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![CONSTITUTION DUN DOSSIER DE SORTIE SCOLAIRE AVEC CONSTITUTION DUN DOSSIER DE SORTIE SCOLAIRE AVEC](https://pdfprof.com/Listes/17/56555-17download.pdf.jpg)
SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITÉE(S)
FICHE DE SUIVI
à joindre au dossier (en 1 seul exemplaire)
Académie Aix-Marseille et Étranger : 2 dossiers complets (dont 1 reste à l'IEN) Départements hors-académie : 3 dossiers complets (dont 1 reste à l'IEN) DÉLAIS IMPÉRATIFS D'ENVOI (VACANCES SCOLAIRES NON INCLUES)DESTINATION DU SÉJOURA l'IEN
Départements de l'Académie d' Aix-Marseille6 semainesAUTRE DÉPARTEMENT8 semaines
ÉTRANGER10 semaines
ÉCOLE :
Effectif(s) : Nombre d'élèves participant à la sortie :Dates : Lieu :Département :
ÉLÉMENTS CHRONOLOGIQUES DU DOSSIER
ET PIÈCES DEMANDÉESÉCOLEIENCOLONNES RESERVEES AUXSERVICES
I. Demande d'autorisation de départ : ANNEXE 2 (Remplir obligatoirement tous les champs vous concernant de chaque cadre) x n° de portable de l'enseignant pendant la sortie. Tél et coordonnées école et circonscriptionVisa de l'enseignantxVisa du directeur
xVisa de l'IEN x☐II. Encadrement vie collective :
xVie collective : sur le centre d'accueil TAUX cf. tableau 1 du BOEN N° 7 du 23-09-99 Qualifications particulières pour le secourisme (un des membres au moins de l'équipe d'encadrement doit posséder le BNPS, l'AFPS, le PSC1 ou diplôme équivalent) joindre 1 attestationPrésence d'un assistant sanitaire (BNS
x ; AFPS ; PSC1) : Diplômeà joindre au dossier. ☐
Si présence d'un ATSEM : joindre autorisation de la mairie Si présence d'un AESH : joindre autorisation hiérarchique☐☐III. Encadrement extérieur APPN
Intervenants extérieurs : Nom, prénom des personnes avec xréférence des qualifications (si activités sportives spécifiques : BE,
ETAPS, ou attestation de qualification pour les bénévoles). Ne pas joindre les copies de diplômes. Pour le Ski : uniquement le nom de l'école de ski Activités physiques et sportives : cf. tableau 2 et 3 du BOEN N° 7 x ☐ ☐(*Conservés à l'IEN)Transports :
Transport
x : TAUX à respecter (A/R, au cours du séjour) = taux groupe entier.Fiche d'information sur le transport A/R:
xAnnexe 3 Si transports au cours du séjour durant le séjour : x Annexe 3(suite) Copie du schéma de conduite avec cachet du transporteur xAttestation de prise en charge xsi le transport est organisé par une collectivité territoriale ou un centre d'accueil (imprimé A) x Attestation d'accord parental signée de l'enseignant pour lieu de rassemblement différent de l'école (imprimé C). x Liste des passagers (Imprimé B) xAnnexe 4 : ce document doit être conservé à l'écoleSi besoin : cas particuliers :
Bateau, péniche
x : si compagnie privée : permis de navigation et nom de la compagnie. Si étranger : AST attestation de sortie de territoire+ pièce d'identité du mineur et du parent signataire.☐Dossier pédagogique et Emploi du temps :
Projet pédagogique et éducatif, évaluation prévue (sur papier libre) xProgramme détaillé x : emploi du temps, calendrier des activités (sur feuille à part)☐ 2DEMANDE D'AUTORISATION DE DÉPART
EN SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITÉE(S)(Annexe 2)
Remplir tous les champs suivants :
►Département : ►Nom de l'école : ►Identification de l'école (numéro RNE) :Adresse de l'école :
Code postal :Ville : Tel : mail :.....................@ac-aix-marseille.fr ►Circonscription : Ville : Tel : mail :.....................@ac-aix-marseille.fr maternelle élémentaire élémentaire avec section enfantine spécialisée
Enseignants et effectifs partants à la sortie, par classe :Nom-prénom des enseignants :
Souligner nom de l'enseignant
responsable (une ligne par classe)Niveau de la classe : ex : CM1 Effectif de la classeEffectif partant (par classe) :Téléphone portable (pendant le séjour)TOTAL : même nombre d'élèves que
celui des listes.**Nombre de classes constituées sur le centre (si différents) : ...................... (exemple : 3 classes de 25, 22 et 23 élèves)
SÉJOUR
Date de départ de l'école
(jour et heure) : Jour et heure d'arrivée sur le lieu d'hébergement : Itinéraire détaillé : Date de départ du lieu d'hébergement (jour et heure) :Jour et heure du retour à l'école :
Itinéraire détaillé : Durée
(nombre de nuitées)STRUCTURE D'HÉBERGEMENT
Nature : (préciser : organisme, hôtel, centre, chalet...) :Nom de l'établissement d'accueil :
Adresse : Ville : code postal :
Téléphone(s) : Mail : .............@..............TRANSPORT
Type(s) de transport utilisé(s) : routier ☐ ferroviaire ☐ maritime ☐ aérien ☐
Responsable de l'organisation du transport (choix du transporteur) :collectivité territoriale ☐ centre d'accueil ☐ enseignant ☐ autre : ....................................
Pour les transports maritimes (fournir le permis de navigation) :Nom de la compagnie : ...................................................................Nom du bateau : .....................................
ORGANISATEUR DU SÉJOUR
Organisme : ............................ Personne à contacter pour la gestion du dossier : ..........................................
Tél ........................... Mail : ..........................@......................
FINANCEMENTASSURANCE
Coût total :
Participation d'une collectivité territoriale (préciser) :Participation d'une association (préciser) :
Autres financements (préciser) :
Participation familiale : ☐ Il a été vérifié qu'il a été souscrit une assurance responsabilité civile / individuelle accidents 3ENCADREMENT
I - ENSEIGNANTS
Noms - PrénomsCLASSETitulaire
d'un diplôme de secourisme (oui - non)Organisation pédagogique particulière : ☐Autorisation de l'IEN demandée : ☐
Autres observations
II - PERSONNELS ASSURANT L'ENCADREMENT "VIE COLLECTIVE" ET "TRANSPORT" (par classe)Un assistant sanitaire doit être présent la nuit dans le Centre : (Copie du diplôme à fournir dans le dossier)
Nom de l'Assistant sanitaire : ............................... Statut : ............................ Diplôme : ............................
Noms - Prénoms (par
classes)Date de naissanceStatut (parent d'élève, ATSEM(1) et AESH (2), animateur de la structure ...), ou qualification particulièrePrécisez si : personnel de l'école/Mairie OuDu centrePrésent
pendant l'intégralité du séjour oui - nonPrésent pendant le transport oui - nonSecourismeAFPS BNS
PSC1 ou
équivalence
(1),Précisez
lequel ?École /MairieCentreAllerRetour
classe 1Classe 2
Classe 3
Classe 4
III - PERSONNELS ASSURANT L'ENCADREMENT SPÉCIFIQUE AUX ACTIVITÉS PHYSIQUES ET SPORTIVES Noms - PrénomsQualification Activité et rôleSki : noter seulement le nom de l'école de ski
(1)ATSEM : joindre l'autorisation du maire.(2) AESH : ne compte pas dans l'effectif d'encadrement. (CUI interdit) joindre l'autorisation de sa hiérarchique + l'accord de l'AESH
4Sorties scolaires -contrôles et autorisation
Nom de l'école :Adresse complète :A compléter par l'écoleNom du centre :Date du séjour :Commune :
Fait à :
Le :Signature de l'enseignant référent du projet :Date de transmission par le
directeur d'école à l'inspecteur de l'éducation nationale de la circonscription : ......./....../..........Signature du directeur(trice) d'école :Avis de l'IEN de la circonscription
sur le contenu et l'organisation pédagogiqueObservations éventuelles :
Date de transmission au PASSAN :
..../...../.........☐ Favorable ☐ DéfavorableMotif :Date : .../.../...
Signature : (IEN)
+ cachet Réservé à l'administratifAvis du DASEN d'accueil (ou desDASEN de chaque département
traversé lorsque la sortie scolaire avec nuitée(s) est à caractère itinérant avec hébergement sur plusieurs départements)Observations éventuelles :☐ Favorable
☐ DéfavorableMotif :Date : .../.../...
Signature : (DASEN)
+ cachet 5EMPLOI DU TEMPS DU SÉJOUR
Planning
Toujours sur feuille séparée du dossier, à dupliquer si nécessaire DATES/ // // // // /MATINActivité et lieuEncadreme
nt/Mode de
déplacemen tMIDILieu
Mode de
déplacemen tAPRÈS-MIDIActivité et
lieuEncadreme
ntMode de
déplacemen tSOIRActivité, lieu
et encadreme nt (si diffèrent de la vie collectiveMode de
déplacemen t 6 (Annexe 3) FICHE D'INFORMATION SUR LE TRANSPORT déplacement Aller/Retour, ÉCOLE/CENTRE LE TRANSPORTEUR : (fiche à dupliquer autant de fois que nécessaireCachet obligatoire :
Raison sociale :
Adresse :
Téléphone de l'entreprise :
N°SIRET :
Pour les entreprises de transport public routier de personnes :Indiquez le numéro d'inscription au registre préfectoral autorisant à exécuter des services de transports occasionnels :
Pièce à joindre, fournie par le transporteur : Copie du schéma de conduite détaillé pour chaque trajet avec cachet et signature du
transporteur. S'il s'agit d'un itinéraire type Mappy ou Michelin, il devra comporter le cachet et la signature du transporteur.
Attention : le nombre de personnes participant à la sortie ne doit pas dépasser le nombre de places assises adultes, hors
strapontins signalé sur l'attestation d'aménagement configuration " transport » (ex : carte violette)
S'agit-il d'un transport :
☐ Régulier☐ Occasionnel☐ Les deuxHPart avec l'école de (nom, adresse) :
Trajet
aller :Trajet retour :Date de départ : Date de retour :Effectif total dans le car (élèves + accompagnateurs)** De...àDe...
___________ADULTESTOTAL TRANSPORTES :
___________personnesHeure de départ :Heure de départ : __________ __________ Nombre de km : Nombre de km :Heure d'arrivée*:Heure d'arrivée* : De...àDe...
à___/___/______/___/___
Heure de départ :Heure de départ :
__________ __________ Nombre de km : Nombre de km :Heure d'arrivée* :Heure d'arrivée* : De...àDe...
à___/___/_____/___/___
Heure de départ :Heure de départ :
__________ __________ Nombre de km : Nombre de km :Heure d'arrivée* :Heure d'arrivée* :HCar Commun : oui non* après avoir pris connaissance du schéma de conduite fourni par le(s) transporteur(s).
** l'ensemble des élèves, qu'ils soient d'une ou plusieurs classes, est considéré constituant une seule classe.
7Si plusieurs cars
Nombre de cars :
_________Réparitiition
(nombre d'élèves et d'accompagnateurs par car) : _________Observaition complémentaire :
Annexe 3 (Bis) FICHE D'INFORMATION SUR LE TRANSPORT DURANT LE SÉJOUR (Fiche à dupliquer autant de fois que nécessaire)Cachet obligatoire :
FICHE RENSEIGNÉE PAR :
Nom du Transporteur :
S'agit-il d'un transport :
☐ Régulier☐ Occasionnel☐ Les deuxTrajet
aller :Trajet retour :Date de départ : Date de retour :Effectif total (élèves + accompagnateurs)** De...àDe...
à___/___/______/___/___
________ADULTES _________ENFANTS**TOTAL TRANSPORTES :
___________personnesHeure de départ :Heure de départ : __________ __________ Nombre de km : Nombre de km :Heure d'arrivée*:Heure d'arrivée* : De...àDe...
à___/___/______/___/___
Heure de départ :Heure de départ :
__________ __________ Nombre de km : Nombre de km :Heure d'arrivée* :Heure d'arrivée* : De...àDe...
à___/___/_____/___/___
Heure de départ :Heure de départ :
__________ __________ Nombre de km : Nombre de km :Heure d'arrivée* :Heure d'arrivée* : * après avoir pris connaissance du schéma de conduite fourni par le(s) transporteur(s).** l'ensemble des élèves, qu'ils soient d'une ou plusieurs classes, est considéré constituant une seule classe.
8Si plusieurs cars
Nombre de cars :
_________Réparitiition
(nombre d'élèves et d'accompagnateurs par car) : _________Observaition complémentaire :
ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE DE TRANSPORT (imprimé A) (LORSQUE LE CHOIX DU TRANSPORTEUR EST ASSURÉ PAR UNE COLLECTIVITÉ TERRITORIALE,UN CENTRE D'ACCUEIL OU UN ORGANISATEUR DE VOYAGES SCOLAIRES)M .............................................................................................................
en ma qualité de Maire de ............................................................................
ou de responsable du centre d'accueil ........................................ ou de l'organisme ................................................................... atteste que le transport décrit ci-dessous et concernant la (les) classe(s) de :Ecole ......................................................................................................
Enseignant (s) .......................................................................................
Effectif transporté (élèves + accompagnateurs) ............+... ......=............ est organisé par mes soins en conformité avec la réglementation en vigueur.Descriptif du transport :
Trajet Aller :
iLieu, date et heure de départ ..................................................................iLieu, date et heure d'arrivée ...................................................................
Trajet Retour :
iLieu, date et heure de départ ..................................................................iLieu, date et heure d'arrivée ...................................................................
Observations :
Cachet de la collectivité territorialeFait le ............... ou du centre d'accueil ou de l'organisme de voyagesSignature 9LISTE DES PASSAGERS (Imprimé B)
Une fiche par véhicule
N'hésitez pas à ajouter autant de ligne que nécessaire(à joindre obligatoirement au dossier de demande d'autorisation de sortie avec nuitée(s) et un exemplaire à remettre
au transporteur au moment du départ)( art.60ter de l'arrêté du 02/07/1982 modifié par l'arrêté du 18 mai 2009 relatif aux transports en commun de
personnes )DATE DU
TRANSPORT : Raison sociale
du transporteurTél. :Immatriculation du
véhicule :DESTINATION :
ÉCOLE : CLASSE : Tél. :
VILLE : Département :
VILLE DE DÉPART : Nombre
d'adultes :Nombre d'enfants :NOMS PRÉNOMSDATE DE
NAISSANCEQUALITÉ
(Adulte ouEnfant)RESPONSABLE LÉGALTÉLÉPHONE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2122
23
24
10 25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
11
FICHE DE DÉPART Annexe 4
A remplir au moment du départ par le transporteur, la collectivité territoriale ou le centre d'accueil assurant le transport, à
remettre à l'organisateur de la sortie et à conserver à l'écoleVÉHICULE(S)
Marque / modèle : N° d'immatriculation : N° d'attestation d'aménagement :
CONDUCTEUR(S)
Nom(s) prénom(s) : N° de permis de conduire :
ATTENTION : LE NOMBRE DE PERSONNES PARTICIPANT À LA SORTIE NE DOIT PAS DÉPASSER LE NOMBRE DE PLACES ASSISES ADULTES, HORS STRAPONTINS (SIGNALÉ SUR L'ATTESTATION D'AMÉNAGEMENT CONFIGURATION " TRANSPORT » EX : CARTE VIOLETTE) 12Imprimé C
Je soussigné (NOM Prénom) ................................................Enseignant de la classe de (niveau, nom de l'école) ........................................................................
Commune ..................................................................Coordonnateur du projet de sortie scolaire du
......................................... au ......................................Mail : ........................@............
Déclare avoir recueilli l'accord écrit de toutes les familles0☐ Pour que le lieu de rassemblement de départ et/ou de retour de la sortie scolaire avec nuitée(s)
ne s'effectue pas à l'école, mais soit fixé à (date ; commune et lieu précis ; horaires)
Départ le ..................................... A .................................. (........H......)
Retour le ..................................... A .................................. (........H......)
0☐ Pour un accueil des élèves dans les familles
Fait à .......................................... le ...................................................
Signature
Circulaire 99-136 II.1.2. Principes généraux d'organisation (4e alinéa)" Le départ et le retour se font à l'école. Pour les sorties occasionnelles avec ou sans nuitée, à titre dérogatoire, tous les élèves peuvent cependant être
invités à rejoindre un autre lieu de rassemblement après accord exprès des parents. En cas d'impossibilité ou de refus d'une seule famille, cette
dérogation n'est pas accordée. »13A T T E S T A T I O N D ' A C C O R D
P A R E N T A L
D E R O G A T O I R E
A j o i n d r e a u d o s s i e r u n i q u e m e n t l o r s q u e : Hle départ et/ou le retour des élèves ne s'effectue pas à l'école, Het/ou l'hébergement se fait en famille d'accueilquotesdbs_dbs33.pdfusesText_39[PDF] tableau excel suivi dossier
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