[PDF] Liste des mémoires présentés en kinésithérapie au cours de l’année

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INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DU NORD DE LA FRANCE Mémoire en vue de l'obtention de l'UE 28

BOSQUART Louis Président du jury : Monsieur BIBRE Philippe Directeur de mémoire : Monsieur VEZIRIAN Thierry Masseur-kinésithérapeute expert : Madame MACIEJEWSKI Ca therine A nnée 2019-2020 Prise en charge masso-kinésithérapique d'une patiente présentant une fracture tri-malléolaire de cheville compliquée d'un SDRC de type 1 et Revue de littérature sur le SDRC : Physiopathologie, Diagnostic et Rééducation

Remerciements Ce mémoire me permet de conclure me s années de formation. C'est en effe t, l'aboutissement d'une formation professionnelle qui me tenait à coeur depuis quelques années à savoir devenir Masseur-Kinésithérapeute. Je remercie en premier lieu, l'Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie du Nord de la France pour m'avoir permis d'accéder à la formation de masseur-kinésithérapeute suite à mon admission au concours pour candidats extra-communautaires en 2018. Je remercie é galement mon Directeur de mé moire, Monsieur VEZIRIAN, pour m'avoir accompagné tout au long de mon travail et lors de la rédaction de ce mémoire. Je souhaite mettre un point d'honneur à la contribution de ma famille et de Florine pour leur confiance et leur soutien tout au long des mes études, sans lequels mon avenir serait tout autre. Je les remercie chaleureusement. En second l ieu, j'aimerais mettre à l'honneur mes amis pour m'avoir soutenu et apporté la stabilité nécéssaire à la réalisation de mon projet professionnel. Je les remercie pour leur générosité et leurs encouragements au fil des années. Enfi n, je remercie le Maroc, pour l'expérience professionnelle, culturelle, humaine, enrichissante et inoubliable dont j'ai eu l a chance de bénéficier lors de ma formation en masso-kinésithérapie à Casablanca de 2014 à 2017.

Table des matières I.Introduction1

II.Revue de littérature4

A.Définition4

B.Physiopathologie4

1)Rôle du système sympathique5

2)Inflammation périphérique5

3)Sensibilisation centrale6

4)Ischémie des tissus6

5)Mécanismes supra-spinaux7

a.Négligence7 b.Sous utilisation7 c.Altération du schéma corporel8 d.Réorganisation corticale8 e.Discordance sensori-motrice8

6)Immobilisation8

7)Facteurs psychologiques et comportementaux9

C.Diagnostic et Clinique9

1)Critères de Budapest9

2)Examens complémentaires13

D.Rééducation et Masso-kinésithérapie14

1)L'algorithme de rééducation14

2)Techniques spécifiques dans la littérature17

a.Imagerie Motrice Graduée (GMI)17 b.Techniques de désensibilisation18 c.Drainage Lymphatique Manuel (DLM)19 d." Stress loading programme »20 e.Rééducation fonctionnelle22

3)Approches thérapeutiques23

a.La thérapie d'exposition progressive23 b.Thérapie par exposition à la douleur24 c.Thérapie dépendante de la douleur24

III.Cas Clinique25

A.Bilan et Diagnostic Kinésithérapique (BDK)25

1)Présentation du patient: Anamnèse et Dossier médical25

2)Bilan algique26

3)Bilan sensitif27

4)Bilan trophique, ciculatoire et cutané27

5)Bilan articulaire28

6)Bilan musculaire29

7)Bilan fonctionnel30

a.Transferts30 b.Equilibre et report de poids30 c.Marche et déplacements31 d.Activités supérieures de marche32 B.Conclusion de bilan, principes et objectifs de rééducation32

1)Conclusion de bilan32

2)Principes de rééducation33

3)Objectifs de rééducation33

C.Rééducation34

1)Lutter contre les douleurs et l'oedème34

a.Le massage34 b.La pressothérapie36 c.L'électrothérapie : TENS36 d.La cryothérapie37 e.K-TAPE drainant37

2)Récupération de la mobilité articulaire : cheville et pied37

a.Mobilisations articulaires passives spécifiques38 b.Mobilisations articulaires passives analytiques40 c.Etirements et postures42 d.Mobilisations articulaires actives42

3)Entretien musculaire43

4)Amélioration du potentiel fonctionnel44

a.Correction de l'attitude posturale assise et debout44 b.Travail du transfert assis-debout44 c.Travail de report de poids et équilibre45

5)Rééducation de la marche et activités supérieures de marche46

a.Marche46 b.Déroulement du pas / Appui plantaire48 c.Escaliers49

IV.Discussion51

V.Conclusion57

Bibiliographie59

Résumé / Abstract68

I.Introduction Pe ndant mes années de formation en masso-kinésithérapie, j'ai eu l'opportunité de travailler avec divers patients souffrant de Syndrôme Douloureux Régional Complexe de type 1 (SDRC 1). Lors de ces différents stages, mon manque d'expérience ne me permettait pas d'avoir une rééduc ation globa le et adaptée. Etant en di fficulté dans la pris e en charge rééducative, j'ai commencé certa ines recherches s ur lesquelles je voulais m'a ppuyer pour rééduquer ce type de cas. Malhe ureusement, je me sui s aperçu qu'il n'y a vait pas de protocole, ni de consensus bien définis à ce sujet. Cependant certaines techniques et méthodes se rejoignaie nt et il m'a paru intéréssant d'a pprofondir mes précé dentes reche rches à l'occasion de ce travail de fin d'étude. Ai nsi, lors de mon second s tage de troi sième année de formation, à l'Insti tut de Formation en Masso-Kinési thérapie du Nord de la France (IFMKNF), je suis allé à la Clinique des peupliers de Villleneuve-d'Ascq, dans le service spécialisé de traumatologie du membre inférieur. D ans un premier temps, l'élaboration de ce travail commence par la prise en charge masso-kinésithérapique d'une patiente opérée d'une fracture de chevil le osté osynthésée compliquée d'un SDRC de type 1. D'a bord, grâce aux connaissances théoriques et pratiques acquises au cours de mon cursus, j'ai effectué un Bilan Diagnostic Kinésithérapique (BDK). Cela permet de connaitre l'état du patient en début de prise en charge. En découle, ensuite, les objectifs ainsi que les principes kinésithérapiques pe rsonnalisés et adaptés. Ce sont des élément s importants qui intègrent et placent le patient au centre de sa rééducation. Enfin, la rééducation permet de mettre en oeuvre les techniques et méthodes kinésithérapiques pour atteindre à les objectifs instaurés à la suite du BDK et améliorer les capacités fonctionnelles du patient. Comment la littérature peut-elle aider à l'amélioration de la prise en charge kinésithérapique des patients souffrant d'un Syndrôme Douloureux Régional Complexe ? 1

Il est vrai que la kinésithé rapie est le pili er du traitem ent du SDRC. Les lignes directrices actuelles recommandent une gestion interdisciplinaire, en mettant l'accent sur trois éléments de traitement de base : la gestion de la douleur, la réadaptation fonctionnelle et la thérapie psychologique (4). Da ns un second temps, ce travail s'est poursuivi d'une revue de littérature. Cette partie a pour but de faire un état des lieux actuel des connaissances physiopathologiques du SDRC, de donner les éléments de diagnostic d'un SDRC et d'évoquer la prise en charge rééducative suivant un algorithme proposé et recommandé par certains auteurs. En effet, malgré le fait que certains mécanismes soient encore peu connus, certaines études récentes mettent en avant des hypothèses expliquant quelques signes cliniques. Toutes ces recherches s'accordent sur l'intervention du sys tème sympathique, de mécanism es inflammatoires périphériques et d'une sensibilisation centrale de la douleur. Toutefois, les hypothèses sont encore divergentes. A ctuellement, la plus probable d'entre elle sera it que le s ystème sym pathique fonctionnerait correctement, mais qu'i l y aurait une hypersensibilisation des récepteurs responsables de la douleur (2)(8)(9). En conséquent de quoi, à long terme il y aurait une chronicisation de la douleur par modificati on de l'exc itabilité des neurones s ensitifs périphériques (11) et de l'origine centrale de la douleur (12). Dernièrement, il est mis en avant des mécanis mes supra-spinaux expliquant la négligence du me mbre, les altérations de s mouvements (15)(16)(19). Le diagnostic pour le SDRC s'effectue selon les critères de Budapest. Ces derniers sont validés par l'Institut National de Recherche sur la Douleur (IASP). Il y est mentionné 4 groupes de symptôm es et signes cliniques. Les groupes s ont les sui vants : troubles sudoromoteurs et oedème, troubles vasomoteurs, troubles sensoriels, troubl es moteurs et trophiques. Pour que le diagnotic soit retenu, il faut au moins un symptôme dans chaque groupe ainsi que des signes cliniques dans au moins deux groupes (Figure 2)(28)(38)(40). Le s examens complémentaires n'ont pas leur place dans le dépistage du SDRC mais sont utiles pour confirmer le diagnostic ou pour rechercher un diagnostic différentiel (41). 2

La dernière parti e de la revue de li ttérature concerne la kinésit hérapie dans l'algorithme de rééducation. Celui-ci fut établ i pour une prise en charge globale et pluridisciplinaire des patients souffrant de SDRC. Effectivement, la kinésithérapie prouve son efficacité et occupe une place centrale dans ce dernier (49). Cet te partie décrit les techniques et les méthodes employées pour rétablir les capacités fonctionnelles du patient en parallèle avec les interventions plus ou moins invasives et les traitements médicamenteux. On y détaille alors les programmes tels que : l'imagerie motrice graduée (GMI)(51), les t echniques de désensibilisatio n (58), le " s tress loading programme » (67)(68) et enfin la rééducation fonctionnelle (75). 3

II.Revue de littérature A.Définition Le Syndrôme Douloureux Régional Complexe (SDRC) a été défini, par l'Association Internationale d'Etude de la Douleur (IASP) en 1993, comme un ensemble de symptômes, de troubles multifactorie ls et une variété d'états douloureux. Il est classé comme " Doul eur chronique primaire » da ns la nouvelle classifi cat ion internati onale des ma ladies de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), 11ème révision (1). Le s différents termes de son appellation sont définis et caractérisés comme suit : •" Syndrôm e » : regroupe plusi eurs symptômes à savoir de s troubles vasomoteurs, trophiques, de la température cutanée, de la sensibilité, un syndrôme inflammatoire sans aucun marqueur de l'inflammation, une dystrophie sympathique réflexe du système lymphatique. •" Douloureux » : regroupe les variétés d'états douloureux spontanés et disproportionnés par rapport à l'évènement initial. •" Régional » : évoque l'étendue des symptômes sur le membre concerné. •" Complexe » : de causalités différentes, de combinaisons très variables des symtômes. On distingue un SDRC de type 1 déclenché par un traumatisme et un SDRC de type 2 avec des lésions nerveuses périphériques (2)(3)(4). B.Physiopathologie La physiopathologie du SDRC demeure encore mal connue. On not e, cependant, certaines hypothèses telles que l'existence d'une hyperactivité du système sympathique, le rôle des mécanismes inflammatoires périphériques et la sensibilisation centrale. Pl us récemment, de s hypothèses sur les mécanismes supra-spinaux expl iqueraient d'avantage ce syndrôme complexe. 4

1)Rôle du système sympathique Un défaut du s ystème nerveux sym pathi que dans le SDRC s'expliquerait par la présence de troubles vasomoteurs, d'oedème et d'hyperhydrose. A l'heure actuelle, plusieurs hypothèses se confrontent : •Il y aurai t u ne inhibition des neu rones vasoco ntricteurs du système nerveux sympathique lors d'un SDRC, ayant pour c onséquences une vas odilatation, une hyperthermie et une sudation pouvant expliquer les troubles vasomoteurs et la phase initiale, dite chaude, du SDRC (5)(6)(7). •Le système nerveux sympathique fonctionnerait normalement. En revanche, il y aurait une hyper-s ensibilisation des récepteurs alpha-adrénergiques de la peau (ré cepteurs responsables de la douleur) (8). Cela aura it pour cons équences d'exagé rer les mécanismes inflammatoires et provoquerait une sensibilisation périphérique. Cette hypothèse semblerait être la plus probable selon les différentes études récentes (2)(9). •Il pourrait y avoir une hyper-activité du système nerveux sympathique et une altération de la vasomotricité des capillaires sanguins (8). 2)Inflammation périphérique Da ns le SDRC, on re trouve d es signes d'inf lamma tion tels que : rougeur, hyperthermie, oedème et douleur. Le processus inflammatoire libère différentes substances qui vont se nsibilis er les fibres nerveuses de type C. En résulte , une allodynie et une hyperalgésie (9). L'hype ractivation de ces fibres nerveuses est causée par un processus immunitaire chez certains patients. En effet, chez 30 à 40% des patients, on identifie des auto-anticorps spécifiques dans leur sérum, dirigés contre les ne urones smpathi ques périphériques et confirmant une origine auto-imm une (10). Le mécanisme de production de ces anticorps demeure encore inconnu mai s certains génot ypes semblera ient vulnérables (CRPS in orthopedics: an overview). 5

Il existe 2 types d'inflammations qui, par différentes réactions, vont être responsables d'un oedè me localisé et de l'entretien des douleurs spontanées . Cela conduit à une sensibilisation du système nerveux central (9). 3)Sensibilisation centrale L 'hyperactivation des fibres nerveuses périphériques présente lors d'un SDRC conduit à une sensibilisation centrale. A long terme, il y aura une modification de l'excitabilité des neurones sensitifs et une chronicisation de la douleur (Figure 1)(11). L'ori gine centrale de la douleur provient d'une dysrythmie thalamo-corticale. Cette dernière a un intérêt pour le tra ite ment impliquant des théra pies pharmacologiques et de stimulations électriques (12). Figure 1 : Interacti on between central and peripheral pathology in CRPS - Internationa l Association for the Study of Pain (IASP) (11). 4)Ischémie des tissus Le s troubles sympathiques conduisent à une réorganisation du débit sanguin induisant des déficiences en apports nutritifs et provoquant une hypoxémie et une acidose tissulaire. 6

Ces modifications entretiennent la douleur et l'hyperalgésie spécifiques du SDRC (5) et à long terme affectent l'os et provoquent de l'ostéoporose (13). 5)Mécanismes supra-spinaux Cert aines hypothèses centrales peuvent également expliquer les troubles moteurs avec des phénomènes de plasticité neuronale médullai re, des dysfonctionnements du cortex prémoteur ainsi que des modifications d'excitabilité. De ce fait, il va y avoir un phénomène de discordance entre l'intention motrice, le mouvement réalisé et la perception par les récepteurs proprioceptifs ou par feedback visuel. De s troubles centraux cognitifs, pouvant être explorés par des techniques d'imagerie fonctionnelle cérébrale, interviennent ave c des phénomènes de négligen ce ou de pseudonégligence par atteinte des percept ions sens itives (difficulté de reconnaissa nce du positionnement du membre, dysfonctionnement de l'int égration corticale et réorganisation corticale). a.Négligence L es patients atteints de SDRC présentent des symptômes de négligence cognitive et motrice. Le membre atteint semble " étranger » à leur corps et ces patients ont besoin de concentration et d'attention visuell e pour le dépla cer volontairement (14). Une mauvai se réorganisation du système sensori-moteur e n se rait la cause permettant ainsi d'éviter les stimulations du membre atteint (15). b.Sous utilisation L 'inflammation et l'oedème altèrent les afférences s ensitives périphériques. Le s informations afférentes vont alors entraîner une réponse motrice inadaptée : sous utilisation ou exclusion du segment du membre atteint. De plus, l'immobilité à la suite d'un traumatisme et l'évitement lié à la douleur viennent renforcer la sous utilisation (16). Cela va favoriser le développement de la réorganisation corticale de manière pathologique. 7

c.Altération du schéma corporel L es systèmes sensitifs et moteurs convergent pour créer la représentation du schéma corporel. Une discordance entre ces systèmes peut générer des troubles de la perception et des douleurs. Les patients atteints de SDRC semblent avoir une représentation mentale altérée du membre atteint : absence de perception ou percepti on erronée qua nt à sa position dans l'espace (17)(18)(19). d.Réorganisation corticale Le cerveau est en perpétuelle reconfi guration grâce aux phénom ènes de plasticité cérébrale. Dans le SDRC, l'ac tivation des fibre s C et la répétition des influx nociceptifs seraient responsables d'une mauvaise réorganisation corticale (19). La rééducation permet de réorganiser convenablement les différents schémas, d'améliorer la sensibilité discriminative et de diminuer les douleurs (20)(21)(22). e.Discordance sensori-motrice E n cas de réorganisation corticale, les schémas moteurs et sensitifs ne peuvent plus représenter avec précision les parties du corps, ce qui génère une discordance sensori-motrice. Les feedback proprioceptifs et/ou visuels ne concordent plus avec l'intention motrice (23). Cette perception érronée serait responsable de l'e xacerbation de la douleur (20). La perturbation des tâches motrices serait, quant à elle, liée à un défaut de contrôle proprioceptif en cours de mouvement (24). 6)Immobilisation L'i mmobilisation peut déclencher temporairement certa ins symptômes de SDRC : asymétrie de température, douleur à la mobilisation, allodynie mécanique et thermique mais elle ne provoque pas de doul eur spontané e (25). Cec i explique en partie l a difficult é du diagnostic du SDRC, c'est à dire le moment où ces changements deviennent pathologiques. 8

7)Facteurs psychologiques et comportementaux Ac tuellement, dans la littérature, il n'y a pas de relation retrouvée entre les facteurs psychologiques et le risque de déve lopper ou chronici ser un SDRC (26). Ce pendant, les facteurs psychologiques e t comportementaux pourraient agir sur les méca nismes physiopathologiques du SDRC (27): - Le stress de vie et les états émotionnels induisent une sécrétion de catécholamines, ce qui peut majorer les symptômes du SDRC. - Des études ont rapporté une détresse psychologique dans les SDRC plus importante que pour d'autre s doul eurs chroniques. Cela pourrai t être lié à la symptomatologie inhabituelle du SDRC et au caractère anxiogène de ces douleurs. Le s différentes études revèlent que : - Il semble exister une interaction entre les facteurs psychologiques et les médiateurs de l'infl ammation : le catastrophisme est as socié à l'inflammat ion et le stress altère l'immunité. - Les conduites d'évitement par peur de la douleur entraînent une sous utilisation voire une exclus ion du me mbre atteint étant un fac teur de maintien et d'aggra vation du SDRC. C.Diagnostic et Clinique 1)Critères de Budapest Ava nt 1993, le diagnostic d'un SDRC se référa it à une triade symptômatologi que validée par l'IASP: troubles vasomote urs (vasculaires cutanés et sodoromoteurs), troubles sensoriels et des troubles moteurs. Ces différents symptômes insistaient sur la disproportion des troubles par rapport à l'élément déclenchant. Le tableau clinique pouvait s'accompagner d'autres signes (altération de la pilosité, atrophie des ongles et douleurs) qui n'étaient pas requis pour le diagnostic. Pa r la suite, ces critères seront discutés car ils ne tiennent pas suffisamment compte des troubles moteurs et trophiques et sont peu spécifiques (28)(29)(30). 9

Pa r conséquent, en 2003, une analyse statistique menée par un nouveau groupe de travail à Budapest identifie plutôt quatre groupes de symptômes plutôt que la triade ci-dessus évoquée. •Troubles vasomoteurs : asymétrie de température et modification de la coloration cutanée. •Troubles sudoromoteurs et oedème : modification de la sudation. •Troubles sensitifs : hyperesthésie, allodynie, hyperalgésie. •Troubles moteurs et t rophiques : réduction de s amplitudes artic ulaires, faibl esse musculaire, troubles cutanés, pilosité et phanères. A ces quatre groupes de symptômes, s'ajoute les signes retrouvés lors de l'examen clinique du patient. •Signes Sensitifs : douleur continue et ressentie comm e profonde à type brûlure ou déchirement. Les troubles sensiti fs peuvent être pa r excès (allodynies, hypera lgésie mécanique ou thermique) et/ou par défaut (hypoesthésies ou hypoalgésies). Ces anomalies ne sont pa s localis ées à un te rritoire tronculaire ou radiculaire et peuvent s 'étendre à l'intégralité du membre (31). Les plus fréquentes sont les allodynies lors d'une stimul ation tacti le, à la pressi on somatique profonde ou à la mobilisation et les hyperalgésies à la piqûre (32). L'e xamen clinique peut retrouver : Des sensations référées définies comme une perception de stimulation du membre atteint alors que cette dernière concerne une autre partie du corps. Elle apparaît quand le patient ferme les yeux et sont cohérentes avec le schéma moteur (zone cérébrale adjacente à la zone stimulée) (33). Des dysynchirias : terme définissant un phénomène qui déclenche une allodynie ou des paresthésies dans le membre atteint quand le membre sain est stimulé et visualisé dans un miroir par le patient. Par ailleurs, on ne retrouve pas ce phénomène dans les douleurs neurologiques avec allodynie sans SDRC ce qui suggère une origine centrale (34)(35). •Signes Moteurs : selon une étude, De Boer, Marinus et al. (32), on retrouve par ordre de fréquence décroissante : une bradykinésie dans 74% des cas, une faibl esse m usculai re 10

(55%), une dystonie (20%) et des tremblements (12%). Ces troubles seraient liés à une mauvaise plasticité neuronale médullaire et supraspinale (36). •Signes Trophiques : modification de la pousse des ongles dans 23% des cas, de la pousse des poils dans 25% des cas, et une atteinte cutanée dans 28% (32). Ils sont favorisés par la dysfonction endothéliale (37). •Signes Vasomoteurs : présents chez la majorité des patients, on retrouve des asymétries de coloration et de température cutanée (32). • Oedème et signes Sudomoteurs (32). Se lon une étude de 681 cas de SDRC, de De Boer, Marinus et al., il a été évalué la présence de signes cliniques en faveur de SDRC en fonction de la durée de la maladie (32). Il est constaté que les signes sensitifs, trophiques et moteurs sont plus fréquents dans les SDRC chroniques et les signes vasomoteurs et sudoromoteurs plus fréquents dans les stades précoces (32). Pour que le diagnostic soit retenu, il faut au moins 1 symptôme dans chaque groupe et l'examen clinique doit observer des signes dans au moins 2 groupes (Figure 2)(Figure3)(38). Le s critères de Buda pest ont également servi à identifie r un 3ème type de SDRC appelé NOS (Not Otherwise Specified) : patient qui ne présente pas totalement les critères mais aucun autre diagnostic ne peut être concidéré comme satisfaisant. Pl us récemment, on a remarqué que le nombre total de symptômes et signes pouvait être considéré comme un critère de gravité, dans la mesure où il est corrélé à la sévérité de la douleur, du retentissement fonctionnel et émotionnel, des anomalies sensorielles mesurées par testing sensoriel quantitatif et des troubles trophiques objectifs (mesures de la température cutanée et de la mobilité articulaire) (37)(39). Une étude de Ha rden et Bruehl démont re que l'é volution du SDRC n'est pas séquentielle mais plutôt des sous groupes distincts qui pourraient représenter des tableaux de 11

gravité différente (moins de signes et symptômes dans les sous groupes 1 et 2 que dans le sous groupes 3 et plus de troubles moteurs et trophiques dans le sous groupes 3)(38). La reconnaissance de ces sous groupes pourrait permettre d'adapter les thérapeutiques au tableau clinique : -Groupe I : dysfonction vasomotrice prédominante avec troubles moteurs et trophiques. -Groupe II : anomalies sensitives et douleurs neuropathiques prédominantes.-Groupe III : dysfonction sensitive, vasomotrice, motrice et trophique. Le s critères de Buda pest restent le gold standard pour le di agnostic du SDRC. Il demeure cependant diffi cile d'établir un lien e ntre les signes du SDRC et les examens paracliniques. Ces derniers confirmeraient le diagnostic mais ne seraient pas utiles pour le dépistage du SDRC (40). Figure 2 : Critères diagnostiques et score de sévérité du SDRC (28). 12

Figure 3 : Diagnostic du SDRC (38). 2)Examens complémentaires L'e nsemble des examens paracliniques n'ont pas leur place dans le dépistage du SDRC. En revanche, ils peuvent être utiles pour confirmer le diagnostic dans les cas douteux et permettent la recherche de diagnostics différentiels (42). -Radiographie Le s signes radiographiques sont retardés (apparition à la 3ème voire 4ème semaine), inconstants (absents dans 20% des cas) et non spécifiques (déminéralisation possible en cas de sous utilisati on). Ils recherchent une déminéralisati on osseuse, s urvenant en région épiphysaire dans l'os spongieux sous chondral et pouvant s'étendre à la plaque osseuse sous chondrale ou dans la profondeur de l'épiphyse. L'interligne articulaire et la corticale sont respectées. Cette déminéralisation peut se compliquer de fractures sous chondrales mais il n'y a pas d'évolution vers la nécrose. Elle peut persister plusieurs mois après la guérison clinique, avant une reminéra lisati on progressive (42). La radiographie peut également retrouver un 13

épaississement des tissus péri-articulaires (peau, tendon, capsule, synoviale) à l'origine des rétractions articulaires. -Scintigraphie L'a spect scintigraphique va changer avec l'évolution de la maladie. Durant la phase chaude aiguë (< 20 semaines), il existe une hyperhémie au temps précoce et une hyperfixation au temps tissulaire et ta rdif, puis l'hyperhémie se normalise et e nfin (> 60 sema ines) la fixation tissulaire et tardive se normalise (43). La sensibilité varie selon les études de 14 à 100% et la spécificité de 60 à 100% (44). Elle diminue avec la durée d'évolution de la maladie. Selon l'IASP, la scintigraphie pourrait être intéressante comme aide au diagnostic précoce en dehors de tout contexte traumatique (45). -IRM C'es t l'examen de choix pour la recherche d'un diagnostic différentiel (45). Pour le diagnostic de SDRC, l'IRM est peu sensible (la sensibilité décroît avec le temps 43% à 8 semaines, 14% à 16 semaines) mais spécifique (la spécificité s'améliore avec le temps 78% à 8 se maines, 98% à 16 semaines). Les s ignes varient en fonc tion de l'évolution de la pathologie : oedème osseux, anomalies épiphysaires et anomalies des parties molles telles qu'un oedème péri-articulaire, une synovite ou un épenchement articulaire (42). D.Rééducation et Masso-kinésithérapie 1)L'algorithme de rééducation Pour prendre en charge un patient souffrant de SDRC, il faut évaluer les douleurs et les analyser ainsi que traiter de manière plurielle cette symptomatologie complexe. Il faut cerner la prévalence des symptômes et c'est toute la difficulté de la rééducation. Les objectifs principaux sont de soulager les douleurs, d'améliorer la fonction du membre atteint voire d'obtenir une rémission totale (46). Un premier algorithme de rééducation fût établi par Stanton-Hicks (Figure 6)(46). On y propose des traite ments tel s que la kinésithérapie, les techniques de physiothérapie 14

antalgiques et, pour les formes persistantes, une prise en charge psychologique indispensable. Il est aussi mentionné qu'une prise en charge interventionnelle peut être proposée mais que les résultats ne sont pas concluants (46). Ha rden, qui a publié les critères diagnostiques de Budapest, revoit et établit un nouvel algorithme de rééducation (Figure 4)(47). Il propose toutes les alternatives thérapeutiques en lien avec le traitement médicamenteux, la prise en charge psychologique et les techniques à niveaux invasifs multiples (Figure 6)(46). Figure 4 : Stratégie de restauration fonctionnelle selon Harden et Al. (47). Auj ourd'hui, le traitement demeure empirique car il n'existe pas de consensus. En effet, certaines questions persistent : faut il se baser sur les douleurs ? sur l'impotence du membre ? sur l'état psychologique ?... autant d'éléments à prendre en concidération lors de la rééducation complexe d'un patient ayant un SDRC (Figure 5)(48). Figure 5 : Processus de réhabilitation (48). U ne récente étude décrit la faible efficacité de la kinésithérapie pour le SDRC (49). Mais, en raison d'un manque de meilleur traitement, il subsiste, avec une prise en charge pluridisciplinaire, un moyen efficace de gérer le rétablissement de ces patients. 15MANUSCRIPT

ACCEPTED

ACCEPTED MANUSCRIPT

8 small fiber neuropathy, infections, compartment syndrome and arterial insufficiency among others (Turner-Stokes and Goebel, 2011; Goebel et al., 2012).

ASSESSMENT AND REHABILITATION

The treatment and rehabilitation of patients with CRPS is challenging, as the symptoms vary greatly within every individual and from patient to patient. Because each patient's pain and symptoms can fluctuate, a flexible and adaptable therapy is required. The focus should be on the functional impairment and its individualized treatment, not on the diagnosis itself. Treatment should start as soon as the diagnosis is confirmed. The patient learns to manage and live with the pain and progress the physical, psychological and social functioning (McCormick et al., 2015). CRPS is a multifactorial condition and should be treated as such by a specialised interdisciplinary team (fig. 4).

Fig. 4. The rehabilitation process.

Interdisciplinary rehabilitation

The interdisciplinary rehabilitation treatments areas are (Turner-Stokes and

Goebel, 2011; Harden et al., 2013):

Information and

education

Pharmacological

treatment

Psychological

interventions

Other interventions

Physiotherapy and

Occupational therapy

Da ns l'ensemble, la rééducation kinésithérapique consiste en une activation physique progressive avec, en parallèle, l'évitement d'une détérioration, d'une inactivité et d'une peur du mouvement. Pour celà, le patient est incité à se concentrer sur la qualité du mouvement plutôt que sur la quantité. Les exercices doivent être adaptés et être réalisés fréquemment (plusieurs fois par jour). Celà implique que le patient participe à sa rééducation et qu'il doit intégrer les méthodes de travail et coopérer. La mise en oeuvre simultanée de la rééducation, de gestion de la douleur et de la psychothérapie visent à faciliter une progression séquentielle à travers les étapes de la voie de réadaptation. Si un patient ne progress e pas dans l a ki nésithérapie, il faut revoi r les traitements parallèles (Figure 6) pour ass urer son évolution dans l'algorithme. La vite sse d'évolution et le moment d'entrée dans cet algorithme dépend de facteurs cliniques et de la réponse au traitement. Figure 6 : Algorithme de rééducation d'un SDRC (46)(47). 16

En première étape, la kinésithérapie est primordiale. Le thérapeute é value les motivations du patient et fixe les objectifs de rééducation. Outre l'aspect thérapeutique, il est nécéssaire d'encourager et d'éduquer le patient sur le processus de la pathologie. L'é tape suivante consiste à la remise en mouvement en douceur du membre atteint. Le syndrôme de douleur myofacial est quasiment inévitable et nécéssite alors des étirements, des renforcements musculaires et une c orrection posturale. Cette étape permet également de contrôler l'oedème via différentes techniques qui seront décrites ci-dessous. Enfi n, la dernière étape permet de normaliser le mouvement, d'intégrer les bonnes postures et de savoir utiliser cela en sortie de rééducation. 2)Techniques spécifiques dans la littérature a.Imagerie Motrice Graduée (GMI) Le mouvement normalisé doit être un objectif majeur pour éviter la négligence (50). Cependant, le SDRC induit un décalage entre les perceptions et les représentations centrales (51). L'entrée visuelle d'un membre en mouvement et non affecté rétablit la relation sans douleur entre la rétroaction sensorielle et l'exécution motrice (52). L 'imagerie motrice graduée est basée sur deux hypothèses. La première est que cette méthode active le cortex prémoteur et moteur pri maire nécés saires à la ré alisation du mouvement sans provoquer de douleur. La seconde hypothèse est qu'elle permet une attention soutenue des patients de leur membre atteint (51). De plus, l'ordre d'exécution des phases est à respecter car l'efficacité sera plus importante (53). Le premier tem ps de la rééducation concerne donc l'initiati on du mouvem ent par l'activation du cortex pré-moteur et moteur primaire. Pour celà, on utilise l'imagerie motrice graduée qui se base sur la reconnaissance de latéralité et mouvements des membres ainsi que la thérapie miroir (51). Il faut noter que lors de cette phase d'activation, le cortex initie le mouvement sans le déclencher et donc évite les douleurs (51). 17

Di fférentes études, Daly (2009), Mc Cabe (2011) e t Cacchio (2009), confirment l'intérêt de la thérapie miroir sur l'amélioration des troubles sensoriels, de la fonction motrice ainsi que la réduction des douleurs (54)(55)(56)(57). Il semblerait que cette méthode soit plus efficace chez les personnes atteintes de SDRC à un stade précoce ou intermédiaire plutôt que dans les formes chroniques (52). L' imagerie motrice graduée est un p rogramme qui se divise en 3 phases: reconnaissance de la latéralité, mouvements imaginés et thérapie miroir (56). Da ns un premier temps, le patient ferme les yeux et décrit toutes les différences entre le membre atteint et le membre non atteint. La première phase de cette méthode commence et dure 2 semaines, elle consiste à la reconnaissance de la latéralité des membres et se fait à l'aide d'images. La seconde phase dure 2 semaines également. Le thérapeute lui montre des photos avec dif férentes positions de membre et le patient doit imaginer qu'il effectue le mouvement. Cette action est répétée deux fois pour chaque posture. Enfin, lors des 2 dernières semaines, on utilise la thérapie miroir. Le patient a pour consigne de regarder son membre sain se reflétant dans le miroir, d'abord immobile puis en mouvement. Il va devoir reproduire, de façon douce et lente, le mouvement avec les deux membres (51). Il est recommandé d'effectuer des séances courtes (pas plus de cinq minutes) qui se déroulent fréquemment (cinq à six fois) tout au long de la journée. L'intégra lité du programme s'étend sur une période de 6 semaines (3 phases de 2 semaines) (57). Cette technique est discutable et les bases théoriques font l'objet d'études approfondies. b.Techniques de désensibilisation En raison des troubles sensit ifs rencontrés chez les patients SDRC : allodynies et hyperalgésie, il semble nécessa ire d'utilise r des techniques de désens ibilisation. Selon la littérature, l'augmentation progressive de la sensation tendrait à réinitialiser le traitement des informations sensitives altéré es par le système nerveux. Autrement di t, on normalise la sensation dans la zone touchée (58). Ces techniques c onsistent à induire des stim ulations tactiles et progressive ment discriminatives. Il est préférable de commencer dans une zone non touchée et inc lure 18

progressivement le membre affecté. El les doivent t oujours être exécutées symétriquement dans les deux membres. Différents accessoires peuvent être utilisés pour fournir différents stimulis tels que le froid, chaud, doux, rugueux, émoussé, pointu, etc (59). Se lon une étude de Pleger et al. (2005), ces techniques permettent une amélioration de la discrimination tactile, une diminution de la douleur et une restauration de la carte corticale au niveau du cortex somato-sensoriel primaire et secondaire en IRM fonctionnelle (60). c.Drainage Lymphatique Manuel (DLM) Le Drainage Lymphatique Manuel (DLM) est une technique de massage spécifique à la kinésithérapie qui vise à améliorer la résorption de l'oedème. Les études prouvent qu'il agit sur le système lymphatique et veineux superficiel. Rien n'est encore démontré concernant son action sur le système profond, selon l'étude menée par Ferrandez (61). Dans le cadre du SDRC nous pouvons mettre en place un DLM pour lutter contre l'oedème. En effet, le système lymphatique est encore fonctionnel à la phase chaude et les collecteurs sont toujours intacts en phase froide (62). Le s pressions appliquées sur la peau lors du massage, augmentent la résorption de la lymphe par les lym phatiques initiaux et lut tent contre l'hyperfiltration des capi llaires sanguins. Ces pressions sont légères, elles ne doivent pas dépasser 30 mmHg pour ne pas provoquer un collapsus des lymphatiques initiaux. Enfin, la mobilisation du tissus conjonctif ouvre les capillaires lymphatiques via les filaments d'ancrage et stimule la contraction des lymhangions (63). Le DLM doit être débuté en amont de la zone oedématiée pour mobiliser l'oedème vers une zone non-oedématiée. L'efficacité du DLM a été prouvée mais il doit toujours être associé à la contention-compression (64). Cette technique est effectuée 1 fois par jour, 5 jours par semaine. A la fin du massage, une contention permet de prolonger les effets du DLM à long terme et de lutter contre la perméabilité capillaire. Un bandage semi-rigide non compressif, avec des bandes peu élastiques, permet le maintien du volume du membre obtenu après DLM. 19

Il est ef ficace lors de l 'activité car la pression augment e à chaque contracti on musculaire. Un montage élastique lutte quant à lui, contre l'hyperfiltration, et améliore la résorption et le drainage même au repos (65)(66). d." Stress loading programme » Cet te méthode nommée " stress loading programme » se traduit comme " programme de charge ment sous contrainte ». Il se décom pose en 2 te chniques : " scrubbing » et " carrying » traduit respectivement, comme " frotter » / " récurrer » et " transporter ». Le " stress loading programme » permet d'initier le mouvement actif et de comprimer les articulations affectées (67)(69). Initialement, cette méthode peut aggraver les symptômes de la zone touchée mais, après plusieurs jours, on voit une amélioration des douleurs et une diminution de l'oedème (69). -" Scrubbing » (frotter / récurrer) Cet te technique consiste à déplacer l'extrémité affectée dans un mouvement de va-et-vient avec une mise en charge (70). Autrement dit, le patient doit frotter sur une surface dure tout en exercant une pression constante sur une brosse (ou autre matériel) qu'il tient dans sa main, ou qui est attachée au pied. Pour une atteinte des membres supérieurs, la position du patient est quadrupédique ou debout face à une table, un compt oir. Pour une attei nte des membres infé rieurs , il est recommandé d'être assis ou debout. Des modifications peuvent être apportées pour améliorer le rendement ou la conformité. L a pression exercée et la durée de l'activité sont progressivement augmentées. L e programme à domicile commence par des séances de 3 minutes de " scrubbing » régulier et effectuée s trois fois par jour. Une fiche est remise au pa tient afin d'avoir l es consignes au domicile et de s'as surer du suivi. Après quelques jours, le programme est augmenté à 5 minutes trois fois par jour et enfin augmenté à 7 minutes après deux semaines. Le thérapeute effectue un suivi régulier lors des séances de rééducation pour s'assurer que les consignes soient bien respectées et adapter les modalités d'exercice si besoin (71). 20

Le Dystrophile® peut être utilisé pour évaluer les performances fiables. Il s'agit d'un dispositif conçu pour faciliter une prise de poids uniforme et la conformité pendant le lavage en activant une lumière lorsque le patient a atteint la charge prédéfinie (72). -" Carrying » (transporter) Le " carrying » es t le deuxième compos ant du protocole de " cha rgement sous contrainte » et consiste à porter un poids avec le membre atteint lors de tous déplacements et pendant toute la journée. Un poids init ial est déterminé à la première séance et sera progressivement augmenté. L'e xtrémité inférieure peut être chargée de diverses façons. La marc he est une technique de chargement i mportante (73). Le chargement peut également être facilité en engageant le patient dans des activités qui favorisent le déplacement du poids et l'équilibre (lancer le ballon par exemple)(72). Le programme de c harge de stress es t le s eul programme à domici le et la seule modalité de traitement util isée dans les séances de thérapie supervis ée jusqu'à ce que la douleur commenc e à diminuer. Cela permet a u patient de concentrer ses efforts sur le programme et évite une augmentation possible de la gravité des symptômes (71). Bie n que ce programme démontre une grande utilité dans le contexte clinique, une étude plus poussée est nécessaire pour renforcer son efficacité parmi d'autres interventions fonctionnelles. Cet te technique a montré une amélioration de la douleur, de la mobilité et de la force de préhension sur des patients souffrant de SDRC de la main (74). Une fois que le patient participe activement à un programme de gestion de l'oedème et de charge de stress, le traitement peut progresser vers une utilisation fonctionnelle accrue de l'extrémité. 21

e.Rééducation fonctionnelle Une fois que le patient participe activement à un programme de gestion de l'oedème et de programm e de chargement sous contraint e, le traitement peut progresser vers une utilisation fonctionnelle accrue de l'e xtrémité. En effet, comme la doul eur et l'oedème diminuent, le patient sera en mesure de tolérer et de participer aux tâches actives de remise en mouvement, de coordination, de dextérité et de renforcement (73). La kinésithérapie joue clairement un rôle essentiel dans la restauration fonctionnelle, elle est concidérée comme " la pi erre angulaire et le traite ment de première ligne du SDRC » (75). En ef fet el le aide les patients à di minuer les douleurs, augm enter leurs mouvements, leur souplesse et leur force grâce à des exercices progressifs, personnalisés et doux (76)(77)(78). Le s schémas de fa cilitation neuromusculaires s ont souvent bien tolérés pendant le processus de réadaptation. Ces derniers favorisent la réponse du mécanisme neuromusculaire par la stimulation des récepteurs proprioceptifs (79). Les schémas de mouvements en spirale et en diagonale permettent une élongation maximale des groupes musculaires afin que le réflexe d'étirement puisse être déclenché (79). Ces modèles de mouvements facilitent la force et l'équilibre tout en augmentant la capacité d'exécuter les activités de la vie quotidienne. Le s exercices de tapis permettent de renforcer à la fois l'extrémité et les muscles posturaux dans une approche sans poids. Les exe rcices de tapis particulièreme nt utiles comprennent des thérapies motrices comme la technique Feldenkrais. Ce dernier enseigne et encourage les mouvements doux et actifs pour augmenter la conscience du corps e t promouvoir des modèles de mouvement appropriés (80). Le rétablissement des schémas corporels CRPS et les exercices proprioceptifs graduels peuvent réduire la douleur et améliorer la discrimination tactile (59). La stimulation vibratoire de faible amplitude de 80 à 100 Hz de l'extrémité affectée combinée à la rééducation fonctionnelle régulière améliore, de manière plus prononcée, la gravité des douleurs et la remise en mouvement (81). Selon les auteurs, le mécanisme d'action pourrait être lié à l'activation des zones corticales impliquées dans la commande motrice et la représentation des mouvements. 22

La balnéothérapie peut être très utile pour les patients atteints du SDRC en raison de ses principes hydrostatiques et de son effet de flottabilité. La pression hydrostatique fournit une force de compression légère autour de l'extrémité qui peut aider à diminuer l'oedème. Elle offre également une occasion exceptionnelle d'introduire un transfert de poids des membres inférieurs, et la flottabilité peut être particulièrement utile pour le rétablissement précoce des activités fonctionnelles telles que la marche. Cette méthode peut être envisagée précocément dans la prise en charge e n raison des exerc ices qui sont exécutés sans ajouter la charge complète des articulations (82). Le s exercices visant à améliorer la mobilité peuvent commencer dès que la douleur est tolérable (EVA < 5/10), et l'accent sera mis sur le mouvement actif et fonctionnel. Il faut s'assurer que la posture et le mouve ment soient exécutés normale ment et préve nir les changements dans les articulations et les muscles adjacents (83). L es masseurs-kinésithérapeutes doivent enseigner aux patients atteints de SDRC qu'ils ressentiront autant de douleur lorsqu'ils feront trop d'exercice que lorsqu'ils en feront trop peu. Il est donc important de trouver un juste milieu afin de progresser vers un mode de vie plus fonctionnel et actif . Le masseur-ki nésithérapeute doit travailler en étroite collaboration avec les autres professionnels de rééducation pour évaluer les objectifs de retour au travail (évaluation de la capacité au travail, analyse des compétences et évaluation des capacités fonctionnelles) (84). Il est recommandé au pat ient de reprendre son activité profe ssionnel le avec une période d'essai thérapeutique avant de reprendre normalement. 3)Approches thérapeutiques a.La thérapie d'exposition progressive L a rééducation suivant l'algorithme d'Harden propose la thérapie d'exposition. Elle repose sur la réintroduction graduelle d'exercices et d'activités. Des objectifs sont établis dans un délai convenable. Le traitement est axé sur l'atteinte des objectifs établis, quels que soient les symptômes (85)(86)(87). Cette approche est personnalisé e. L ors de certaines péri odes 23

douloureuses de la prise en charge, il est conseillé de réduire l'intensité des exercices, mais pas la fréquence (88). Le masseur- kinésithérapeute agit donc principalement comme instructeur, récompensant la progression fonctionnelle et fournissant des horaires pour les exercices et les activités à la maison (89). b.Thérapie par exposition à la douleur Cet te approche est incompatible avec la rééducation selon l'algorithme d'Harden. Elle repose sur le principe que la douleur est devenue un faux signal d'avertissement en raison de perturbations fonctionnelles durables dans le membre affecté. La justi fication est que le s patients ont adapté un comportement d'évitement de la douleur et qu'il agit d'un facteur de chronicisation du SDRC. Les patients ne sont pas autorisés à prendre des antalgiques, ni à utiliser des aides techniques à la ma rche. Les expressions ve rbales et non verbales de la douleur sont également ignorées (89)(90). c.Thérapie dépendante de la douleur Il s'agit d'une approche où la douleur et l'enflure accrue sont soit évi tées, soit minimisées. Elle peut être appropriée au début du traitement avant la progression vers une approche en fonction du temps (91). Dans certains cas, cette approche peut également être justifiée si le patient n'est pas en mesure de participer à des thérapies graduées en raison de la douleur sévère. Cette approche dépendante de la douleur peut, dans d'autres cas, favoriser des comportements inadaptés. À l'heure actuelle, rien ne prouve qu'une approche est meilleure qu'une autre (86)(92). L'effet des interventions thérapeutiques recommandées a généralement un effet modeste. En effet, la diminution de douleur et l'amélioration fonctionnelle peuvent ne pas être supérieures à 30 % dans certains cas (93)(94). Par conséquent, un examen des médicaments, un apport psychologique accru et/ou des techniques interventionnelles peuvent être suggérés (49). 24

III.Cas Clinique A. Bilan et Diagnostic Kinésithérapique (BDK) 1)Présentation du patient: Anamnèse et Dossier médical Ma dame N., née le 02 avril 1968 (51 ans), droi tière, mesure 1m61 et pès e 73 kilogrammes. A ce jour, elle est en invalidité en tant que cadre à l'Agence Régionale de Santé pour atteintes articulaires multiples. Conce rnant ses activités et son mode de vie, Madame est mariée et a 2 enfants qu'elle n'a plus à sa charge. Elle vit dans une maison avec un étage, elle montait les 15 marches avant le traumatisme puisque sa chambre se situe à l'étage. En revanche sa salle de bain est au rez-de-chaussée. El le est autonome dans ses activités de la vie quotidienne et ne bénéficie pas d'aides à domicile. Elle aime se promener et jardiner, ainsi que rendre visite à ses enfants avant que la conduite automobile lui soit devenue impossible en raison des douleurs. A noter que Madame N e st taba gique active à raison de 40 paquets-a nnée, étant responsable d'une BPCO, d'une HTA et d'une insuffisance cardiaque. Psychologiquement, elle se décrit comme anxieuse. Le dossier de Madame N. indique qu'elle a des douleurs au niveau du tronc plus spécifiquement sur le trajet extra-foraminal de la racine L4 sa ns anomalies structurale s évidentes. De plus la patiente présente une scoliose lombaire gauche (Annexe 1). Pour les membres supérieurs, elle est en rééducation également pour la coiffe des rotateurs à gauche qui est rompue mais non rétractée et présente un antécédent de capsulite rétractile à gauche (Annexe 2). Lors de la prise en cha rge, la pati ente avait en traitem ent le Tramadol comm e antalgique pour douleurs modérées à intenses ainsi que du Neurontin comme antalgique des douleurs neuro-périphériques (95). 25

La patiente bénéficie de séances de rééducation suite à une Fracture tri-malléolaire avec luxation posté rieure du talus de la cheville gauche ostéosynthésé e l e 07 mai 2018 (Annexe 3) après une chute dans les escaliers au domicile. En juin 2018, la scintigraphie osseuse ne confirme pas un syndrôme douloureux régional complexe précoce bien que la cheville reste hyperalgique et que les signes cliniques semblent converger vers ce diagnostic (Annexe 4). A ce jour, Madame N. est en hospitalisation de jour à la clinique des peupliers de Villeneuve d'Ascq depuis le 07 mars 2019 du fait de douleurs persis tant es et pour continue r la rééducation fonctionnelle de la cheville gauche de manière adaptée avec reprise de la marche (Annexe 5). 2)Bilan algique Da ns un premier temps, avant d'entreprendre le bilan algique et pour cibler la prise en charge à venir, il est demandé de rapporter 2 ou 3 plaintes majeures de la patiente. Elle décrit alors une douleur à la marche et à la mise en charge prolongée ainsi qu'un dérouillage matinal d'une durée d'environ une heure. D ans un second temps , le bilan algique c ommence par l'évaluati on des douleurs spontanées selon l'Echelle Numérique (EN) (Figure 7). Madame N. présente des douleurs en situation de repos localisée s en péri -malléolaire gauche et diffuses dans le pied qu'elle qualifie de sensation d'étau, de compression. Elle côte, selon l'échelle numérique, sa douleur à 4/10. Figure 7 : Echelle Numérique de la douleur. 26

Ensuite, nous évaluons les douleurs provoquées où plusieurs localisations sont recensées : -Diffuses dans la cheville et pied à la mise en charge. EN = 3/10. -A la mobilisation en flexion dorsale, face antérieure de la cheville, douleurs décrites comme un tiraillement, un blocage. EN = 5/10. -A la mobilisation en flexion plantaire, en rétro-malléolaire médial e, de type tiraillement. EN = 6/10 et longitudinalement au tendon Achilléen. EN = 2/10. -Lors de mobilisations spécifiques des os du tarse, en infra-malléolaire latérale, elle décrit un point douloureux. EN = 2/10. 3)Bilan sensitif Il n'y a pas de déficit de sensibilité profonde à savoir la kinesthésie, la pallesthésie et la statesthésie. Nous remarquons des allodynies sur la face dorsale du pied et médialement (territoire du nerf fibulaire superficiel) pour la sensibilité superficielle. En ce qui concerne la sensibilité thermoalgique, le tact fin, le tact déplacé et la sensibilité baresthésique, nous ne retrouvons aucun déficit. 4)Bilan trophique, ciculatoire et cutané -Trophique : Nous notons la présence de points douloureux dispersés au niveau du muscle soléaire et de type nodulaire fibreux. Nous constatons que la peau est fine sur l'ensemble de la cheville et du pied comparativement au côté sain. Nous remarquons des infiltrats cellulo-myalgiques en regard des malléoles et sur la face antérieure de la cheville. -Circulatoire : Nous ne retrouvons pas de signes de phlébite (douleur à la dorsi-flexion de cheville, ballotement du mollet, hyperthermie cutanée). Un oedème veineux est objectivé avec le signe du Godet et par périmétrie du membre inférieur gauche comparativement au membre inférieur droit (Tableau I). 27

-Cutané : La cicatrice n'est pas adhérente, est propre et non inflammatoire, mesure 14 cm et se trouve sur la face latérale de la cheville. Nous évaluons avec le dos de la main et de manière comparative au côté sain la température de la peau. Nous constatons une hypothermie. Nous ne retrouvons pas d'hypersudation plantaire ni de perte des phanères. En revanche, nous notons la présence d'ecchymose périmalléolaire latérale et face dorsale du pied. 5)Bilan articulaire Nous observons l'attitude spontanée (Figure 8) en position de décubitus dorsal semi-assis. Nous mesurons les amplitudes articulaires à l'a ide d'un goniomètre. La patiente présente 20° de flexion plantaire du côté sain avec le genou tendu, alors que du côté gauche la cheville est en flexion plantaire de seulement 5°. Figure 8 : Attitude spontanée de Madame N. Ava nt de mobiliser la cheville et d'objectiver les amplitudes articulaires en passif ainsi qu'en acti f, il est demandé à la patient e de mobiliser gl obalement sa chevil le en +20cm34cm35cm+15cm27cm28cm+10cm25cm26cm+5cm21cm21,5cmMalléolaire26cm28,5cmMédio-tarse23,5cm24,5cmTableau I : Périmétrie du membre inférieur gauche.28

circumduction. Cela permet de mieux appréhender les lim ites des amplitude s pour nos mesures goniométriques bien que celà reste subjectif et global. Ensuite nous réalisons les mesures goniométriques de l a flexion dorsale et plantaire de cheville reportées da ns les tableaux II et III. L'hypoe xtensibilité du triceps sural n'a pas pu être test ée en raison des douleurs majeures à la mobilisation en flexion dorsale de cheville. N ous relevons, pour le complexe du pied, une limitation de la prono-supination, une raideur de l'articulation subtalaire et des autres articulations du tarse : Chopart, Inominée, Lisfranc et Inter-métatarsienne. De plus, il y a une légère griffe bilatérale des orteils. L'a rticulation tibio-fibulaire inférieure n'a pas été mobilisée et objectivée en raison des douleurs. L'articulation tibio-fibulaire supérieure, le genou et la hanche présentent, toutes trois, des amplitudes physiologiques. 6)Bilan musculaire D'un point de vue qualitati f, nous ne re trouvons pas de contractures musculaires notables. L'amyotrophie musculaire est masquée par l'oedème principalement distale de la jambe gauche. D'un point de vue quantitif, l e bilan musculai re est réalisé selon la cotation internationale (Annexe 6) ayant pour but d'évaluer la force de l'ensemble des muscles de la jambe et du pied gauche de manière globale et fonctionnelle. La force musculaire en flexion dorsale et plantaire de cheville est côté à 4/5 et celle en val gus à 3/5. Pour le reste des Tableau II : Goniométrie de cheville genou fléchi à 20° Flexion DorsaleActive : -5°Passive : -10°Flexion PlantaireActive : 40°Passive : 40°Tableau III : Goniométrie de cheville genou tendu Flexion DorsaleActive : -10°Passive : -15°Flexion PlantaireActive : 40°Passive : 40°29

mouvements la force musculaire est à 5/5. Elle est également évaluée du côté droit où nous notons 5/5 pour tous les mouvements. Globalement, les muscles sont au moins côté à 3/5 et les résistances appliquées étant infra-maximales en raison des douleurs qu'elles provoquent. Conce rnant les autres mus cles ayant une a ction sur le genou et la hanche, nous relèvons aucun déficit ni pour le membre inférieur gauche ni le membre inférieur droit sain. 7) Bilan fonctionnel a.Transferts Tous les transferts sont réalisés en autonomie par Madame N. Nous observons des difficultés pour le passage de la position assise à debout et de la position debout à assi se. En e ffet la patiente s'aide de s membre s supérieurs pour soulager le quadriceps droit qui supporte une majoration du poids lors des 2 transferts décrits ci-dessus. Nous notons donc une esquive d'appui à gauche par l'avancée du pied de ce côté et un appui majoré à droite. b.Equilibre et report de poids L'é quilibre debout est évalué avec le score de Bourgès autrement appelé Equilibre Postural Debout (EPD) et Assis (EPA). (Anne xe 7). Ce score, val idé pour les pa tients hémiplégiques, est adapté au cas tra umatique de Madam e N. afin d'évaluer l'é quilibre postural debout uniquement. Da ns le cas prés ent, après éva luation, la patie nte se situe en c lasse 2 de l'indi ce d'Equilibre Postural Debout qui correspond à : " position debout avec transferts d'appuis sur le membre hémiplégique (ici membre traumatisé) encore incomplet. Pas de soutien. » L'a ppui monopodal droit est supérieur à 30 secondes, tandis que l'appui monopodal gauche est de 5 secondes. 30

c.Marche et déplacements La patiente s e présente avec un rollator 4 roue s qu'elle uti lise en dehors de son domicile, et 2 cannes anglaises pour les déplacements au domicile. Le périmètre de marche est variable en fonction des douleurs perçues. Il va de 50 mètres (lors de douleurs intenses que la patiente évalue à 7/10 selon l'Echelle Numérique) à 500 mètres par intermittence. Un test de 6 minutes a été effectué en fin de prise en charge kinésithérapique. Les modalités principales de cette évaluation de la marche sont les suivantes (96): - un parc ours de 30m sur terrain plat (couloir) - ma rcher le plus possible pendant 6 minutes - pa uses possibles N ous notons, à l'issu de ce test, que la patiente a parcouru 305 mètres sans pauses et en 6 minutes. Le résultat obtenu est comparé aux résultats standardisés du test. La patiente se situe dans la catégorie de " limitations modérées ». Le résultat attendu pour une personne ayant une bonne mobilité et aucune limitation fonctionnelle étant de 530 mètres (Figure 9). Figure 9 : classification des patients selon T6M (96). Nous évaluons ensuite la qualité de la marche dont nous dégageons plusieurs défauts. 31

D'une part, concernant la marche dans sa globalité, nous remarquons d'abord une inégalité des pas en rythme et en amplitude par diminution du pas postérieur gauche en raison de douleurs à la dorsi-flexion de cheville. Nous notons aussi une esquive d'appui du côté gauche et un mauvais déroulement du pied lors de la phase d'appui gauche qui résultent d'une raideur de l'ensemble des articulations du pied et de douleurs diffuses lors de la mise en charge. Par conséquent, une boiterie est présente durant tout le cycle de la marche. D 'autre part, au début de la phase d'appui gauche, nous constatons une mauvaise attaque talonnière. Au milieur de cette même phase, un affaissement de l'arche interne et un valgus calcanéen, un déroulement du pied gauche insuffisant et une esquive d'appui. En fin de cette dernière, nous remarquons un déficit de propulsion. d.Activités supérieures de marche Ma dame N. monte 15 marches des escaliers en alternance avec l'aide de la rampe et d'une canne. En revanche, elle les descend marche par marche avec les mêmes aides. La marche extérieure sur terrain accidenté provoque trop de douleurs et n'a jamais été expérimentée en autonomie avant ce bilan. B. Conclusion de bilan, principes et objectifs de rééducation 1)Conclusion de bilan Ma dame N., âgée de 61 ans, est admise à la clinique des peupliers de Villeneuve-d'Ascq pour Rééducation suite à une fracture tri-malléolaire de cheville compliquée d'un Syndrôme Douloureux Régional Complexe (SRDC) de type 1. Ces différentes atteintes articulaires justifient une invalidité au travail depuis plus d'un an. A ce jour, il faut noter que Madame N. a des antécédents de capsulite à l'épaule gauche et qu'elle est de nature anxieuse. La patiente reste hyperalgique avec une Echelle Numérique jusqu'à 7/10. Un oedème résiduel veineux est présent et remonte en proximal jusqu'au segment jambier. Nous relevons aussi une nette diminution de la mobilité articulaire au niveau de la cheville ainsi que de l'ensemble du complexe articulaire des os du pied du côté gauche. D'un point de vu fonctionnel, le report 32

de poids et l'équilibre demeurent précaires du côté atteint (gauche). Ainsi, les transferts, en particulier le relevé du siège, font intervenir des compensations à la fois des membres supérieurs mais aussi du tronc et du membre inférieur droit. De cela découle une marche non esthétique et comportant de nombreux défauts à savoir : un mauvais déroulement du pas, une diminution des amplitudes de pas, un rythme de marche irrégulier et une boiteri e liée à l'esquive de l'appui du côté gauche. 2)Principes de rééducation •Rééducation adaptée à la douleur. •Vérifications des signes de phlébite systématiquement avant la prise en charge. •Rééducation adaptée à la fatigabilité de la patiente. •Mobilisations douces, infra-douloureuses, non intempestives et progressives. •Rester vigilant aux signes de rebond inflammatoire du SDRC. •Adapter les prises et contre-prises selon les localisations décrites douloureuses. 3)Objectifs de rééducation •Lutter contre les douleurs et l'oedème. •Récupérer l'amplitude articulaire de la Flexion dorsale de cheville et la mobilité des articulations des os de l'arrière, du médio et de l'avant-pied. •Améliorer la trophicité du triceps sural (chef soléaire). •Entretenir la force musculaire globale. •Améliorer le report de poids et l'équilibre. •Corriger les défauts de marche. •Travailler le schéma corporel postural du tronc et de la cheville. •Initier la patiente à la relaxation et à des techniques de détente par la respiration. •Education thérapeutique (exercices, conseils d'hygiène de vie, ...). 33

C. Rééducation 1)Lutter contre les douleurs et l'oedème a.Le massage -Le massage antalgique Ava nt d'entreprendre une ma noeuvre de type massage, nous nous assurons de l'absence de signes de phlébite chez la patiente. Nous commencons nos manoeuvres par une technique d'effl eurage, qui consiste à aborder de mani ère superfi cielle les tissus cutanés et permettant également une pris e de contact avec le patient. Ce massage s'effectue de manière globale, sur un rythme lent et sans réelle pression de la part du thérapeute. Dans le cas présent, il intègre le pied et la cheville du membre inférieur gauche puis remonte sur la jambe pour se terminer au creux poplité. Au fur et à mesure des manoeuvres, nous intégrons des pressions glissées dans le sens disto-proximale, qui ont pour but d'apprécier la qualité des tissus cutanés danquotesdbs_dbs9.pdfusesText_15

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