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CONSTAT AMIABLE D'ACCIDENT AUTOMOBILE
Date de l'accidentHeure1.
Dégâts matériels à des4.Témoins: noms, adresses, tél.5.2.Blessé(s) même léger(s)3.
Pays:..........................non oui
véhicules autres que A et B non oui objets autres que des véhicules non ouiVÉHICULE A
12. CIRCONSTANCES
Preneur d'assurance/assuré (voir attestation d'assurance)6.Adresse: .............................................................................................
Code postal: ..................Pays:...................................................Tél. ou e-mail:
Véhicule7.
À MOTEUR
Marque, type
N°d'immatriculation
Pays d'immatriculation
REMORQUE
N°d'immatriculation
Pays d'immatriculation
Société d'assurance (voir attestation d'assurance)8. N°de contrat: ................................................................................. N°de carte verte: ..........................................................................Attestation d'assurance
ou carte verte valable du: au: Agence (ou bureau, ou courtier) ............................................Adresse: .............................................................................................
Tél. ou e-mail:
Les dégâts matériels au véhicule sont-ils assurés par le contrat?nonouiConducteur(voir permis de conduire)9.
Date de naissance: ......................................................................Adresse: .............................................................................................
Tél. ou e-mail:
Permis de conduire n°: .............................................................. Catégorie (A, B, ...): ..................................................................... Permis valable jusqu'au: ...........................................................Indiquer le point de choc
initial au véhicule A par une flèche () 10.Dégâts apparents
au véhicule A: 11.Mes observations:14.
VÉHICULE B
Preneur d'assurance/assuré (voir attestation d'assurance)6.Adresse: .............................................................................................
Code postal: ..................Pays:...................................................Tél. ou e-mail:
Véhicule7.
À MOTEUR
Marque, type
N°d'immatriculation
Pays d'immatriculation
REMORQUE
N°d'immatriculation
Pays d'immatriculation
Société d'assurance (voir attestation d'assurance)8. N°de contrat: ................................................................................. N°de carte verte: ..........................................................................Attestation d'assurance
ou carte verte valable du: au: Agence (ou bureau, ou courtier) ............................................Adresse: .............................................................................................
Tél. ou e-mail:
Les dégâts matériels au véhicule sont-ils assurés par le contrat?nonouiConducteur(voir permis de conduire)9.
Date de naissance: ......................................................................Adresse: .............................................................................................
Tél. ou e-mail:
Permis de conduire n°: .............................................................. Catégorie (A, B, ...): ..................................................................... Permis valable jusqu'au: ...........................................................Indiquer le point de choc
initial au véhicule B par une flèche () 10.Dégâts apparents
au véhicule B: 11.Mettre une croix dans chacune des cases
utiles pour préciser le croquis. * Rayer la mention inutile * en stationnement/à l'arrêt * quittait un stationnement / ouvrait une portière prenait un stationnement sortait d'un parking, d'un lieu privé, d'un chemin de terre s'engageait dans un parking, un lieu privé, un chemin de terre s'engageait sur une placeà sens giratoire
roulait sur une placeà sens giratoire
heurtait à l'arrière, en roulant dans le même sens et sur une même file roulait dans le même sens et sur une file différente changeait de file doublait virait à droite virait à gauche reculait empiétait sur une voie réservée à la circulation en sens inverse venait de droite (dans un carrefour) n'avait pas observé un signal de priorité ou un feu rougeIndiquer le nombre de cases
marquées d'une croix A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17Mes observations:14.
Signature des conducteurs
13.Croquis de l'accident au moment du choc
ABA signer obligatoirement par les DEUX conducteurs
Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilité mais un relevé des identités et des faits servant à l'accélération du règlement Préciser: 1. le tracé des voies - 2. la direction (par des flèches) des véhicules A, B -3. leur position au moment du choc - 4. les signaux routiers - 5. le nom des rues (ou routes)
Les données recueillies sur ce document
sont destinées à la gestion du sinistre constaté. Elles pourront être enregistrées dans le fichier RSR (risques spéciaux) du GIE Datassur dont la finalité est de permettre une correcte analyse des risques et de lutter contre la fraude à l'assurance. Toute personne justifiant de son identité a le droit d'obtenir auprès de Datassur communication et/ou rectificationdes données la concernant. Pour exercer ce droit, la personne adresse une demande datée et signée accompagnée d'une copie de sa carte d'identité à Datassur, service des fichiers, 29 square de Meeûsà 1000 Bruxelles.
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Les données recueillies au moyen du présent consta t serviront à la gestion du sinistre déclaré. Elles serviront également à compléter l'attestation de sinistralité que l'assureur délivrera au preneur d'assurance à la fin du contra
t (article 1er quater de l'AR relatif au contra t-type RC auto) et dont une copie sera remise au nouvel assureur du preneur , à la demande de cet assureur, en vue de compléter et de vérifier les informa tions communiquées par le preneur. Les données pour ront être enregistrées dans le fichier RSR (risques spéciaux) du GIE Da tassur dont la finalité est de permettre une correcte analyse des risques et de luttercontre la fraude à l'assurance. Toute personne justifiant de son identité a le droit d'obtenir auprés de l'assureur concerné ou,
selon le cas, de Datassur, communica tion et/ou rectification des données la concernant. Pour exercer ce droit, la personne adresse une demande da tée et signée accompagnée d'une copie de sa carte d'identité à l'assureur concerné ou à Da tassur, service des fichiers, 29 Square de Meeûs à 1000 Bruxelles.DÉCLARATION D'ACCIDENT
à remplir par le souscripteur,
à transmettre immédiatement à SON assureur. nonoui nonoui nonoui nonoui nonoui nonoui •L'AUTORITE VERBALISANTEA-t-il été dressé procès-verbal?
Par qui?
Numéro du P.V. (éventuellement)
Le conducteur de votre véhicule a-t-il subi une prise de sang ou un autre test d'alcoolémie ou de drogue? Le conducteur de votre véhicule a-t-il refusé de subir pareil test? Les documents éventuellement transmis par l'autorité verbalisante doivent être envoyés à votre assureur. •VOTRE VEHICULE: n°de châssisCylindrée ou puissance
Usage au moment du sinistre
Date et résultat du dernier contrôle technique •LE REPARATEUR: nom et adresseVéhicule immobilisé
•LA REMORQUE DE VOTRE VEHICULEMarque et type
Numéro de châssis
Poids maximum autorisé (tare + charge utile)
•LE CONDUCTEUR DE VOTRE VEHICULEEst-il le conducteur habituel?
A quel titre conduisait-il?
Quelle est sa date de naissance?
•LA T.V.A. Quelle est l'activité professionnelle du propriétaire du véhicule? Quel est son numéro d'immatriculation à la T.V.A. ? Possède-t-il le droit de déduire la T.V.A. relative au bien sinistré?Dans l'affirmative
•LES BLESSES (précisez les nom, prénom, adresse et n°de téléphon e des blessés et, si possible, la nature des lésions)
Dans votre voiture:
Dans le véhicule du tiers:
En dehors de ces véhicules:
•LES DEGATS MATERIELS AUTRES qu'aux véhicules A et B (nature et importance)Nom et adresse des lésés: .................................................................................................................................................................................................................................
•LES RESPONSABILITES: à qui, à votre avis, incombe la responsabilité de l'accident et pourquoi?
•LES ASSURANCES SOUSCRITES POUR VOTRE VEHICULE: privé - chemin du travail - professionnel * préposé - propriétaire - parent - ami garagiste * totalement - partiellement * .......................... %AUTRES RENSEIGNEMENTS EVENTUELS
RESP. CIVILEDEGATS MATERIELSINCENDIEVOLPROTECTION JURIDIQUEOCCUP. VOIT.Nom de la Cie
N°Contrat
Nom de la CieNom de la Cie
N°ContratN°Contrat
Nom de la Cie
N°Contrat
Nom de la Cie
N°Contrat
Nom de la Cie
N°Contrat
•ETES-VOUS ENCORE EN POSSESSION D'UN CARNET? •QUEL EST LE NUMERO DE VOTRE COMPTE FINANCIER EVENTUEL? nonouiFait à .............................................le ....................................20 .......
Signature
* Biffer la mention inutile !Toute escroquerie ou tentative d'escroquerie
envers la Compagnie d'assurances pourra entraîner des poursuites pénales sur la base de l'article 496 du Code pénal.Feuille 1/2
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