[PDF] INSTITUT DE FORMATION DES CADRES DE SANTE DU C

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!INSTITUT DE FORMATION DES CADRES DE SANTE DU C.H.U. ROUEN NORMANDIE CONCOURS D'ENTREE EN FORMATION CONDUISANT AU DIPLOME DE CADRE DE SANTE

FICHE D'INSCRIPTION CANDIDAT(E) ORTHOPHONISTE

PHOTO

IDENTIFICATION OBLIGATOIRE

Madame ‡

NOM :

NOM DE JEUNE FILLE :

DATE DE NAISSANCE :

NATIONALITE :

Mademoiselle ‡ Monsieur ‡

Prénom :

LIEU DE NAISSANCE :

ADRESSE PERSONNELLE :

: Portable : e-mail :

ADRESSE PROFESSIONNELLE COMPLETE : (Hôpital, Service, Ville, Téléphone et poste où l'on peut vous joindre)

: e-mail :

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES :

Situation familiale : ............................................................................................................................................................................

2

PARCOURS DE FORMATION

c - ETUDES SECONDAIRES

NIVEAU D'ETUDES :

DERNIERE CLASSE FREQUENTEE : ANNEE :

DIPLOMES OBTENUS : - DATES D'OBTENTION : - (Précisez la section,

Exemple : BAC F8) - -

Š ETABLISSEMENT :

Š VILLE :

T - ETUDES SUPERIEURES (hors diplôme paramédical) AVANT OU APRES VOS ETUDES PROFESSIONNELLES, AVEZ-VOUS SUIVI UNE OU DES FORMATIONS SUPERIEURES ? (Universitaires ou autres)

OUI ‡ NON ‡

SI OUI, VOUS PRECISEREZ, LA FORMATION, L'ETABLISSEMENT FREQUENTE, EN QUELLE ANNEE ET S'IL Y A LIEU LE DIPLOME OBTENU ET LA DATE. 3 e - ETUDES PROFESSIONNELLES PARAMEDICALES

UNIVERSITE(S) FREQUENTEE(S) :

DATE D'ENTREE A L'UNIVERSITE : DATE D'OBTENTION DU DIPLOME :

DIPLOMES PROFESSIONNELS COMPLEMENTAIRES ?

OUI ‡ NON ‡

SI OUI, LEQUEL ? VOUS PRECISEREZ L'ECOLE OU L'ETABLISSEMENT FREQUENTE ET LA DATE

D'OBTENTION DE CE(S) DIPLOME(S).

C ² EVENTUELLEMENT,

AVANT CE CERTIFICAT, AVEZ-VOUS OBTENU UN DIPLOME PROFESSIONNEL ?

OUI ‡ NON ‡

SI OUI, LEQUEL ?

4

PARCOURS PROFESSIONNEL EN TANT QU'ORTHOPHONISTE

ET EVENTUELLEMENT EN TANT QUE FAISANT FONCTION (F.F.) DE CADRE DE SANTE (n'oubliez pas de joindre toutes vos attestations de travail)

DATES PRECISES du .......... au ..........

NOM DE L'ETABLISSEMENT ET ADRESSE

DENOMINATION SERVICE OU ECOLE

POSTE OCCUPE

- ORTHOPHONISTE - F.F. cadre de proximité 5 PREPARATION AU CONCOURS D'ENTREE EN FORMATION CADRE DE SANTE SUIVEZ-VOUS OU AVEZ-VOUS SUIVI UNE FORMATION PREPARATOIRE AU CONCOURS ? OUI ‡ NON ‡

SI OUI : - AUPRES DE QUEL ORGANISME ?

- EN QUELLE ANNEE ? ETES-VOUS INSCRIT A UN AUTRE CONCOURS D'ENTREE EN FORMATION CADRE ? OUI ‡ NON ‡ si oui, I.F.C.S. de c""""""""""""""""""

T""""""""""""""""""

PERSPECTIVES DE FORMATION

- COMMENT ENVISAGEZ-VOUS LE FINANCEMENT DE VOTRE FORMATION CADRE DE SANTE ? Financé par quel organisme ?

* Promotion professionnelle ‡ * Congé individuel de formation ‡ * A vos frais ‡ - quel sera votre statut pendant la formation ? * Autres : ‡

PPPPPPP

¼ Autorisez-vous l'Institut de formation des cadres de santé à publier votre nom sur son site

internet lors de la diffusion des résultats d'admissibilité et d'admission ? OUI ... NON ... (mettre une croix dans la case correspondante)

DATE : SIGNATURE :

quotesdbs_dbs32.pdfusesText_38

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