DÉCLARATION DACCIDENT DU TRAVAIL DE TRAJET
Veuillez préciser ce que faisait la victime au moment de l'accident (travail l'existence d'une cause totalement étrangère au travail (article D751-11 du ...
UDOGEC LILLE – ASSURANCE DES RISQUES SCOLAIRES
Déclaration d'accident. CONTRAT N° 2.168.019.304 CAUSES ET CIRCONSTANCES DE L'ACCIDENT (OBLIGATOIRE) ... Si oui merci de préciser ses coordonnées :.
RAPPORT DACCIDENT SCOLAIRE
OUI ?. NON ?. Si oui en indiquer le contenu. Page 3. Compte rendu de l'agent responsable de la surveillance indiquant avec précision les causes et les.
Formulaire déclaration daccident scolaire 1er degré
Page 3 sur 6. Compte rendu de l'agent responsable de la surveillance indiquant avec précision les causes et les circonstances de l'accident :.
DÉCLARATION DACCIDENT DU TRAVAIL
2 - CIRCONSTANCES DÉTAILLÉES DE L'ACCIDENT. Indiquez ce que faisait la victime au moment de l'accident (travail sur une machine manutention
Les réserves motivées en cas daccident du travail et de trajet
et en tout état de cause avant la décision de la CPAM et en tout état de cause avant la La réserve précise les circonstances dans lesquelles l'accident.
FICHE DE NOTIFICATION DACCIDENT / INCIDENT
Préciser la chronologie et toute information pertinente : conditions météorologiques en cas CIRCONSTANCES ET CAUSES DIRECTES DE L'ACCIDENT.
Accident survenu le 25 janvier 2007 sur laérodrome de Pau
25 janv. 2007 Ce rapport exprime les conclusions du BEA sur les circonstances et les causes de cet accident. Conformément à l'Annexe 13 à la Convention ...
Accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP
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L'employeur doit les analyser solliciter une aide si nécessaire et étudier les circonstances de l'accident ou la cause de la maladie afin de prendre les
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Préciser la chronologie et toute information pertinente : conditions météorologiques en cas CIRCONSTANCES ET CAUSES DIRECTES DE L'ACCIDENT
Déclaration dun accident domestique à votre assureur
Ayant pris la précaution de souscrire une assurance vous protégeant contre les conséquences d'un accident domestique (c'est notamment le cas des assurances
Comment rédiger les circonstances d'un accident ?
Je vous informe par ce courrier que j'ai été victime d'un accident de travail, le (date), dans nos locaux. Ma blessure a été constatée par le médecin (Nom du médecin). Vous trouverez ci-jointe la constatation du médecin. Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sincères salutations.
UDOGEC LILLE - ASSURANCE
DES RISQUES SCOLAIRESDéclaration d'accident
CONTRAT N° 2.168.019.304
CACHET DE L'ÉTABLISSEMENT OBLIGATOIRE
NOM DE L"ÉLÈVE
ÉLÈVE
Nom.................................. Prénom : ........................................................................
Date de naissance:
Adresse :
Code postal
....................... Ville : ........................................................................
ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE
NomAdresse :
Code postal
....................... Ville : ........................................................................
E-mail :
PARENT OU REPRÉSENTANT LÉGAL
Nom................................... Prénom : ........................................................................
Profession
Adresse (si différente de celle de l'élève) :Code postal
....................... Ville : ........................................................................
Téléphone fixe
..................Téléphone portable : ........................................................................
E-mail :
CAUSES ET CIRCONSTANCES DE L'ACCIDENT (OBLIGATOIRE) (Ajoutez éventuellement un croquis des lieux.)DOMMAGES
1. L'accident a-t-il engendré des frais ?
Frais médicaux et pharmaceutiques
Frais optiques :
monture verre(s) monture + verre(s)Frais dentaires
Arrêt de scolarité de plus de 15 jours
Autre :
(précisez) ........................................................................2. L'élève ou ses parents bénéficient-ils de la Sécurité sociale ou d'un autre régime de base (RSI, MSA, CMU...)
? oui nonSi oui,
précisez la localité de la caisseNuméro d'affiliation
3. L'élève ou ses parents bénéficient-ils d'une mutuelle ?
oui non Si oui, nom de la mutuelle : .................................................................... Adresse : ...................................................................Code postal : ..................... Ville :.....................................................................
4. Quelqu'un a-t-il été, directement ou indirectement, la cause de l'accident ?
oui nonSi oui,
merci de préciser ses coordonnées : Nom.........................Prénom :........................................................................
Adresse :
.....Cette déclaration et les pièces justificatives sont à adresser à Verspieren - Service Udogec - Madame Véronique Favier - 1 avenue François Mitterrand
59290 Wasquehal
Téléphone : 03 20 45 77 83
email : udogec@verspieren.comUne déclaration bien remplie et accompagnée des pièces justificatives permet une indemnisation plus rapide.
Pour mémoire, toute action dérivant du contrat d'assurance est prescrite au bout de deux ans.DATE, HEURE ET LIEU DE L'ACCIDENT
Le: à ..............................................................................................H
L ieu (indiquez le lieu précis de l'accident) TEMPS SCOLAIRE HORS TEMPS SCOLAIRE (À remplir obligatoirement)Code postal : .............................................Ville : ........................................................................
Nom de son assureur : ..................................................................Adresse :
Code postal
: .............................................Ville : ........................................................................
DOMMAGES MATÉRIELS OU CORPORELS CAUSÉS A UN TIERS PENDANT UN TEMPS SCOLAIRE1. L'élève a-t-il causé des dommages ?
oui non Si oui, merci de préciser les coordonnées de la personne concernée : Nom.........................Prénom :........................................................................
Adresse :
Code postal
: .............................................Ville : ........................................................................
2. Les parents ont-ils une assurance responsabilité civile * ?
oui non * Incluse dans leur contrat Multirisques Habitation.Si oui, nom de l'assureur :
Adresse :
Code postal
: .............................................Ville : ........................................................................
Numéro de police :
Nom de l'intermédiaire :
Adresse :
Code postal
: .............................................Ville : ........................................................................
L'accident a-t-il été déclaré à cette compagnie ? oui non3. Un véhicule a-t-il été impliqué dans l'accident
? oui non Si oui, merci de préciser les coordonnées du conducteur Nom.........................Prénom :........................................................................
Adresse :
Code postal
: .............................................Ville : ........................................................................
Nature du véhicule (automobile, deux-roues ou autre)Immatriculation
...............Nom de son assureur : ........................................................................
Adresse :
Code postal
: .............................................Ville : ........................................................................
4. Un constat amiable a-t-il été rédigé
? oui non5. Les services de police ou de gendarmerie sont-ils intervenus
? oui nonSi oui,
merci de préciser ses coordonnées Nom............................................Prénom : ........................................................................
Adresse :
Code postal
................................Ville : ........................................................................
6. Y a-t-il eu un ou plusieurs témoins
? oui nonSi oui,
merci de préciser ses coordonnées Nom............................................Prénom : ........................................................................
Adresse :
Code postal
................................Ville : ........................................................................
Signatures des parents ou du représentant légalFait à
LePIÈCES JUSTIFICATIVES À JOINDRE (dès à présent si vous en êtes déjà en possession. À défaut elles vous seront réclamées ultérieurement)
1. Frais médicaux et pharmaceutiques
certificat médical Les décomptes de vos organismes de base et complémentaires2. Optique
La facture d'achat originale La facture de remplacement Les décomptes de vos organismes de base et complémentaires
3. Soins et prothèses dentaires
Certificat médical du dentiste et décomptes de vos organismes de base et complémentaires4. Accident avec un véhicule terrestre à moteur
Le constat amiable s'il en a été établi
5. Si l'élève a causé un dommage à un tiers :
la réclamation de la victime ou de son assureur ou tout courrier en votre possession.6. Arrêt de scolarité de plus de 15 jours :
certificat médical du médecinVerspieren, vocation client
SA à conseil d"administration au capital de 1 000 000 - Siren 321 502 049 - RCS Lille Métropole
- N° Orias 07 001 542 - www.orias.fr - Crédit photo : Getty Images - SH 06/16Mutuelle Saint-Christophe Assurances - Société d"assurances mutuelle - à cotisations variables, 277, rue Saint-Jacques 75256 Paris Cedex 05 - Siren n°775 662 497
Entreprise régie par le Code des assurances - Opérations d"assurances exonérées de TVA - 261-C CGI www.msc-assurance.fr
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