[PDF] FINAL Gr 4 Traitement IS16-07-17

View - Download FINAL Gr 4 Traitement IS16-07-17

Previous PDF

Next PDF

1 1

FrédéricCastinetti,

2

LaurenceGuignat,

3

ClaireBouvattier,

4

DinaneSamara-Boustani,

5,6

YvesReznik

1

Marseille

2 Paris 3

Bicêtre

4

Necker,Paris

5 6

Correspondingauthor:FredericCastinetti

Email:frederic.castinetti@ap-hm.fr

RESUME

L'objectifdecettesectionducons ensusestderésumerlesprinc ipalesdonn ées concernantlestraitementss ubstitutifs del'insuffisancesurrénalechezl'adu lteet ousous-dosage:l' utilisationdemarqueursbiologiquesn'es tpasrec ommandéeen baséesurlaprisedefludrocortisoneàunedosemoyennede100 μg/jourchezl'adulte,

50-100μg/jchez l'enfant,etd'un epriselibéralede sodiumalimentaire

(supplémentationsodéesystématiquejusqu'àl'â gede1à2ans).L asubstitution 2 altérationdelaqualitédeviemalgré unesubst itutiongluc ocorticoïdeet minéralocorticoïdeoptimale,soussurveillancedudosage deDHEAetdesbénéfices

éventuelsdutraitement.

ABSTRACT

andsecondar yadrenalinsufficiencyinad ultsandchildren.Th emajority ofthese recommendationsareoflowlevelofevidence,o rbasedon experts' sopinion. shouldbebasedon clinical signsofoveror under-replacement:biologicalmarkers 3

1.LASUBSTITUTIONGLUCOCORTICOIDE

Problématique

doses,schémasderépartit iondedo seetheuresdepris epeuventêtreuti lisés(13 dansl'étudedeSimonetal.)(1).

1-1.Lamolécule

1-1-1-Chezl'adulte

courantedel' hydrocortisonedans75%descas(prednison e/prednisolone 11%, Les textes de consensus Nord-Américain et Européen proposent l'uti lisation de

l'hydrocortisone ou alternativement de l' acétate de cortisone qui doit ê tre méta bolisé en

cortisol au niveau hépatique par la 11 beta-HSD1, aucune étude n'ayant montré la supériorité

d'un composé par rapport à l'autre (3,4). A noter que cette enzyme 11 beta-HSD1 est inhibée

par le système GH/IGF1, et pourrait être théoriquement moins efficace chez les patients avec

déficit en GH substitué, cependant cela n'a pas été mis en évidence par Ragnarsson et al. dans

une étude rétrospective de cohorte (5). .L'acétatedecortisoneestplusac cessibleque desynt hèse,prednisoloneetdexamétha sonesontparfoisutilisésen2pri ses journalières(prednisolone,5mg=20 mgd'hydrocortisone)ouen1prise peuventêtreutilisée sdansderares situationstellesi)lesblocse nzymatiques 4 d'activitédel'hydrocortisonedu fait d'unepharmacocinétiquetropbrèvesur le nycthémère.

1-1-2Enpédiatrie

Lamaj oritédesdonnéesdispon iblessur letraitementde l'insuffis ancesurrénale contrôlédestraitements del'insuffi sancesurrénaleprimaire,nidetravauxayant desconséq uencespotentiellessurlacroissance etlapuberté.Chezl'enfant ,la biodisponibilitédel'hydrocortisoneaétééva luéeche z16enfantsporteursd' R4-1:Chezl'adulte etchez l'enfant,nousrecommandonsl'utilisation d'hydrocortisonecommetraitementde1

ère

lignedel'insuffisancesurrénale primaireousecondaire.Letr aitementestuntraitementàvie(saufcas particulierstelsquelarécupératio naprèschirurgied'unhypercorticisme,ou

Recommandation:forte,niveaudepreuves++++

R4-2 : Chez l'adulte , les glucocort icoïdes de longue durée d'ac tion de premi ère génération (prednisolone, de xamethasone) ne doivent utilisés qu'en cas d'efficacité insuffisante de l'hydrocortisone liée à sa pharmacocinétique.

Recommandation:faible,niveaudepreuves++

1-2.Laposologie

1-2-1Chezl'adulte

sontdel'ord rede5, 7-7,4mg/m2/ jour,aboutissantàunedos ethéorique 5 ouvertenoncomparative baséesu r20patients,puisconfirméesur 40patient supplémentaires:il sutilisaie ntpouradaptercettedoseunedivis ionducomprimé

à10mgrendcetteapprochedifficile.

Quelssontlesi nconvénientsdedosesélevéesd'hydrocortisone?Lespatien tsavec insuffisancesurrénaleprésententunesurmortalitépro voquéeparde spathologies cardio-vasculairesetinfectieuses(13-15).Zu egeretal.ontmontr édansun eétude poids(16).Unedose supra-physiologiqued'hydrocortisoneaunretentissement métaboliqueetcardio-vasculaire:Fi lipssoneta l.ontmontr édansu nelargeé tude rétrospectivedecohorteportantsur2424patientsporteursd'insuff isancesurrénale (17). Surleplanosseux, uneétudea ncienneportan tsurunpet itéchan tillondepatients mêmesicer tains(n= 4)ontprésentéuneaugmentat iondeleurdensi téosseuse vertébralelombaire.Da nscetteétude ,unecorrélationfaibleaétémiseenévidence tauxd'ostéoca lcine(18).Al' inverse,un erécenteétudeallemandep ortantsur57 faibleschezlespatie ntsavecdéfici tcorticotro petraitésparplusde2 5mg/j 6 suruntotalde200 patients(21,22).Parcont re,WerumeusBuningetal.n'ontp as

30-40mgd 'hydrocorti sonejournalièrelorsd'uneé tudeprospectivera ndomiséeen

cross-over(23).Enfin,Bensoneta l.ontévaluél'impac tsurla qualitédev iede3 schémasdifférents( hydrocortisone10/0/5/0vshydroc ortisone10/5/0/5versus prednisone5mglematin)en cross-overrandomisé sendoub leaveuglechez12 qualitédevie,le1 er n'ontpasre trouvédediff érencesignificativedesparam ètresdeq ualitédevieen

12patients,ma islesposolog iesd'hydroc ortisoneétaientélevéesdansle s2groupes

traités(25). LemitotaneestuninducteurpuissantdeCYP3A4,etilaugmentelaCBG:le sdoses d'hydrocortisonedoiventdoncêtredoubléesoutripléesencasd'util isationaulong cours.Lesestrog ènesaugmententlaCBG(26),ma isuneadaptat iondelapo sologie traitements,iln'existepasde donnéesclairessurlanéc essitéd'au gmenterladose d'hydrocortisone.

1-2-2Enpédiatrie

etl'ado lescentsansmodifi cationpubertairesignificativeà5-6mg /m2/jour(28), 7 del'hyperplasiecongénitaledessurrén ales.Unedose supra-physiologique uneréductiondupicpubertaire(30). R4-3:Chezl'adulte ,nousrecommandonslaplus faibledosed'hydroco rtisone corticotrope.

élevéechezlenourrisson.

Recommandation:forte,niveaudepreuves+++

1-3.Larépartition

1-3-1Chezl'adulte

circadienducortisol:pi caulever,n adiràm inuit.Ceryth mecircadienaunin térêt danslestis suscibles( dansunrôledemessagersecondaire )(31).Ladose

ère

priseauleveravecla coucher.Uneétude internationale decohorteportantsur1245patien tsporteurs d'insuffisancesurrénalepr imaire(84%)ousecondai reasoulignélarépart ition 8 majoritaireen2ou3prises(42e t32%)(uneprise,10%;au tresschémas17%) primaireetlasecondair e)OUI IAN CE TTE PHR ASE ETAIT FAUSSE JE L 'AI SUPPRIMEE(2).Aucundeces2 schémast hérapeutiquesn'amontrésasupériorité, retrouvédedifférence desmarque ursdequalitédeviechez334pa tientsporteu rs d'insuffisancesurrénaleprimaireousecondaireen fonctio ndelarépartitionde l'hydrocortisoneen2ou3prises:l'étudeétai tcependantdesc riptivebaséesurdes • Libérationsous-cutanéecontinue En2007 ,uneétude piloteavaitdécrit larestaurationdu rythmecircad ienavec donnéesrécentesd'efficacitéentermes dequalitédevie pourl espatientssont auraientsouhaitépours uivrelavoiesous-cutanée.Ilfautégalem ent noterque17 cutanéeprolongéen'es tactuellementdisponible,ce quirend difficilee npratique 9 • Nouvellesmolécules d'obtenirlepicdesécrétion ducorti solau lever.L'étudeprincepsrand omisée prospectiveencross-overavaitmi senévidencequ elaformulationàlibération monocentriqueportantsur50patientstraitésparhyd rocortisone,30patients ont bénéficiédesonremplacemen tparPlenadren®.Il sprésentaientaprèsunedurée avecceuxayan tconservél' hydrocortiso necl assique.Cederniergroupeprésent ait hydrocortisone/Plenadren®:cetteétudeava itpourla1

ère

foisvalidé leprofilde libérationdelamolécule,eten critères second aires,unedifférenc esignifi cativeen sainsdontlasécré tionendog ènedecortisolétaitbloquée parlaprisede lever(40).

1-3-2Enpédiatrie

10

ère

priseauleveravec surrénales,aucundeces deuxschémasthérapeutiquesnepermetdecouvrir l'hyperandrogéniedelafindenuit(41). En2011,larest auration durythmecircadienavecl'hydrocor tisoneso us-cutanée délivréeàl'aided'unepom pea étérapportéechez unadolescentporteurd'une àla pompeaens uiteétédécritechez trois adolescentsporteursd'unehyperplasi e congénitaledessurrénalesayantuneclearancerapideducortiso l.L'administration continued'hydrocortisone,se lonunrythmecirc adienph ysiologique,normaliseles l'adolescent.

Recommandation:faible,niveaudepreuves++

R4-5:Chezl'adult e,nousnerecommandonspasl'utilisationdesformes voiesous-cutanéecontinueparpompe.

Recommandationd'experts

1-4.Lasurveillancedutraitement

11 STOP

1-4-1Chezl'adulte

AddiQoLpourraitperme ttred'évaluerl'impactdutraitementsubstitutifdespatients • Cortisolplasmatique:il existe unegrandevariabilité desdosage spourun fonctiondusexe,etdel 'âge.Arltetal. ontcompa rélescourb esdecorti sol plasmatique(3p rélèvement ssurlajournée)àl'évaluationcliniquechez46 patientsporteursd'insuf fisancesurrénalepr imaireousecondaire,pou r et4de sous-dosage.Lesauteursn emettaient doncpasenévidencede

9het12h <650nmol /letentre18et21 h<250n mol/l,,unemoye nnede

nmol/l,3),Uncrtisollibreurinair edes24hdansla zonenormale(18).De 12 chaquekitutilisé (46,47).Certainsauteurspropose ntl'évaluationdupic traitementparhydrocor tisone(ense basantsurdesobjectifsdecortisol desparamè tresmétaboliquesetdequ alitédeviedespatient sn'on tpasété • Cortisollibreurinairedes24heures:ilestimpactéparlasaturationdelaCBG • Cortisolsalivaire:Il s'agi td'untestfiable,p eucouteux,fa cilementrépéta ble. cortisonechez28patientsa vecdéficitco rticotro pe,encomparaisonavec36 cortisolsalivaireencro ssoverchez27patientssous traiteme ntpar pratiquecourante(51). 13 • Cortisoldanslescheveu x:la croissan ceducheveu(1cmparmois)etl a corrélationentrelecontenu enco rtisolduchev euetl'ex positionaux n'apasre trouvédedif férencesignificativeentreles patientsetle ssujets • ACTHplasma tique:il neperm etpasd' évaluerlaquali tédelasubstitution glucocorticoïdeparlaformulationàlibératio nimmédi atedel' hydrocortisone classiquecarl'ACTH estsystématiquementhautlematinauleveretdimi nue rapidementaprèslaprisedansl'insuf fisancesurrénaleprimaire(53).Dans l'étudedeRousseauet al,l'amplitudedelabaissedel'ACT Haprèsla prise

1-4-2Enpédiatrie

desurdo sage(prisedepoids,hypert ensionartérielle)o udeso us-dosage(fatigue, substitutif. Chezl'enfant ,nousrecomm andonsunesurveillanceclinique(croissance, nereco mmandonspasl'utilisationenrou tinede marqueursbiologiquespou r 14 dessurrénales,2011).

Recommandationforte,niveaudepreuves+++

Lestauxd ecortisolplas matique augmententpendantlagros sessedufaitde l'augmentationdelaCBG.Lecortisollibreau gmenteég alement au3

ème

trimestre dedonné esvalidantlanécessitéounond 'augmente rlesdosesd' hydrocortisone pendantlagrossesse,et particul ièrementpendantle3

ème

trimestre.Pe ndant réinstaurée48heuresaprèsl'accou che ment.L'allaitementn'estpascontre-indiqué R4-7:No ussuggéronspe ndantl'accouchementl'augm entationdeladose digestive

Recommandation:faible,niveaudepreuves++

delas écrétion d'aldostérone.Iln'ex istepasd'étudesdehaut niveaudepre uve

2-1Chezl'adulte

2-1-1Justification

actionminéralocorticoïde(MC)pourprévenirlesrisquesdefu itesodéeurinaire,de 15 sontbiencon trôlésparl'hy drocortisoneseule,quipossè deuneactiv ité n'estpasunivo que:dé ficitminéraloc orticoïdeincomplet,dosesupra-physiologique d'hydrocortisone,faibleactivité11βhydroxystéro ïde-déshydrogénasedetype2qui Laflud rocortisone(9-alpha-fluorohydrocortisone,Flucortac®)estuncomposéde journalièreàladosemoyennede 100μg parjour (50-200μgchezl'adulte) .La d'unclimath umidefavorableàl'h ypersudation.Par allèlement,laconsommation journalièredeseldoitêtrelibé ralechezl'addison ien,augmentéeencasd'activité physiqueintense.L'adaptationdelasubstitutio nminér alocort icoïdedoitêtre

2-1-3Paramètresdesurveillance

Lasurv eillancedelasubstitutionminéralocorticoïdeestclinic o-biologique.Une pressionartérielleabaissée, unehypotensionàl' orthostati sme,uneconsommation dosage(59).Leionogrammesanguinpeutrévélerunehyponat rémieet/ouune fludrocortisone(64).La mesured oitêtreeffectuéeà l'initiation delasubstitut ion minéralocorticoïdeetpe ndantlapérioded etitrationjus qu'àsonajustement,puis 16 Encas d'hypertensio nartériellechezunaddisonien,indépendant ed'unexcèsde substitutionminéralocorticoïde,l adosedefludrocortisonedoitêtreréduiteavant del'enzymedeconversionouunsartaneten2

ème

ligneuninhibiteurcalcique.Les diurétiques,enparti culierlesantagonistesdurécepteur minéraloco rticoïdeseront Pendantlagrossesse, ledo sagederéninenepeutêtreutilis édufai tdel'élévation physiologiquedelarénined'originepla centaire .Audern iertrimestre,lados ede fludrocortisonepeutêtremajoréedufaitdel 'actionanti-minéralocorticoïdedela progestéronecirculante(65,66).

2-1-5Interactionsmédicamenteuses

lesanti-inflammatoiresnonstéroïdiensetladrospir enone,aveclaflud rocort isone nécessiteunajustementde lasub stitutionminéralocorticoïde.Lesinduc teursdu cytochromeP450accélèrentle catabolismede lafludrocortisone;àl' inverseles réglisseetlejusde pamplemou ssepoten tialisentl 'actionm inéralocorticoïdede

2-2Enpédiatrie

17 minéralocorticoïdeestclinic o-biologiqueetest similaireàcel ledel'adulteavecune surveillanceparticulièredelacourbe pondérale chezlej euneenfant.La mesure

Recommandations:

R4-8:Chezl'adulte ,nousrecommandonsl'utilisationd'unesubstit ution patientsporteursd'insuffis ancesurrénaleprimair eavecdéficit paruncomposéminéralocorticoïde.

Recommandation:forte,niveaudepreuves+++

Chezl'enfan t,nousrecommandonsl'utilisa tiond'unesub stitution minéralocorticoïdeparfludrocor tisoneàune dosede50-100μgparjour.Une enfantsporteursd'insu ffisancesu rrénaleprimaireavecdéficit parminéralocorticoïde.

Recommandation:forte,,niveaudepreuves++

desousd osage(appétitp ourlesel,hypot ensionartérielle,nausées , hyponatrémie,hyperkaliémie,élévation delarénine)oudesurdosage bassesdelanormale).

Recommandation:forte,niveaudepreuves+++

18 Chezl'enfan t,nousrecomm andonsquelasurveillanceetl'ajus tementdela substitutionminéralocorticoïdesebasen t,commechezl'adu lte,surlessigne s surveillanceparticulièredelapr isepondé ralechezlejeun eenfant.No us normale.

Recommandation:forte,niveaudepreuves++

3.LASUBSTITUTIONANDROGENIQUE

3-1Chezl'adulte

neurostéroïdesavecnotammentdeseffetsré gulateursdela thymie.Denombreux malgréunesubstituti onglucocorticoïdesetminér alocorticoïde.Lesinsuffisants

3-1-2SubstitutionparlaDHEA

sensationdebien-êtreetlaper ceptio ndel eursexualitésontaméliorésparla substitution(70).L'utilisationprolongéedeDHEAadeseffet sfavorablesdansles2 sexessurlaqu alitéde vie,la minéralisationosseusefém oraleet lamassemaigre corporelle(71).La DHEAmo difieleprofi llipidiqueenr éduisantlestauxduLDL cholestérol,destriglycéridesmaisa ussiduHDL cholestérolainsiquelataille des 19 améliorelavigilance, l'endur anceetlaqualitédesrapportssex uels(73).Un eméta- devieetladépression(74). Lesprinci pauxeffetsindésirablesdelas ubstitutionparlaD HEAsontleseffets delasueur(74). L'effetdelaDHEAsu rladétériorationdelaqualitédeviedespatientssouffrant

3-1-3Prescription,surveillance

untaux deDH EAdanslapartiem édianedelafo urchett enormale.Enl'abs ence

3-2Enpédiatrie

Recommandations

20 chezlesfemm esayantune insuffisancesurrénalepr imaireousecondaireet adaptées.

Recommandation:faible,niveaudepreuves++

encas d'effetsindési rablesdel'androgénothér apie,cettesubstitutionsera interrompue.

Recommandation:faible,niveaudepreuves++

21

REFERENCES

1.SimonN,CastinettiF,OuliacF,Lesavr eN,Brue T,OliverC.Pharmac okinetic

evidenceforsuboptim altreatmentof adrenalinsufficiencywithcurren tlyavailable MerkeDP,MuradMH,StratakisCA,TorpyDJ.DiagnosisandTreatmentof Primary

Metab.2016Feb;101(2):364-89.

5.RagnarssonO,MattssonAF,Mon sonJP,F ilipssonNystromH,Akerbla dAC,

Koltowska-HaggstromM,etal.Therel ationship betweeng lucocortico idreplaceme nt disease:asurveyon633 patie ntsinPadova.European journal ofendocrino logy/

7.CharmandariE,JohnstonA,BrookC G,Hindm arshPC.Bioavailabilityofo ral

1958;1(5078):1020-4.

Dailycortisolp roductionrateinmandete rminedbystableisotopedilution/mass 22
usingdeconvolut ionanalysis.TheJournalofclinicalen docrinologyandmetabolism.

1993;77(2):458-63.

13.RosenT,Bengts sonBA.P rematuremortalityduetocard iovasculardi seasein

15.BergthorsdottirR,Leonsson-ZachrissonM,Oden A,Johann ssonG.Prematu re

replacementandmortalityinpatie ntswithnonf unctioningpituitaryadenoma .The Journalofclinicale ndocrinol ogyandmetabolism.2012;97 (10):E1938-42. impactofglucoco rticoidr eplacementonmetabolicoutcomeandcomorbidit yin replacementtherapy:thelong-termef fectonbonemineral density. Clinical endocrinology.2004?;50(6):815-7.

Endocrinol.2016;174(4):531-538.

hydrocortisonereplacementtherapyisassoci atedwithimprovedboneremodelling 23
therapybasedoncross-sectionalanalysis.TheJourna lofclinicalendocrino logyand metabolism.2007;92(10):3912-22. patientswithsecondary adrenalinsuffi ciency--resultsfromarandomiz edcontrolle d

24.BensonS,Neuman nP,Unge rN,SchedlowskiM,Mann K,Elsenb ruchS,etal.

Effectsofstandardgluc ocorticoidreplace menttherapiesonsubjectivewell-being:a randomized,double-blind,crossovers tudyinpatientswithseconda ryadrenal

Societies.2012;167(5):679-85.

symptoms,health-relatedqualityoflif eandbiochemicalparame ters.Journ alof

26.QureshiAC,BahriA, BreenLA,Ba rnesSC,PowrieJ K,Thomas SM,etal.The

altersabsorption ofhydrocortisoneinadiabetic patientwi thpanhypopituitarism: productionrateinchildhooda ndadolescence .TheJou rnalofpediatrics.

1990;117(6):892-6.

dosingduringpubert yinpatientswit hclassicalcongenital adrenalhy perplasia:an

2009;94(10):3882-8.

24

31.SoAY, BernalTU, PillsburyML,Yamamot oKR,Feldm anBJ.Glucocorticoid

regulationofthecircadianc lockmodu latesgluco sehomeostasis.Proceedingso fthe HJ.Ara ndomi zed,double-blind,crossovers tudycomparingtwo-andfour-dose hydrocortisoneregimenwithregardtoqualityoflife,c ortisolan dACTHprofiles in health-relatedqualityoflif einAddison'sdisease--impactofreplace menttherap y,

34.LovasK,Husebye ES.Cont inuoussubcutaneoushyd rocortisone infusionin

Addison'sdisease.European journalofendocrinology/Eu ropean Federationof

EndocrineSocieties.2007;157(1):109-12.

Continuoussubcutaneoushydroc ortisoneinfusiontherapyinAddison's disease:a metabolism.2014;99(11):4149-57.

36.OksnesM,Bjornsdot tirS,I sakssonM,MethlieP,CarlsenS,Nilse nRM,et al.

Continuoussubcutaneoushydroc ortisoneinfusionversusoralhydrocort isone Improvingglucocorticoidreplacementtherapyusingan ovelmodified-release

38.QuinklerM,MiodiniNils enR,Zop fK,VentzM,OksnesM .Modifie d-release

hydrocortisonedecreasesBMIandHbA1cin patientswithprimaryandsecon dary adrenalinsuffici ency.Europeanjournalofendocrinology/Eur opeanFederationof

EndocrineSocieties.2015;172(5):619-26.

Improvedcortisolexpo sure-timeprofil eandoutcomeinpatientswith adrenal insufficiency:aprospectiverandomize dtrial ofanovelhydrocortisonedual-release 25
5. diseaseinchildhood.1981;56(3):208-13. thereaplacefo rcontinu oussubcutaneoushy drocortisonethe rapyClinical

Endocrinology2014;81,15-18

treatmentwithdual-releasehydrocortisone inpatientswithAddison'sdisease.

Endocrine.2016Feb;51(2):360-8

adrenalinsufficiency:clinicalassessmentvs. timedserumcortisol measurements.

Clinicalendocrinology.2006;64(4):384-9.

andimprovementsbyphysiologicalc ircadiant herapy.Europeanjournalof

49.RousseauE,JoubertM,T rzeplaG, ParientiJJ,FreretT, Vanthyge mMC,etal.

ofgluc ocorticoidtherapywithsalivarycortisolinsecon daryadrenalinsufficien cy. 26
Europeanjournalofendoc rinology/EuropeanFeder ationof EndocrineSocieties.

2012;167(6):769-76.

51.ThomsonAH,DeversMC ,WallaceAM ,GrantD,Campbell K,FreelM, etal.

2007;66(6):789-96.

adrenalinsufficiencyonhydrocortisonereplacem enttherapy.Clinicalendocrinology.

2011;74(6):687-93.

53.RomijnJA,SmitJW, LambertsSW. Intrinsicimper fections ofendocrine

replacementtherapy.Europeanjourna lofendocrinology/Euro peanFederationof

EndocrineSocieties.2003;149(2):91-7.

54.CharmandariE,MatthewsDR,Johns tonA,Bro okCG,HindmarshPC.Serum

iscurr entreplacementtherapysat isfactory?JClinendocrinologyandmeta bolism.

2001;86(10):4679-85.

disease:rapidadrenocorti cotropin(ACTH) testandmeasurementofplasmaACTH,

1992;75(1):259-64.

Lancet.1984;1(8367):11-4.

27
ofprim aryadrenocorticalinsuffi ciency.Journalofendoc rinologicalinvestigation.

1991;14(2):87-91.

medicine.1983;74(5):829-36. Europe.Europeanjourna lofendocrinology/Euro peanFederationofEndocri ne

Societies.2013;169(6):R165-75.

64.FladTM,Conw ayJD,Cunni nghamSK,McKennaTJ .Therole ofplasmarenin

pregnantwomen.Attenuati onofkaliureticinf luenceofmineralocorticoidsduring

66.LebbeM,ArltW. Whatis thebestdiagn osticand therapeuticm anagement

strategyforanAddisonp atientduri ngpregna ncy?Clinicalendocrino logy.

2013;78(4):497-502.

increasecortisolavaila bilityinpatientswithAddison'sdise ase.Europeanjournalof

68.BonfigW,RoehlFW, RiedlS, DorrHG,Betten dorfM,BramswigJ,etal.Blood

PressureinaLargeCoh ortofCh ild renandAdoles centsWithClassicAdren al 72.

70.ArltW,Callie sF,van VlijmenJC,KoehlerI ,Reinck eM,Bidling maierM,etal.

28
Long-termDHEAre placementinprimar yadrenalinsufficiency:arandomized , 9. Effectofdehydroep iandroster onereplacementonlipoproteinprofileinhypoadrenal women:aplacebo-controlledtrial.TheJournal ofclinicalendocrinology and metabolism.2002;87(5):2046-52.

74.AlkatibAA,CosmaM,Ela minMB ,EricksonD, SwigloBA, ErwinPJ,etal.A

DM,etal. Dehydroe piandrostero neimprovespsychologicalwell-beinginma leand femalehypopituitar ypatientsonmaintenancegrowthhormone replacement.Thequotesdbs_dbs22.pdfusesText_28

[PDF] Fiches pratiques

[PDF] La symétrie axiale - Sedrap

[PDF] axe corticotrope - CRN2M

[PDF] AXE HYPOTHALAMO-HYPOPHYSO-OVARIEN

[PDF] Axe hypothalamo-hypophysaire

[PDF] L 'axe hypothalamo-hypophysaire

[PDF] Physiologie de l 'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien

[PDF] l 'axe hypothalamo- hypophyso-testiculaire - AIGM

[PDF] Facteurs de croissance GH et IGF : physiologie de cet axe

[PDF] BIOCHIMIE DE L 'AXE HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRE

[PDF] Qu 'est-ce qu 'un ayant droit?

[PDF] Identification de l 'ayant droit économique - Credit Suisse

[PDF] Konsep Jiwa dalam Al-Qur 'an Solusi Qur 'ani - Digital Library UIN

[PDF] I/ Compréhension :

[PDF] Indices par commune