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Xavier CHASTEL Patrice BLEMONT

Hamid SIAHMED

Membres de l"inspection générale des

affaires sociales Membre de l'inspection générale de l"administration de l"éducation nationale et de la recherche

N°2017

-023R N°2017-057

Expert associé

Pr. Jean-Marc SOULAT

Président du collège des enseignants de médecine du travail

Établi par

RAPPORT

- AOUT 2017 -

Attractivité et formation des professions

de santé au travail RAPPORT, IGAS N°2017-023R / IGAENR N°2017-053 - 2 - RAPPORT, IGAS N°2017-023R / IGAENR N°2017-053 - 3 -

SYNTHESE

[1] La loi du 8 août 2016 relative au travail, à la modernisation du dialogue social et à la

sécurisation des parcours professionnels dispose que, "dans un délai de douze mois à compter de sa

promulgation, le Gouvernement remet au Parlement un rapport présenta nt des propositions pour

renforcer l'attractivité de la carrière de médecin du travail, pour améliorer l'information des

étudiants en médecine sur le métier de médecin du travail, la formation initiale des médecins du

travail ainsi que l'accès à cette profession par voie de reconversion". [2] Par lettre datée du 9 janvier 2017, les ministres chargées du travail, de la santé et de

l'enseignement supérieur et de la recherche ont demandé au chef de l'inspection générale des

affaires sociales (IGAS) et au chef du service de l'inspection générale de l'administration de l'éducation nationale et de la recherche (IGAENR), d'engager conjointement une mission sur

l'attractivité et la formation des professions de santé au travail, permettant de rédiger le rapport

susmenti

onné, avec un focus particulier sur l'amélioration des quatre points suivants : l'attractivité

de la médecine du travail pour les étudiants en médecine ; les conditions de reconversion des

médecins souhaitant devenir médecins du travail ; les capacités universitaires de formation en

médecine du travail ; la formation des membres non médicaux des équipes pluridisciplinaires, y compris par le biais de formations communes à l'ensemble des membres de ces équipes. [3] Le rapport souligne tout d'abord que selon les données actuellement disponibles

concernant le nombre de médecins du travail, leur activité et le nombre de visites qu'ils doivent

effectuer, l'application des réformes introduites par la loi du 8 août 2016 permet de régler, à terme,

la question de la pénurie des médecins du travail, même s'il perdure une hétérogénéité dans l

eur répartition géographique. [4] La mission souligne néanmoins la nécessité de se donner les moyens de compléter et

fiabiliser les données pour confirmer ce diagnostic. Celui-ci pourrait d'ailleurs évoluer en fonction

des mesures qui pourraient être prises pour favoriser le maintien en emploi à la suite du rapport

demandé parallèlement à l'IGAS. La réforme annoncée par le Gouvernement concernant la

prévention de la pénibilité pourrait également avoir un impact sur le constat dressé dans le

rapport. [5]

Les changements d'organisation induits par la loi du 8 août 2016 génèrent en parallèle un

besoin accru d'infirmiers en santé au travail, profession qui ne souffre pas d'un manque d'attractivité mais dont les capacités de formation doivent être augmentées 1 . L'inspection médicale

du travail doit par ailleurs être dotée des outils de pilotage nécessaires pour favoriser le

recrutement des médecins en zones sous-denses et pour accélérer la mise en place en pratique sur

le terrain des équipes pluridisciplinaire des services de santé au travail, notamment en ce qui

concerne le recrutement des infirmiers, ainsi que pour mesurer et améliorer la qualité des pratiques. 1

Les délais impartis à la mission ne lui ont pas permis d'examiner le cas des différents intervenants en prévention des

risques professionnels. RAPPORT, IGAS N°2017-023R / IGAENR N°2017-053 - 4 - [6] Pour autant, et en lien avec l'amélioration de la qualité des pratiques, la question de la

faible attractivité de la médecine du travail liée, d'une part à la qualité du recrutement, et d'autre

part à son image de médecine administrative éloignée de la clinique, se pose. Cinq évolutions pourraient être introduites pour l'améliorer :

la spécialité pourrait évoluer vers une médecine du travail et environnementale : les risques

sont proches, les salariés constituent une partie de la population générale et le réseau des

médecins du travail constitue un vigile avancé ; l'enseignement pédagogique du deuxième cycle devrait être modifié : des questions de

médecine et santé au travail pourraient être insérées dans chaque unité d'enseignement (UE)

et posées lors des épreuves classantes nationales informatisées (ECNI) dans les dossiers cliniques transversaux, les stages de découverte en service de santé au travail généralisés notamment en cinquième année ; la réforme du troisième cycle des études médicales représente une opportunité pour introduire certaines évolutions qui permettraient de renforcer le caractère original du cursus de la médecine et santé au travail, notamment le rapport avec l'entreprise

L'extension limitée de prescription pourrait être octroyée au médecin du travail, dans deux

cas : la délivrance d'un primo arrêt de travail, en alternative à une décision d'inaptitude

toujours stigmatisante, et la pratique dans le respect des règles déontologiques, de la

spécialité complémentaire acquise dans le cadre de la formation spécialisée transversale

(addictologie, maladies allergiques...), qui concernera un faible contingent de médecins du travail ;

le médecin du travail doit être intégré dans le parcours de santé ; il pourrait notamment être

autorisé à alimenter le dossier médical partagé (DMP) via un volet spécifique "contexte et

expositions professionnels ou santé au travail". [7]

La loi du 20 juillet 2011 a créé une nouvelle voie d'accès à la médecine du travail, ouverte

aux médecins dont la spécialité initiale est autre et qui désirent se reconvertir. Cette voie

représente une ressource significative pour l'accès à la spécialité , puisqu'en 2016, les collaborateurs médecins entrant en formation étaient deux fois et demi plus nombreux que les

internes. Afin de garantir la pérennité de l'attractivité de cette filière, la mission propose de

raccourcir de quatre à trois ans la durée de cette formation, en contrepartie de la mise en place

d'une sélection à l'entrée effectuée par les universitaires. [8] La médecine du travail est accessible dans le cadre d'une future reconversion pour les autres disciplines, mais l'inverse n'est pas possible dans la pratique. En contrepartie de

l'instauration d'une sélection à l'entrée, il devrait être envisagé d'ouvrir aux médecins du travail,

une voie de reconversion vers d'autres spécialités médicales telles que la santé publique ou la

médecine générale. [9]

Au-delà de l'attractivité de la filière, une autre question doit être examinée, celle de la

pérennité des capacités de formation. Le nombre d'hospitalo-universitaires de médecine et santé au travail est en régression depuis deux décennies, et dans certaines UFR, les équipes pédagogiques ont disparu ou sont quasi inexistantes. RAPPORT, IGAS N°2017-023R / IGAENR N°2017-053 - 5 - [10] Deux types de mesure doivent être adoptés :

les hospitalo-universitaires doivent être regroupés autour de quelques pôles forts structurés

en recherche et renforcés par des médecins de terrain ;

le modèle du parcours HU qui n'est pas compétitif avec celui d'un médecin du travail, à la fois

au niveau de la rémunération et de la diversité de l'activité (essentiellement une médecine

ambulatoire de consultation sans contact avec le milieu de l'entreprise), doit être repensé : un

statut plus rémunérateur de PHU pourrait être proposé temporairement pour attirer les

candidats ; le modèle de cotation des revues scientifiques de santé au travail, qui désavantage

la discipline, doit être revu ; le développement de la recherche dans le domaine de la santé au

travail doit être favorisé et accompagné. [11] En ce qui concerne la formation des infirmiers de santé du travail, assurée en grande partie par les UFR de médecine, il conviendrait, pour favoriser la mise en oeuvre des larges

possibilités de délégation de tâches qui peuvent leur être accordées par les médecins,

d'homogénéiser au niveau national et de renforcer le contenu théorique de leur formation. [12] Un parcours de formation obligatoire des directeurs des services au travail devrait être instauré, compte tenu de leur rôle essentiel dans la déclinaison des mesures de la loi du 8 août 2016.
[13] La mission fait en dernier lieu les deux constats suivants :

les problématiques de la santé au travail et celle de la santé environnementale sont proches,

renvoyant principalement à des risques chimiques physiques et infectieux. Ce qui différencie les approches tient principalement aux niveaux de concentration des polluants qui sont plus élevés, en règle générale, dans le milieu de travail ; Les propositions émises par les nombreux rapports précédents touchant à la formation des médecins du travail, à la valorisation de la médecine du travail en tant que discipline médicale, à la reconstitution du vivier des enseignants hospitalo-universitaires et à la redynamisation de la recherche sont en grande partie restées sans suite.

[14] Par ailleurs, l'une des priorités du président de la République est le développement et le

renforcement de la politique de prévention. [15] Dans ce contexte, la mission recommande que le pilotage national de la politique globale de la santé au travail soit confié au comité interministériel pour la santé en associant travail, santé

et environnement, et qu'un seul plan national et des plans régionaux uniques de développement et

de renforcement de la prévention en santé soient mis en place, regroupant l'ensemble des plans par

milieu existants actuellement. RAPPORT, IGAS N°2017-023R / IGAENR N°2017-053 - 7 -

SOMMAIRE

SYNTHESE ................................................................................................................................................................................... 3

RAPPORT .................................................................................................................................................................................. 11

1 LES DONNEES ET PERSPECTIVES DEMOGRAPHIQUES SUR LES MEDECINS DU TRAVAIL ET

LES MODALITES D'APPL

ICATION DE LA LOI DU 8 AOUT 2016 DOIVENT ENCORE ETRE CLARIFIEES

.......................................................................................................................................................................................... 13

1.1 Les médecins du travail seraient, à horizon de 10 ans, en nombre suffisant dans le cadre des

obligations et des évolutions organisationnelles induites par la loi du 8 août 2016 ................................ 13

1.1.1 La baisse du nombre de médecins du travail a ralenti depuis 2013 ................................................ 13

1.1.2 Les projections des effectifs de médecins du travail à l'horizon 2030 restent fragiles ............ 15

1.1.3 Le suivi de l'état de santé des salariés du secteur privé, dans les conditions prévues par la loi

du 8 août 2016, pourrait être effectué à moyen terme avec environ 4 200 médecins du travail, pour

autant qu'il y ait suffisamment d'infirmiers de santé au travail pour permettre les nécessaires

évolutions organisationnelles et partages des tâches............................................................................................ 17

1.2 Les services de santé font face à un déficit de médecins du travail en zones "sous-denses" .... 24

1.3 La DGT doit définir plus précisément le nombre de salariés que doit suivre l'équipe

pluridisciplinaire ainsi que la composition de celle-ci .......................................................................................... 26

1.4 La mise en place d'une certification obligatoire, confiée à la HAS, pourrait accélérer la mise en

place des nouvelles organisations et d"une évaluation des pratiques ............................................................ 29

2 LA STABILITE DU CADRE LEGISLATIF, LE CONTENU DES ETUDES DE MEDECINE ET L'INTEGRATION DANS LE PARCOURS DE SANTE SONT TROIS FACTEURS ESSENTIELS

D'ATTRACTIVITE POUR

LA MEDECINE DU TRAVAIL ........................................................................................... 32

2.1 L'évolution fréquente du cadre législatif donne un sentiment d'incertitude sur le devenir du

métier de médecin du travail ........................................................................................................................................... 32

2.2 Le contenu des études de médecine pourrait mieux mettre en valeur la médecine du travail 34

2.2.1 La discipline souffre d'un manque de reconnaissance et d'une image de médecine

"administrative" ..................................................................................................................................................................... 34

2.2.2 L'enseignement du deuxième cycle devrait valoriser la médecine de prévention ..................... 38

2.2.3 Des forums des métiers devraient être organisés par toutes les UFR ............................................. 41

2.2.4 La réforme du troisième cycle des études médicales représente une opportunité pour

renforcer le caractère original du cursus de la médecine du travail ............................................................... 42

2.2.5 La spécialité pourrait évoluer vers une médecine du travail et environnementale .................. 45

2.3 Le médecin du travail doit être intégré dans le parcours de santé ...................................................... 47

2.3.1 La possibilité d'extension "encadrée" du droit de prescription est à envisager ......................... 47

RAPPORT, IGAS N°2017-023R / IGAENR N°2017-053 - 9 - 6 CE RAPPORT POURRAIT ETRE L"OCCASION DE REVOIR LA GOUVERNANCE DE LA SANTE AU

TRAVAIL .................................................................................................................................................................................... 79

6.1 La question de la démographie des médecins du travail a été abordée dans de nombreux

travaux ....................................................................................................................................................................................... 79

6.2 Les enjeux de la médecine du travail recoupent plusieurs plans d'action lancés séparément

par les ministres chargés de la santé et du travail .................................................................................................. 79

6.3 Plusieurs plans nationaux et régionaux traitent de la prévention ....................................................... 81

6.4 Le ministère la santé doit être étroitement associé aux décisions concernant la médecine du

travail ......................................................................................................................................................................................... 81

6.5 Le ministère de l'environnement est aussi concerné ................................................................................ 82

6.6 Le comité interministériel pour la santé doit s'ériger en un comité de pilotage national de la

politique globale de la santé au travail et associer travail, santé et environnement ................................ 83

CONCLUSION

........................................................................................................................................................................... 85

RECOMMANDATIONS DE LA MISSION ........................................................................................................................ 89

LETTRE DE MISSION ........................................................................................................................................................... 93

LISTE DES PERSONNES

RENCONTREES ..................................................................................................................... 97

ANNEXE 1 PROPOSITIONS DE MODIFICATIONS DES ITEMS DE DCEM ..................................................... 105

ANNEXE 2 PROPOSITIONS DE CLASSEMENT DES PUBLICATIONS DANS LE DOMAINE DE LA SANTE

AU TRAVAIL PAR LA SO

US-SECTION DE MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL DU CNU (SOUS-

SECTION 46-02 DE LA SECTION 46 DE SANTE PUBLIQUE) ............................................................................ 109

ANNEXE 3 DEMOGRAPHIE

DES ENSEIGNANTS TITULAIRES HU DE MEDECINE ET SANTE AU

TRAVAIL ................................................................................................................................................................................. 115

SIGLES UTILISES ................................................................................................................................................................. 121

PIECE JOINTE N°1 MAQ

UETTES DE FORMATION

DES DE MEDECINE GENE

RALE - MEDECINE ET

SANTE AU TRAVAIL - SANTE PUBLIQUE ................................................................................................................. 125

PIECE JOINTE N°2 GRILLE D'EVALUATION DU CNU .......................................................................................... 141

PIECE JOINTE N°3 CAR

TOGRAPHIE DES EQUIPES DE RECHERCHE DU CHAMP SANTE-TRAVAIL

REALISEE PAR L'ITMO SANTE PUBLIQUE .............................................................................................................. 147

PIECE JOINTE N°4 SYNTHESE ET PROPOSITIONS DU GROUPE DE TRAVAIL DU COCT SUR LA GOUVERNANCE DU SYSTEME DE SANTE AU TRAVAIL ET DES CONDITIONS DE TRAVAIL. ............ 163 RAPPORT, IGAS N°2017-023R / IGAENR N°2017-053 - 11 -

RAPPORT

[16] La loi du 8 août 2016 relative au travail, à la modernisation du dialogue social et à la

sécurisation des parcours professionnels dispose que, "dans un délai de douze mois à compter de sa

promulgation, le Gouvernement remet au Parlement un rapport présenta nt des propositions pour

renforcer l'attractivité de la carrière de médecin du travail, pour améliorer l'information des

étudiants en médecine sur le métier de médecin du travail, la formation initiale des médecins du

travail ainsi que l'accès à cette profession par voie de reconversion".

[17] Par lettre datée du 9 janvier 2017, les ministres chargées du travail, de la santé et de

l'enseignement supérieur et de la recherche ont demandé au chef de l'inspection générale des

affaires sociales (IGAS) et au chef du service de l'inspection générale de l'administration de l'éducation nationale et de la recherche (IGAENR), d'engager conjointement, une mission sur

l'attractivité et la formation des professions de santé au travail, permettant de rédiger le rapport

susmentionné, avec un focus particulier sur l'amélioration des quatre points suivants : l'attractivité de la médecine du travail pour les étudiants en médecine ; les conditions de reconversion des médecins souhaitant devenir médecins du travail ; les capacités universitaires de formation en médecine du travail ; la formation des membres non médicaux des équipes pluridisciplinaires, y compris par le biais de formations communes à l'ensemble des membres de ces équipes. [18] Ces quatre points correspondent aux orientations pour le développement de la formation

des professionnels de la santé au travail et en particulier des médecins du travail, adoptées le

13 juin 2016 par le groupe permanent d'orientation du Conseil d'orientation des conditions de travail (COCT), composé des partenaires sociaux, de l'Etat et de la CNAMTS. [19] La mission a été conduite par Xavier CHASTEL et Hamid SIAHMED pour l'IGAS et Patrice

BLEMONT pour l'IGAENR.

[20] Elle s'est inscrite dans le contexte de la loi du 8 août 2016 relative au travail, à la modernisation du dialogue social et à la sécurisation des parcours professionnels , c'est-à-dire qu'elle n'aborde pas la question de l'impact de la place et du rôle du médecin du travail sur

l'attractivité de la profession. Cette place et ce rôle sont particuliers à la France, aucun autre pays en

Europe ou dans le monde n'a une organisation identique de la surveillance et de la protection de l'état de santé des salariés vis-à-vis des impacts potentiels du milieu professionnel.

[21] Ainsi la mission a estimé non pertinent de procéder à des comparaisons internationales sur

le contenu de la formation des médecins du travail et de ses conséquences éventuelles en termes

d'attractivité de la profession. [22] Elle s'est appuyée en revanche sur de nombreux entretiens avec les représentants des diverses organisations professionnelles et syndicales des médecins du travail (y compris celles

réunissant les enseignants) et des infirmiers du travail, les représentants des étudiants en

médecine et des internes de médecine du travail. RAPPORT, IGAS N°2017-023R / IGAENR N°2017-053 - 12 -

[23] Afin d"avoir la vision la plus concrète possible des difficultés rencontrées et des solutions

envisageables, la mission a effectué trois déplacements en région (Nouvelle Aquitaine, Hauts-de-

France et Grand-Est) au cours desquels elle a rencontré les acteurs concernés à l'université (doyen,

coordonnateur du DES, enseignants, étudiants, internes) et à la DIRECCTE (directeur régional,

médecins inspecteurs du travail), et sur le terrain (un service interentreprises, un service autonome).

[24] Le rapport comporte six parties : la première réexamine de façon approfondie le constat

inscrit dans la lettre de mission "d'une évolution des effectifs de médecins du travail préoccupante",

qui nécessiterait de "former davantage de médecins du travail" et fait le lien avec la question du

pilotage de la santé au travail (SST) par l'administration centrale ; les quatre suivantes traitent les

quatre sujets figurant explicitement dans la lettre des ministres : l'attractivité des études de

médecine, les conditions de reconversion des médecins souhaitant devenir médecin du travail (en y

adjoignant les conditions d'accès à l'exercice de la profession pour les médecins étrangers) ; la

question des capacités universitaires ; la formation des membres non médicaux des équipes pluridisciplinaires, y compris par le biais de formations communes à l'ensemble des membres de ces équipes (nous aborderons également la problématique de la formation des directeurs dequotesdbs_dbs31.pdfusesText_37

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