Apartird'unscoremaximalde100,despointssontretranchésenfonctiondeladéviationdesPSTdupatientparrapportauxPSTd'unebasenormaleadulte.Unemarchenormaleestreflétéeparunscorecomprisentre95et100.Validéparunetrès bonnefid élitétest-retest(Gretzetal.,1998 ),leFAPSaétéutilis énotammentpourévaluerlamarchedesujetsâgéschuteursetnonchuteurs(Nelsonetal.,1999),depatientsaffectésdusyndromedeDown(Gretzetal.,1998),delamaladiedeParkinson(Nelsonetal.,2002)ousuiteàunaccidentvasculairecérébral(Peuralaetal.,2005).Ilaégalementétéutilisépourévaluerlesprogrèsdepatientssuiteàunprogrammederééducation(Freedlandetal.,2002).5. LeGVILeGVIestunenouvellemesuredelastabilitéaucoursdelamarche(Gouelleetal.,soumis).Ilapourobjectifd'améliorerladétectiondespatientsàrisquedechutemaisaussidefournird'importantesindicationsdanslesuivithérapeutique(e.g.réglagedesorthèsesdemarche).9PSTentrentdanslacompositionduGVI:

38- lalongueurdupas;- lalongueurducycle;- laduréedupas;- laduréeducycle;- laduréedelaphaseoscillante;- laduréedelaphased'appui;- laduréedusimpleappui;- laduréedudoubleappui;- lavitesse.LesPSTsontdéjàutiliséspourapprécierlastabilitéetlerisquedechuteàtraversl'écart-typeoulecoefficientdevariation.L'utilisationdecesmesuresdedispersionpeutnéanmoinsêtreproblématique.Notammentparlefaitqu'ellesoccultentladynamiquedesfluctuations(i.e.commentlesparamètresévoluent).Afindeprendreencompteàlafoisl'amplitudeetladynamiquedesfluctuationsetpourdifférencierlavariabilitédroiteetlavariab ilité gauche,descalculspréalables ontéténécessairessurlesPSTbrutsdégageant18nouvellesvariablesparmembreinférieur.Pourdéterminerlepoidsdechaquevariable,uneanalyseencomposantesprincipalesapermisderéduireun egrandeq uantitéd'informationenun nombreplus limitédecomposantesquelenombreinitialdevariables.L'influencedesvariablesdanslavariabilitédelamarcheetlastabilitédynamiqueaétéainsidéterminée.Lescoreélaboréalorscorrespondàlasommedesproduitsdechaquevariableparsonpoids.Soitpourunindividuα,les18variablesouparamètrespnsontmultipliésparleurpoidsoucoordonnéefactoriellefnrespective,puislasommedesproduitsestréaliséeainsi:α

s 18 1 nn fp⋅ .(1)

39Cependant,afind'interpréterrapidem entetfacilementlescore,de smani pulationsmathématiquessupplémentairesontéténécessaires.LasuiteducalculduGVIpermettantd'analyserlavariabilitédelamarcheenuncoupd'oeil,estidentiqueàcelleduGDI(SchwartzetRozumalski,2008).SoitsHP,lasommemoyennedanslapopulationsaineounormale.Ladistancedα,HPentrelesparamètresdusujetαetceuxdelapopulationréférenceest:HP

d =HP ss- .(2)Unscorebrutestobtenusouslaforme:α raw Score =ln(HP d raw zScore Score DS Score Mean Score HP raw HP rawraw Score raw zScore×-10100 .(5)

40Ilestalorspossibled'obtenirunscoremoyenàpartirdesscoresdroitetgauche.Pardéfinitionlescoremoyenetl'écart-typedelapopulationréférencesontrespectivement100et10.UnGVIsupérieurà100indiqueainsiquelesujetestaumoinsaussistablequ'unsujetissudelapopulationsaine.Chaque10pointsretr anchésco rrespondàunesépar ationd'unécart-typeduscor eHP,indiquantquelavariabilitédesparamètresdusujetestplusélevéeetparconséquentlastabilitédynamiquemoinsbonne.LesGVIdespatientssélectionnésontétéobtenusparcalculàpartirdesPSTenregistrés.PourautomatiserlaprocéduredecalculduGVI,unemacro-instructioninformatiqueaétéutilisée.ChaqueenregistrementdesPSTretenuapufournirunGVImoyen.C. RecueildesdonnéesLessériesdedonnéessélectionnéesontétéregroupésauseindetableaux.(cfAnnexe6)D. TraitementsstatistiquesConfronterleGVIauxautresindicesetscoresrevenaitàétudierl'intensitédulienqu'ilpouvaitavoiraveccesmêmesindicesetscores.Enstatistiqu e,étudierl'intensitédelal iaisonquipeutexister entredesvariables,c'estétudierlacorrélationentreelles.Unemesuredelacorrélationestobtenueparlecalculd'uncoefficientdecorrélation.Différentstestsstatistiquessepré sententpourmesureràl 'aided'uncoefficientla dépendanceentredeuxvariables. Cesontdestests paramétriqueslor squelesvariablesétudiéessuiventunedistr ibutionnormaleetdestes tsnon -paramétriquesdanslecascontraire.

41Ilétaitdoncnécessairepourdéterminerletypedetestàutiliserdevérifierpréalablementlanormalitédesdonnées.1. TestdenormalitéLetestdeShapiro-Wilk(Shapiro,1965)aétéappliquéafindevérifiersilesdonnéesréellesduGVI,del'EMFG(D+E),duFAPS,duGGIetduGDIsuivaientuneloinormale.Ils'agitdutestdenormalitéleplusutiliséetc'estuntestpuissantparrapportàdenombreuxtestsalternatifs(Shapiro,WilketChen,1968).(cfAnnexe7)2. TestdecorrélationLetestdecorrélationdeSpearman(Spearman,1910),testnonparamétrique,aétéappliquéafindedéterminerlecoefficientdecorrélationderangdeSpearmanentreleGVId'unepartetl'EMFG,leFAPS,leGGIetleGDId'autrepart.(cfAnnexe8)LecoefficientdecorrélationdeSpearmanestdéfinicommelecoefficientdecorrélationdePearsonparlerangdesvariables(MyersetArnold,2003).LetestdecorrélationdeSpearmanresteleseultestapplicablelorsquelesdistributionsdesvariablessontasymétriquesoulorsquel'échantillonesttroppetit.C'estuntestrobustecarinsensibleàdesvaleursaberrantes.

42RésultatsA. Résultatsdestestsdenormalité1. PourlesdonnéesdugroupeAa. LesdonnéesGVILejeudedonnéesGVIavecunep-valuede0,6203n'entraînepaslerejetdel'hypothèsenulleselonlaquellelesdonnéesGVIsontissuesd'unepopulationnormalementdistribuée(auniveauα=0,05).LesdonnéesGVIsontissuesd'unepopulationnormalementdistribuée.(cfFigure7)556065707580859095100

GVI 0 2 4 6 8 10 12

Nbre d'obs.

GVI: SW-W = 0,970697266; p = 0,6203

Figure7:DistributiondesdonnéesGVIdanslegroupeAb. LesdonnéesEMFG(D+E)LejeudedonnéesEMFG(D+E)avecunep-valuede0,0032entraînelerejetdel'hypothèsenulleselonlaquellelesdonnéesEMFG(D+E)sontissuesd'unepopulationnormalementdistribuée(auniveauα=0,05).

EMFG D+E

0 2 4 6 8 10 12

Nbre d'obs.

EMFG D+E: SW-W = 0,871505631; p = 0,0032

Figure8:DistributiondesdonnéesEMFG(D+E)danslegroupeAc. LesdonnéesFAPSLejeudedonnéesduFAPSavecunep-valuede0,0303entraînelerejetdel'hypothèsenulleselonlaquellelesdonnéesduFAPSsontissuesd'unepopulationnormalementdistribuée(auniveauα=0,05).LesdonnéesduFAPSnesontpasissuesd'unepopulationnormalementdistribuée.(cfFigure9)

446065707580859095100105

FAPS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nbre d'obs.

FAPS: SW-W = 0,915179236; p = 0,0303

Figure9:DistributiondesdonnéesFAPSdanslegroupeA2. PourlesdonnéesdugroupeBa. LesdonnéesGVILejeudedonnéesGVIavecunep-valuede0,7249n'entraînepaslerejetdel'hypothèsenulleselonlaquellelesdonnéesGVIsontissuesd'unepopulationnormalementdistribuée(auniveauα=0,05).LesdonnéesGVIsontissuesd'unepopulationnormalementdistribuée.(cfFigure10)

45556065707580859095100105

GVI 0 1 2 3 4 5 6

Nbre d'obs.

GVI: SW-W = 0,97234396; p = 0,7249

Figure10:DistributiondesdonnéesGVIdanslegroupeBb. LesdonnéesGGILejeudedonnéesduGGIavecunep-valuede0,0005entraînelerejetdel'hypothèsenulleselonlaquellelesdonnéesGGIsontissuesd'unepopulationnormalementdistribuée(auniveauα=0,05).LesdonnéesGGInesontpasissuesd'unepopulationnormalementdistribuée.(cfFigure11)-5050150250350450550650

GGI 0 1 2 3 4 5 6 7

Nbre d'obs.

GGI: SW-W = 0,813863648; p = 0,0005

46c. LesdonnéesGDILejeudedonnéesGDIavecunep-valuede0,0924n'entraînelerejetdel'hypothèsenulleselonlaquellelesdonnéesGDIsontissuesd'unepopulationnormalementdistribuée(auniveauα=0,05).LesdonnéesGDIsontissuesd'unepopulationnormalementdistribuée.(cfFigure12)404550556065707580859095100105

GDI 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Nbre d'obs.

GDI: SW-W = 0,928965424; p = 0,0924

Figure12:DistributiondesdonnéesGDIdanslegroupeBd. LesdonnéesFAPSLejeudedonnéesFAPSavecunep-valuede0,0015entraînelerejetdel'hypothèsenulleselonlaquellelesdonnéesFAPSsontissuesd'unepopulationnormalementdistribuée(auniveauα=0,05).LesdonnéesFAPSnesontpasissuesd'unepopulationnormalementdistribuée.(cfFigure13)

476065707580859095100105

FAPS 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Nbre d'obs.

FAPS: SW-W = 0,841713683; p = 0,0015

Figure13:DistributiondesdonnéesFAPSdanslegroupeBB. Résultatsdestestsdecorrélation1. PourlesdonnéesdugroupeAILexisteunecorrélationsignificativeentreleGVIetleFAPS(r=0,5,p<,01etp<,05).Cettecorrélationestpositive,leGVIetleFAPSévoluentdanslemêmesens.LorsqueleFAPSdiminue,leGVIdiminueaussi.(cfFigure14)Enrevanche,iln'existepasdecorrélationnientreleGVIetl'EMFG(D+E),nimêmeentreleFAPSetl'EMFG(D+E).

48n=27EMFG(D+E)FAPSGVIEMFG(D+E)10,07326010,0961538FAPS0,073260110,517094*GVI0,09615380,517094*1Figure14:CoefficientsdecorrélationdurangdeSpearmandanslegroupeA(lescoefficientsdecorrélationsignificatifssontprésentésencaractèresgrasàp<,05etmarqués*àP<,01)2. PourlesdonnéesdugroupeBIlexisteunecorrélationsignificativeentreleGVIetleGGI(r=-0,48,p<0,05).Cettecorrélationestnégative,leGVIetleGGIn'évoluentpasdanslemêmesens.LorsqueleGGIaugmente,leGVIdiminue.Cettecorrelationn'estplussignificativeàp<,01.(cfFigure15)Iln'existepasdecorrélationentreleGVIetleGDI.IlexisteunecorrélationsignificativeentreleGVIetleFAPS(r=0,54,p<,05etp<,01).CettecorrélationentreleGVIetleFAPSobtenuedanslegroupeBconfirmecelleobtenuedanslegroupeA.IlexisteunecorrélationsignificativeentreleFAPSetleGGI(r=-0,47,p<,01etp<,05)etentreleGGIetleGDI(r=-0,86,p<,01etp<,05)maisqu'iln'enexistepasentreleFAPSetleGDI.n=24GGIGDIFAPSGVIGGI1-0,8591304*-0,47152174-0,4773913GDI-0,85913043*10,398043480,40173913FAPS-0,471521740,3980434810,53586957*GVI-0,47739130,401739130,53586957*1Figure15:CoefficientsdecorrélationdurangdeSpearmandanslegroupeB(lescoefficientsdecorrélationsignificatifssontprésentésencaractèresgrasàp<,05etmarqués*àP<,01)

49DiscussionA. CorrélationduGVIavecl'EMFGAuseindugroupeA,iln'apasétéretrouvédelienentreleGVIetl'EMFG(D+E)maisiln'enapasétéretrouvénonplusentreleFAPSetl'EMFG(D+E).Nouspensionspourtantqu'ilpouvaityavoirunlienentrel'EMFGquicaractériselamotricitédanssonaspectfonctionn eletlesscoresFAPSetGVIcalcul ésàpar tirdesPSTq uipermettentd'avoiruneidéegénéralesurl'organisationfonctionnelledelamarched'unpatient.Drouinetal.(1996),enmontrant unecorrélationentr elavitesse demarchespontanée,PSTmajeurdanslecalculduFAPSetduGVIetl'EMFG-88,nousavaitconfortédanscetteidée.Lesrésultatsobtenusnemontrentpourtantaucunecorrélationdel'EMFG(D+E)avecleFAPS,nimêmeavecleGVI.Cecipourraits'expliquerparlefaitqueleGVIcommeleFAPS,mesurantrespectivementlesécartsàlanormeetlavariabilitédelamarche,correspondentàdesmesuresfocalesdelamarchealorsquel'EMFG(D+E)neconstituequ'unemesureglobaledelafonctionmotriceliéeàlastationdebout,lamarche,lacourseetlesaut.Deplus,lescorecible(D+E)habituellementutilisépourmesurerlamotricitéfonctionnelleglobaledespatientsPCmarchantsneseraitpaspourautant,d'aprèslesrésultatsobtenusici,représentatifdelamarcheetsensibleàseschangements.Cecipourraitteniràsonmodedecalcul minimisantl'impactd esitemsrelatifsàlamarcheis susdeladimension( E)"marche,courseetsaut».L'absencedelienentrelescorecible(D+E)etleFAPSouleGVIpourraitencores'expliquerparlafiabilitérelativedel'EMFG.LeFAPSetleGVIsonteneffetobtenusaumoyend'une

50pistedemarcheélectronique,composéedeplusieursmilliersdecapteursdepression,quienregistrentlescontactsausolavantd'êtretraitésparinformatiquealorsquel'EMFGestunoutild'observati onetuntestpapier-crayonpouvantmanquer d'objectivitéetde reproductibilité.Lesévaluateurs,lessujets,lesconditionsd'examenetlamesureelle-même,sontautantdefacteurspouvantréduirelafiabilitédel'EMFGcomparativementàcelleducalculduFAPSouduGVI.Ainsi,lastabilitédespatientsPCaucoursdelamarchen'estpasenlienaveclaquantitédemotricitéfonctionnelleglobaledontilsdisposentàlastationdebout,àlamarche,àlacourseetausaut.Toutcommel'écartàlanormedesPST,caractérisantlamarchedespatientPCdanssonaspectfonctionnel,n'estpasenlienaveclaquantitédemotricitéfonctionnelleglobaledontilsdisposentàlastationdebout,àlamarche,àlacourseetausaut.B. CorrélationduGVIavecleGGIetleGDI.AuseindugroupeB,unecorrélationaétémiseenévidenceentreleGVIetGGI(àp<,05etnonàp<,01).Aucunecorrélationn'aétéretrouvéeentreleGVIetleGDI.L'explicationpourraitsetrouverdanslemodedecalculdesdifférentsindicesaveclaprésenceounondePSTdanscescalculs.LeGVI,quiapprécielastabilitéaucoursdelamarche,n'estcalculéqu'àpartirdePST.LeGGI,qu icaractérise lamarchedans saglobalité,estcalculéàpartirde13do nnéescinématiqueset3PST (vitesse,cadence,duréede laphased'appui).Ces derniersétabliraientlelienetpermettraientlacorrélationentrelastabilitéaucoursdelamarchedespatientsPCetlarepré sentationg lobale deleurmarche.Iles tànoter toutefois qu elacorrélationavecleFAPSetleGVIestsignificativeàp<,05etnonàp<,01.Defait,lavaleurdern'estpastrèsforte(-0,47pourlacorrélationavecleFAPSet-0,48avecleGVI).CettecorrélationmodéréeestprobablementàmettreenrelationaveclefaiblenombredePSTencommunauniveaudesparamètrescalculés.Enrevanche,leGDI,quicaractériselamarchedanssonaspectgéométrique,n'estcalculéqu'àpartirdedonnéescinématiques.IlexclutdonctoutPSTdesoncalcul.Ainsilastabilité

51aucoursdelamarchedespatientsPCnetrouveraitpasdecorrélationaveclaformedeleurmarche.CecirejointlesobservationsdeSchwartzetRozumalskien2008:"Itispossible,however,towalkwithadequatestrideparametersandstillhavesignificantlyatypicaljointmotionsandorientations».C'estd'ailleursenréférenceàcela,quelesauteursduGDI,respectivementchirurgienetbiomécanicien ,ontpropos éd'écarterleGGIdontles PSTsemblaitdiminuersasensibilitéàmesurerlesanomaliesgéométriquesdelamarche,auprofitduGDIquineretientquelesdonnéescinématiquesetrenseigneuniquementsurlaformedelamarche.Nosobservationscliniquesetnosexpériencesenrééducationcorroborentcerésultat,lesdiresdeSchwartzet Rozumalski( 2008),etleursréciproques.Ene ffet,aprè schirurgiemultisiteoutraitementparinjectionsdetoxine,iln'estpasrared'observerunemarcheamélioréesurleplandela formemaisdo ntl'organisationglobalefonctio nnelleestperturbée(i.e.surleplandesPSTetdelastabilité).Lesmodificationspost-thérapeutiquesduschémacorporel*viennentaltérerl'équilibrationetlamarchesurunplanfonctionnel(Pierdon,2010).C. CorrélationduGVIavecleFAPSQuesesoitauseindugroupeAouauseindugroupeB,leGVIestcorréléauFAPS.LeFAPScaractérisel'écartàlanormedesvaleursmoyennesdesPSTtandisqueleGVIquantifielavariabilitédecesmêmesPSTaucoursdelamarche.Cerésultatsignifiequ'auseindelapopulationdePCétudiée,plusl'éloignementàlanormedesvaleursmoyennesdesPSTestmarqué,plusl'ampleuretladynamiquedesfluctuationsdesPSTtraduisentunemarcheinstable.Cerésultatn'étaitpasattendu.LeFAPSetleGVIconstituantdeuxapprochesdistinctesdesPST,ilnoussemblaitévidentqu'ilspuissentévoluerindépendamment.Ceciétaitd'autantplusinattenduque lesétudeseffectuées auprèsdesp ersonnesâgé esrévèlentquel'éloignementàlanormedelamarcheetlavariabilité dec elle-cipeuven tévoluerindépendamment.Eneffet,selonlestravauxdeKressigetal.(2004),lavariabilitéchezles

52personnesâgéesseraitinitialemen télevée,annonçan tlachute,puis fortementréduiteaprèsla(oules)chute(s)pourfixerlesstratégiesd'évitement.Apparaît-làlavar iabilité derégulation,physiologiq ue,quis 'opposeàcelleditedeperturbation,pathologique.Cecipeut égalements'observerchezlepatientPC dontl'atteinteestunilatéralelorsqueleGVImoyenestdécomposéenGVIgaucheetGVIdroit.LeGVIcôtéatteintreflètelavariabilitédeperturbationalorsqueceluiducôté"sain»exprimelavariabilitéderégulation.Eneffet,aucoursdelamarche,lemembre"sain»necessedes'adapterauxperturbationsengendréesparlemembreatteint(i.e.perturbationsliéesauxdéficiencesmotrices,articulaires,orth opédiques)pourconserver l'équilibredynamique.Chaqueécartdumembr eatteintnéces siteunec ompensationdumembre "sain»en réponse.Sibienquelemembre"sain»peutvariertoutautantquelemembreatteint.Cesvariabilitésdeperturbationetderégulationexistentévidemmentaussichezlediplégiquemaisellessesuperposentetilestalorsimpossibledelesidentifier.LacorrélationduFAPSavecleGVIauseindelapopulationdePCétudiéesuggèrequepluslamarchesedégradesurleplanfonctionnel,pluslavariabilitéestgrande.Maisrienn'indiques'ils'agitplusdevariabilitédeperturbationoudevariabilitéderégulationouencored'uneproportionéquivalenteetgrandissantedel'uneetdel'autre.Cettecorrélatio nmontreparailleursquelesdeu xapprochesd ifférentesdes PST,lapremière,classique,baséesurlesvaleursmoyennes,etlaseconde,récente,baséesurlesfluctuations,doiventêtreconservéesdansl'évaluationdespatientsPCmarchants.IlsembleainsiqueleFAPSetleGVIdoiventêtreanalysésconjointementmêmes'ilsnereprésententpasunmêmeaspectdel'équilibredynamiqueetdurisquedechute.

53ConclusionHorstmannetBleck(2008 )défi nissentlesobjecti fsprioritairesdelapr iseenchargerééducativedespatientsPCcomme étant,parordr ed'importance,laco mmunicatio n,l'autonomiedanslesactesdelaviequotidienne,l'autonomiededéplacementetlamarche.Toutaulongd usuiv ithérapeutique, lesenfants etleursparentss' intéressentparticulièrementaupronosticdemarche,àsaqualitépuisàsonmaintienendépitdescomplicationssecondairesdelaPC.Etreenmesurededevancerl'aggravationdelamarche,deprévenirlasurvenuedeschutesàrépétition,deprédiredelapertedelamarcheconstituepourlerééducateuruneimmenseressourcethérapeutique.Atraversl'analysequantifiéedelamarcheetl'étudedesPST,desmoyensd'évaluerlerisquedechuteexistent.DeuxapprochesdistinctesdesPSTontétéprésentéesetdesétudesontmontréquelerisquedechuteseraitmieuxévaluéparlavariabilitédesPSTetl'inconstancedumodèledemarchequeparl'éloignementàlanormedesvaleursmoyennesdesPST.LeGVIestunnouvelindicequantifiantlavariabilitéetlastabilitéaucoursdelamarche.Sonétudeauseind'unepopulationd'adolescentsPCmarchantsrévèlequelastabilitédecespatientsaucoursdelamarchen'estnienlienaveclaquantitédemotricitéfonctionnelleglobaledontilsdisposent,nienlienaveclaformeoulagéométriedeleurmarche.LastabilitédesadolescentsPCaucoursdelamarcheestenlienaveclareprésentationglobaledeleurmarcheetl'éloignementàlanormedeleurmarchesurleplanfonctionnel.LeGVIapporteainsiaurééducateurdesinformationssupplémentairesàl'EMFG(D+E)etauGDIetdesinformationscomplémentairesauGGIetauFAPS.Cenouvelindicesemblecohérentettrèspertinentpourapprécierlavariabilitédelamarcheoularepr oducti bilitéd'uncycledemarcheàl'autre.Ceciperme ttradequantifier la

54représentativitéd'uncycleparrapportauxautresetderelativiserlesobservationsfaitesoulescalculseffectuésàpartird'uncycleunique(e.g.leGGI).Concernantlastabilitéaucoursdelamarche,ellesedéduitdelavariabilitéparl'ampleuretladynamiquedesfluctuationsdesPST.Maislavariabilitépeutêtrepathologique,ditedeperturbation,ouphysiologique,ditealorsderégulation.LeGVIretientàlafoisl'uneetl'autre.Enconséquence,pourapprécieraumieuxlastabilité,lavariabilitédeperturbationdevraêtreisoléedelavariabilitéderégulation.Ilfaudrait,dansdefuturstravaux,décrypterlastructuredelavariabilitéets'intéresseràladynamiquedesfluctuations(i.e.commentévoluentlesPSTaucoursdelamarche).Enidentifiantlecaractèrechaotiqueouprédictibledeladynamiquedesfluctuations,ondevraitpouvoirfairelapartdecequitraduituneperturbationd'unerégulation.LesvaleursmoyennesdesPSTetleursfluctuationsayantmontréuneorganisationconjointeauseindelapopulationétudiée,l'évaluationdurisquedechutedevraitsefaireàtraversl'analyseparallèleduFAPSetduGVI.D'unelimitesupérieuredéfinieetconnue,cesdeuxindicesindiqueraient,enrégressant,unrisquedechutedeplu senplu sgrandetunedé gradationd elamarchesurl eplanfonctionneldeplusenplusavancée .Cepend ant,sanslimitein férieureconnuequotesdbs_dbs24.pdfusesText_30

[PDF] fabrication telephone portable

[PDF] analyse du cycle de vie dun produit

[PDF] la main invisible adam smith exemple

[PDF] adam smith main invisible texte

[PDF] la main invisible adam smith explication simple

[PDF] adam smith la richesse des nations epub

[PDF] adam smith théorie des sentiments moraux explication

[PDF] adam smith richesse des nations pdf

[PDF] adam smith economie

[PDF] adam smith essays on philosophical subjects

[PDF] david ricardo

[PDF] adaptation cardiaque ? leffort physique

[PDF] vasoconstriction et vasodilatation définition

[PDF] adaptation respiratoire ? l'effort

[PDF] technologie électrique