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Demande de Prime dactivité - MSA Bourgogne

Merci de remplir ce formulaire en noir en lettres majuscules et avec les accents. xxxxx*xx. Vous-même. Madame. Monsieur. Nom de famille (de naissance)

Demande de RMI.qxd

Date de la demande. Page 1/7. IDX P. Demande de Prime d'activité. Merci de remplir ce formulaire en noir en lettres majuscules et avec les accents.

formulaire de demande de prime(s)

Feb 28 2022 PRIMES ÉNERGIE 2021 – FORMULAIRE DE DEMANDE DE PRIME(S) ... Les montants ci-dessus ont étés perçus dans le cadre d'une activité de SIEG3 ?

Demande de Complémentaire santé solidaire

le revenu de solidarité active (RSA) et la prime d'activité les informations que vous avez déclarées dans ce formulaire en application du droit.

formulaire de demande de prime(s)

Sep 10 2020 PRIMES ÉNERGIE 2020 – FORMULAIRE DE DEMANDE DE PRIME(S) ... Exercez-vous une activité économique au sens du droit européen (mise à ...

Aide à linvestissement – brochure dinformation & notice explicative

complété en ligne dans la rubrique « Formulaires » de la démarche : https://www.wallonie.be/fr/demarches/demander-une-prime-linvestissement-pme-ou-grande-

Ameli

le revenu de solidarité active (RSA) et la prime d'activité informations que vous avez déclarées dans ce formulaire en application du droit à l'erreur.

Demande de Complémentaire santé solidaire

le revenu de solidarité active (RSA) et la prime d'activité les informations que vous avez déclarées dans ce formulaire en application du droit.

mesures « chantiers provisoires » & « prime dappui a lemploi

Il consiste à remplir le formulaire en. Page 13. Guide employeur expliquant les démarches à accomplir auprès de la CNSS concernant le programme AWRACH. 13/16.

Quelles sont Les Conditions Pour en bénéficier ?
Pour bénéficier de la Prime d’activité, vous devez : 1. Avoir plus de 18 ans. 2. Habiter en France de façon stable (au moins 9 mois dans l’année). 3. Avoir une activité professionnelle ou être indemnisé au titre du chômage partiel/technique. 4. Être français OU citoyen de l’Espace économique européen OU Suisse OU avoir un titre de séjour en cours d...
Quels Montants Pouvez-Vous Percevoir ?
Le montant de la Prime d’activité que vous allez percevoir dépend de votre situation. Le montant est calculé automatiquement et est personnalisé selon les critères suivants : 1. Le montant de vos ressources et de l’ensemble des ressources des membres de votre foyer à votre charge (y compris les prestations versées par la Caf) – pour Mayotte (y comp...
Pendant Combien de Temps Pouvez-Vous en bénéficier ?
La Prime d’activité vous est versée tant que vos ressources et que votre situation, respectent l’ensemble des conditions d’attribution. Pour s’assurer que votre droit en cours correspond toujours à votre situation, vous devez : 1. Déclarer vos ressources et celles de l’ensemble des membres de votre foyer tous les trois mois. 2. Signaler tout change...

Comment télécharger le formulaire de demande de prime d’activité ?

Vous pouvez le télécharger sur les services en ligne de la CAF ou de la MSA. Le formulaire est le même pour les deux organismes. Que vous fassiez une demande de prime d’activité ou de RSA, le formulaire est le même et les informations à communiquer sont identiques. Mais aussi votre adresse complète (numéro, rue, code postal)

Comment obtenir une prime d’activité ?

Effectuer la demande auprès de la CAF ou MSA, des services du département ou du CCAS de votre lieu d’habitation, ou d’une association habilitée par les services du département. Dans tous les cas, assurez-vous auprès de ces organismes s’ils sont bien compétents pour traiter votre demande. Le document est issu de la catégorie primes d’activité .

Quels sont les documents nécessaires pour demander le RSA ou la prime d'activité ?

Le formulaire de la prime d’activité se nomme “Formulaire 15481*01 : Demande de RSA ou de prime d’activité”. Vous pouvez le télécharger sur les services en ligne de la CAF ou de la MSA. Le formulaire est le même pour les deux organismes.

Qu'est-ce que la prime d'activité ?

La prime d’activité est un complément de revenus attendu par 4,6 millions de Français. Quelles sont les conditions à remplir et comment en faire la demande auprès de la CAF ? Le RSA (Revenu de solidarité active) est une prestation qui peut également être attribuée aux parents isolés sous certaines conditions.

Past day

Emplacement réservé NE PAS REMPLIR

Date de la demande

Page 1/7 IDX P

Demande de Prime d"activit

Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents. xxxxx*xx

Vous?mme

Madame Monsieur

Nom de famille

(de naissance): ___________________________ Nom d"usage : ________________________________________ (facultatif et s"il y a lieu) Prnoms (dans l"ordre de l"état civil) : ________________________

Date de naissance:

Lieu de naissance: ___________________________________

Ville : ____________________________D

partement : Ou pays en cas de naissance l"tranger : _________________

Nationalit :

Franaise UE, EEE*ou Suisse Autre

* Voir liste des pays en dernière page Date d"entre en France si vous rsidiez l"tranger

Numro de scurit sociale :

Etes-vous inscrit(e) à la Caf/MSA de votre département de résidence ? ouinon N¡ allocataire: ______________________________________ Etes-vous inscrit(e) ou avez-vous été inscrit(e) à un autre organisme ? oui MSA Autre dans le dpartement Votre Conjoint(e), concubin(e) ou pacs(e)Madame Monsieur

Nom de famille

(de naissance): ___________________________ Nom d"usage : _____________________________________________ (facultatif et s"il y a lieu) Prnoms (dans l"ordre de l"état civil): _________________________

Date de naissance:

Lieu de naissance:____________________________________ Ville : ____________________________Dpartement : Ou pays en cas de naissance l"tranger : _________________

Nationalit :

Franaise UE, EEE

*ou SuisseAutre * Voir liste des pays en dernière page Date d"entre en France si il(elle) rsidait l"tranger

Numro de scurit sociale :

Est-il(elle) inscrit(e) à la Caf/MSA de son département de résidence ? oui non N¡ allocataire: ______________________________________ Est-il(elle) inscrit(e) ou a-t-il(elle) été inscrit(e) à un autre organisme ? oui MSA Autre

N¡ ___________ Rue : ______________________________________________________________________________________

Complment d"adresse

(lieu-dit, résidence, bâtiment...):_______________________________________________________________

Code postal : Commune : _______________________________________________________________

Tl.* : domicile autre* (travail ou portable)

Adresse ml* : ________________________________@ ________________________________________________________________

* La Caf/MSA pourra l"utiliser pour vous contacter (ces informations resteront confidentielles).

Vous rsidez cette adresse depuis le :

"un organisme(centre communal d"action sociale, association, organisme agréé), prcisez lequel :

Si votre conjoint(e), concubin(e) ou pacs(e) a une adresse diffrente, prcisez laquelle :

N¡ ___________ Rue : ______________________________________________________________________________________

Complment d"adresse

(lieu-dit, résidence, bâtiment...) :_______________________________________________________________

Code postal : Commune : _______________________________ Pays : _______________

Art. L841-1 du code de la sécurité sociale

Votre logement

Vous tes locataire, colocataire, sous-locataire Vous payez une participation pour votre logement (camping, caravane, hbergement payant...)

Vous remboursez un prt immobilier Vous tes propritaire et vous ne remboursez pas de prt immobilier

Vous tes log(e) gratuitement chez : un parent un enfant autre

Vous tes dans un autre cas. Prcisez lequel: ___________________________________________________________________Pour plus de facilité, saisissez votre demande directement en ligne sur Caf.fr ou msa.fr

Enfants et autres personnes de moins de 25ans vivant votre foyer les 3 derniers mois

* scolarisé (SCO), apprenti (APP), salarié (SAL), en formation professionnelle (SFP), demandeur d"emploi (ANP), en chômage indemnisé (CHO),sans activité (SSA), autre.

Demande de Prime d"activit2

Attendez-vous un enfant? oui non Si votre situation familiale a chang au cours des 4 derniers mois, indiquez la(les) situation(s) prcdente(s) _________________________________________________________________________________________ depuis le

Nom et prnom(s)Nom et prnom(s)Nom et prnom(s)Nom et prnom(s)

Lien de parent________________________________________________________________________________________

Date et lieu de naissance

N¡ de Scuritsociale

Date d"arrive au foyer

Date dpartdu foyer

Situation*1

er mois2 mois3 mois1 er mois2 mois3 mois1 er mois2 mois3 mois1 er mois2 mois3 mois

Situation familiale actuelle

Vous vivez en couple

Vous vivez en couple sans tre mari ni pacs depuis le ...............................................................

Vous tes maris depuis le ..............................................................................................................

Vous tes pacss depuis le ..............................................................................................................

Vous avez repris la vie commune depuis le ...................................................................................

Vous vivez seul(e)

Vous tes clibataire

Vous tes divorc depuis le ............................................................................................................

Vous tes spar lgalement (sparation sans divorce avec intervention du juge) depuis le .........

Vous tes spar sans intervention du juge ou avez rompu votre pacs depuis le ...........................

Vous tes veuf ou veuve depuis le ..................................................................................................

Important: si vous demandez et obtenez la Prime d"activité, vous ne serez plus compté(e) à charge de vos parents dansle calcul de leurs droits à la Prime d"activité. Cependant, vous serez toujours considéré(e) à charge dans le calcul deleurs droits aux prestations familiales et Rsa si vous n"en percevez pas vous-même. Cette règle s"applique également àvotre conjoint, concubin, pacsé si vous vivez en couple.

Vous-même Votre conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e)

Vos parents peroivent-ils du Rsa ou de la Prime

d"activit ?................................................................... oui non oui non

Si oui, nom du parent allocataire : ............................ _______________________________ ______________________________

Prnoms : ................................................................... _______________________________ ______________________________

Adresse : .................................................................... _______________________________ ______________________________

Commune : ................................................................. _______________________________ ______________________________

Code postal : ..............................................................

Organisme d"allocations familiales : ......................... _______________________________ ______________________________

Numro d"allocataire : ...............................................

Numro de scurit sociale : ...................................... _______________________________ ______________________________

Cette information sera vérifiée systématiquement par la Caf ou la MSA. Emplacement réservé NE PAS REMPLIR

Page 2/7 IDX P

Si vous ou votre conjoint, concubin, pacs avez moins de 25ans

Demande de Prime d"activit3

Votre situation professionnelle actuelle

Vous-même Votre conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) Sans activit professionnelle.......................... depuis le depuis le Salari(e)....................................................... depuis le depuis le

Contrat en alternance

(apprenti, contrat de professionnalisation)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . depuis le depuis le

Stagiaire de la formation professionnelle . . depuis le depuis le

Etes-vous rmunr(e) ?................................ oui non oui non

Si vous tes dans l"une des situations ci-dessus, ______________________________ ______________________________

indiquez le nom, adresse et n¡ de tlphone de ______________________________ ______________________________

votre(vos) employeur(s) et/ou organisme ______________________________ ______________________________

de formation: ______________________________________ ____________________________________

Votre employeur cotise ..................................... l"Urssaf la MSA l"Urssaf la MSA

la Cgss l"tranger et vous la Cgss l"tranger et vous avez le statut de dtach avez le statut de dtachN¡ de Siret de l"entreprise

........................................ ______________________________ ______________________________Travailleur indpendant ou employeur,y compris exploitant agricole

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . depuis le depuis le Indiquez votre rgime d"affiliation

(Urssaf,

MSA, Rsi, Cgss)

:................................................ _______________________________ ______________________________

Conjoint d"un travailleur indpendant.......... depuis le depuis le Prcisez si vous tes conjoint collaborateur,salari, associ .............................................. depuis le depuis le

Indiquez votre rgime d"affiliation :............. _______________________________ ______________________________

Grant salari................................................. ______________________________ ______________________________

Indiquez votre rgime d"affiliation :............. _______________________________ ______________________________

Etes-vous inscrit comme demandeur d"emploi ?

Si oui, prcisez ............................................. depuis le depuis le Etes-vous indemnis(e) ?.............................. Si oui, prcisez ............................................. depuis le depuis le (si vous êtes également salarié remplissez la ligne salarié) ..................... depuis le depuis le

Retrait(e), pensionn(e) y compris reversion _______________________________ ______________________________

Avez-vous une pension du rgime agricole ? oui non oui non

(en congé maladie, maternité ou paternité,en congé parental, sabbatique, sans solde,ou en disponibilité, en détention ou hospitalisé...).....

depuis le depuis le

Prcisez laquelle : ......................................... _______________________________ ______________________________

Si votre situation professionnelle a chang au cours des 4 derniers mois, indiquez la situation prcdente ______________________

______________________________________________________________________ depuis le Emplacement réservé NE PAS REMPLIR

Page 3/7 IDX P

Emplacement réservé NE PAS REMPLIR

Page 4/7 IDX P

Vos ressources des 3 derniers mois pour le calcul de vos droits la Prime d"activit

Par exemple, si vous faites une demande en juin, indiquez les ressources perçues pour les mois de mars, avril et mai.N"indiquez pas les prestations familiales verses par la Caf ou la MSA, la prime de retour l"emploi, l"aide personnalise de retour l"emploi.Indiquez toutes les ressources rellement reues chaque mois (par exemple, pour le mois de mars vous devez dclarer le montant de la pension alimentaire reue enmars et le salaire net de fvrier pay dbut mars). Attention, vos déclarations seront systématiquement vérifiées auprès du service des impôts.

Vous-mme

Votre conjoint(e), concubin(e) ou pacs(e)

1ermois

salaires pour les artistes-auteurs, la rmunration intgrale des apprentis, des personnes en

contrat de professionnalisation, des assistants maternels, des grants salaris minoritaires ou

galitaires en cas d"affiliation au rgime gnral, des contrats aids (Cec et Cui dont Cae et

Cie) et des Cava, les rmunrations sous forme de Cesu, le montant des bourses d"tudes ou

de recherche imposables, pcule vers par les OACAS (Emmaüs...) ..................................

- Les heures supplmentaires et heures complmentaires ....................................................

- Les indemnits perues au titre d"un contrat de volontariat dans les armes y compris

gendarmerie ...............................................................................................................

- Rmunration garantie en Esat ......................................................................................

(hors FRFE)................................................................................................................

- Rappel de salaire .....................................................................................................

____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Revenus des professions non-salariées

- Reportez-vous au formulaire de demande complmentaire pour les non-salarisIndemnités paternité, maternité, adoption

____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Indemnités maladie

professionnelle et accident du travail avant retenues et saisies ................................... ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Stages de la formation professionnelle

- Les rmunrations de stage y compris celles payes par le Ple emploi (Aref : Allocation de

Retour l"emploi-formation et Rsp : Rmunration des stagiaires du public)......................

____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Chômage

- Le montant des allocations chmage verses par Ple emploi ou un autre

organisme, avant retenue et saisie. ..........................................................................

____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Pensions alimentaires

- Les pensions reues pour vous-mme et/ou votre conjoint et/ou vos enfants, suite une dcision de justice (contribution aux charges du mariage, prestation compensatoire, pensions alimentaires verses par un ex conjoint ou le parent des enfants). ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Retraite, pension, rente

- Le montant des allocations peru avant retenues et saisies .....................................

____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

4Demande de Prime d"activit

N"oubliez pas de signer la demande en dernière page. Emplacement réservé NE PAS REMPLIR

Page 5/7 IDX P

Enfant ou personne de moins de 25 ans

1ermois

Aucune ressource (pour chaque mois concern cochez la case) .........................Salaires Ne remplissez pas cette ligne si vous êtes non salarié. - Le montant net avant retenues et saisies de tous les salaires, y compris : les traitements et salaires pour les artistes-auteurs, la rmunration intgrale des apprentis, des personnes en contrat de professionnalisation, des assistants maternels, des grants salaris

minoritaires ou galitaires en cas d"affiliation au rgime gnral, des contrats aids (Cec

et Cui dont Cae et Cie) et des Cava, les rmunrations sous forme de Cesu, le montant des bourses d"tudes ou de recherche imposables, pcule vers par les OACAS

(Emmaüs...) .................................................................................................................................

- Les heures supplmentaires et heures complmentaires .........................................

- Les indemnits perues au titre d"un contrat de volontariat dans les armes y

compris gendarmerie ...............................................................................................

- Rmunration garantie en Esat ................................................................................

fiscaux (hors FRFE)............................................................................................................

- Rappel de salaire .....................................................................................................

Revenu des professions non-salariées

- Reportez-vous au formulaire de demande complmentaire pour les non-salarisIndemnités paternité, maternité, adoption

paternit, adoption avant retenues et saisies ............................................................

____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Indemnités maladie

saisies, maladie professionnelle et accident du travail avant retenues et saisies .......... ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Stages de la formation professionnelle

- Les rmunrations de stage y compris celles payes par le Ple emploi (Aref : Allocation de Retour l"emploi-formation et Rsp : Rmunration des stagiaires du ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Chômage

- Le montant des allocations chmage verses par Ple emploi ou un autre

organisme, avant retenue et saisie. ..........................................................................

____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Pension alimentaire

Retraite, pension, rente

- Le montant peru avant retenues et saisies .............................................................

____________ ____________ ____________ ____________ ____________quotesdbs_dbs33.pdfusesText_39

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Quelles sont Les Conditions Pour en bénéficier ?

Quels Montants Pouvez-Vous Percevoir ?

Pendant Combien de Temps Pouvez-Vous en bénéficier ?

Comment télécharger le formulaire de demande de prime d’activité ?

Comment obtenir une prime d’activité ?

Quels sont les documents nécessaires pour demander le RSA ou la prime d'activité ?

Qu'est-ce que la prime d'activité ?

Past day

Date de la demande

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Demande de Prime d"activit

Vous?mme

Madame Monsieur

Nom de famille

Date de naissance:

Ville : ____________________________D

Nationalit :

Franaise UE, EEE*ou Suisse Autre

Numro de scurit sociale :

Nom de famille

Date de naissance:

Nationalit :

Franaise UE, EEE

Numro de scurit sociale :

Complment d"adresse

Vous rsidez  cette adresse depuis le :

Complment d"adresse

Art. L841-1 du code de la sécurité sociale

Votre logement

Demande de Prime d"activit2

Date et lieu de naissance

N¡ de Scuritsociale

Date d"arrive au foyer

Date dpartdu foyer

Situation*1

Situation familiale actuelle

Vous vivez en couple

Vous vivez seul(e)

Vous tes clibataire

Page 2/7 IDX P

Demande de Prime d"activit3

Votre situation professionnelle actuelle

Contrat en alternance

MSA, Rsi, Cgss)

Etes-vous inscrit comme demandeur d"emploi ?

Page 3/7 IDX P

Page 4/7 IDX P

Vous-mme

Votre conjoint(e), concubin(e) ou pacs(e)

1ermois

1ermois

Revenus des professions non-salariées

Indemnités maladie

Stages de la formation professionnelle

Chômage

Pensions alimentaires

Retraite, pension, rente

4Demande de Prime d"activit

Page 5/7 IDX P

Enfant ou personne de moins de 25 ans

Enfant ou personne de moins de 25 ans

1ermois

1ermois

Revenu des professions non-salariées

Indemnités maladie

Stages de la formation professionnelle

Chômage

Pension alimentaire

Retraite, pension, rente

Demande de Prime d"activit

Vous?mme

Ville : ____________________________D

Nationalit :

Franaise UE, EEE*ou Suisse Autre

Numro de scurit sociale :

Nationalit :

Franaise UE, EEE

Numro de scurit sociale :

Complment d"adresse

Vous rsidez cette adresse depuis le :

Complment d"adresse

Demande de Prime d"activit2

N¡ de Scuritsociale

Date d"arrive au foyer

Date dpartdu foyer

Vous tes clibataire

Demande de Prime d"activit3

Vous-mme

Votre conjoint(e), concubin(e) ou pacs(e)

4Demande de Prime d"activit