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Nutrition and Health Information Questionnaire Please fill out this form to the best of your ability The more detail you provide the more we can tailor our time together to meet your individual nutrition needs and goals All responses are confidential Please come prepared to describe your eating patterns over the past 24 hours

EATING HABITS QUESTIONNAIRE

Carrots raw (1/2 carrot or 2-4 sticks) Carrots cooked (1/2 cup) Corn (1 ear or 1/2 cup frozen or canned) Peas or lima beans (1/2 cup fresh frozen canned) Yams or sweet potatoes (1/2 cup) Spinach or collard greens cooked (1/2 cup) Beans or lentils baked or dried (1/2 cup) Yellow (winter) squash (1/2 cup)