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LA " CHAMBRE DES ERREURS »

EN EHPAD

RIPHH Clermont Ferrand - 19 septembre 2017

Sandrine Bô

PLAN

Contexte et objectifs

Méthode

Résultats

Conclusion

Discussion

2

CONTEXTE

EHPAD

9Les EHPAD

o collectivité, lieu de vie o population poly-pathologique o soins o besoin en formation 3

PROBLÉMATIQUE

apporter une méthode pédagogique différente et innovante afin de former les équipes soignantes en

EHPAD ?

4

OBJECTIFS

9Principal:

oConstruire une formation innovante et ludique

9Secondaires

oIdentifier la capacité des professionnels à trouver les erreurs afin de poursuivre la sensibilisation à la prévention du risque infectieux oRecueillir et analyser l'apprĠciation des participants et leurs intentions déclarées de modification de leurs pratiques 5

MÉTHODOLOGIE (1)

9 Choix établissements : ayant eu ateliers PS et PCH

9 Population étudiée : IDE, ASD, AMP, AVS, ASH

9 Durée : 45 minutes

9 Déroulement : accueil, temps d'obserǀation,

débriefing, questionnaire

9 Choix des scènes, 2 scénarios :

orésident couché orésident assis 6 7

MÉTHODOLOGIE (2)

9Thématique des erreurs : identitovigilance, sécurité

et environnement, infectiovigilance, circuit du médicament Descriptif.pptx

Materiel.pptx

9Test en équipe

9Analyse des données : EPI Info

9Restitution des résultats

8

LISTE DES ERREURS (1)

9Identitovigilance :

oErreur de nom sur l'ordonnance oErreur de date de naissance

9Environnement et sécurité :

oSonnette à distance du résident oBarrières prescrites non mises oCarafe d'eau ă distance

9Vigilance liée au circuit du médicament :

oPrésence dans la chambre du résident d'un traitement non prescrit oErreur de dosage ou de nom du médicament

9Infectiovigilance :

oBijoux : bracelet ou sautoir sur le soignant oVernis sur les ongles du soignant oVeste à manches longues sur le soignant oFlacon de Solution Hydro Alcoolique (SHA) vide oAbsence de port de masque du soignant lorsque nécessaire oGants dans la poche du soignant

oSac de sonde à demeure (SAD) reposant sur le sol, protection souillée sur le sol de la chambre, tablier plastique sale laissé sur un adaptable

oDépose transitoire d'une aiguille oRasoir dans le sac des Déchets Assimilés aux Ordures Ménagères (DAOM) oCompresse de sang dans la filière des DAOM oCathéter sous cutané laissé en place plus de 96 h oPoint d'insertion du cathĠter non ǀisible 10

LISTE DES ERREURS (2)

11

S. Bô - RIPHH- 9 décembre 2016

MATÉRIEL (1)

9Achat des mannequins , perruques, sacs de

transport

9Trouver des vêtements

opour le mannequin soignant : une tenue professionnelle opour le mannequin résident : des habits de ville

MATÉRIEL (2)

9CrĠation d'un kit:

oAffiche de l'atelier oGrille d'obserǀation oQuestionnaire d'Ġǀaluation oCas avec les erreurs à mettre en place oListing de matériel fourni par l'Ġtablissement ou par l'EMHE oDiaporama pour débriefing

RÉSULTATS (1)

96 établissements ont participé

9Déroulement

odurée = 45 min ogroupes de 1 à 13 personnes

9Professionnels : 139

oscénario 1, résident couché : 91 professionnels oscénario 2, résident assis : 48 professionnels Les ASD, AMP, et AVS représentent plus de la moitié des professionnels 14

RÉSULTATS (2)

9Les erreurs les plus fréquemment trouvées :

Scénario n°1, résident couché

oSac de SAD au sol : 82/91 (90,1%) oPrescription de barrières non respectées : 62/91 (68,1%)

Scénario n°2, résident assis

oProtection au sol : 48/48 (100%) oTablier sale sur l'adaptable ͗ 46/48 (95,8%) oSonnette à distance : 91/120 (75,8%) 15

RÉSULTATS (3)

9Les erreurs les moins fréquemment trouvées :

oDate ou nom de naissance : 14/139 (10%) (12,9%) oDosage du lasilix® : 27/139 (19,4%) oAbsence de port de masque du soignant : 10/91 (7,2%) oAbsence collecteur OCPT : 10/91 (10,9%) 16

9Erreurs plus spécifiques infectiovigilance :

oFlacon de SHA vide : 22/48 (45,8%) oPort de bijoux : 90/139 (64,7%) oPort de vernis sur les ongles : 62/139 (44,6%) oCollecteur OCPT absent ou trop plein : 35/128 (27%) oPoint de ponction non visible identifié par

1/12 IDE

RÉSULTATS (4)

17

RÉSULTATS (5)

oNombre de questionnaires remplis : 129/139 oNote générale : 18 3 4 19 33
43
27
5/10 6/10 7/10 8/10 9/10 10/10

N = 129

RÉSULTATS (6)

9Appréciations :

19 oLudique : 58,9% oConcret : 57,3 % oNouveau : 33,3 % oRapide : 56,6 % oFormateur : 36,4 % oAutre : 3,1 %

RÉSULTATS (7)

9Modification envisagée des pratiques :

Oui 104 professionnels

dont 100 ont noté au moins 1 action

Non 25 professionnels

20

DISCUSSION (1)

9Le déroulement de la méthode

oRespect du temps imparti oPluridisciplinarité oLimites : -Chronophage -Difficulté d'Ġcriture

9Absence de différence entre les catégories

professionnelles 21

DISCUSSION (2)

9Erreurs les plus fréquemment trouvées

oEléments souillés laissés au sol ou surface hautes (bien que pratiqué fréquemment) oSécurité, prévention risque de chute

9Erreurs les moins trouvées

oAbsence d'un matĠriel ou ĠlĠment non tracĠ oIdentitovigilance

9Infectiovigilance

oHygiène des mains, rĠsultats infĠrieurs ă l'attendu oPrévention des AES, résultats infĠrieurs ă l'attendu 22

DISCUSSION (3)

9Questionnaire

oDémarche appréciée, ludique, concrète et rapide oAu moins une action envisagée par 80 % des professionnels mais évaluation impossible oDémarche perçue comme une action de formation :

36,4 %

23

DEPUIS 2016

9Poursuite du déploiement de la " chambre des

erreurs » en EHPAD o Nombre établissements: 19 o Professionnels formés: 446

9Débriefing directement dans la pièce, sans PP

9Demande de certains établissements de

renouveler la formation avec un cas en PC 24

DEPUIS 2016

9Erreurs les plus trouvées:

oProtection laissée sur la sol (96%) oSautoir (83%)

9Erreur les moins trouvées:

oPoint ponction non visible (3,6%) 25

CONCLUSION

9Nouvel outil pédagogique en EHPAD

9Intérêt des participants

9Informer et sensibiliser les établissements

9Ajuster le plan d'action et prioriser

26

Merci de votre attention

27
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