DÉCLARATION DACCIDENT DU TRAVAIL DE TRAJET
Veuillez préciser ce que faisait la victime au moment de l'accident (travail l'existence d'une cause totalement étrangère au travail (article D751-11 du ...
UDOGEC LILLE – ASSURANCE DES RISQUES SCOLAIRES
Déclaration d'accident. CONTRAT N° 2.168.019.304 CAUSES ET CIRCONSTANCES DE L'ACCIDENT (OBLIGATOIRE) ... Si oui merci de préciser ses coordonnées :.
RAPPORT DACCIDENT SCOLAIRE
OUI ?. NON ?. Si oui en indiquer le contenu. Page 3. Compte rendu de l'agent responsable de la surveillance indiquant avec précision les causes et les.
Formulaire déclaration daccident scolaire 1er degré
Page 3 sur 6. Compte rendu de l'agent responsable de la surveillance indiquant avec précision les causes et les circonstances de l'accident :.
DÉCLARATION DACCIDENT DU TRAVAIL
2 - CIRCONSTANCES DÉTAILLÉES DE L'ACCIDENT. Indiquez ce que faisait la victime au moment de l'accident (travail sur une machine manutention
Les réserves motivées en cas daccident du travail et de trajet
et en tout état de cause avant la décision de la CPAM et en tout état de cause avant la La réserve précise les circonstances dans lesquelles l'accident.
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Déclaration dun accident domestique à votre assureur
Ayant pris la précaution de souscrire une assurance vous protégeant contre les conséquences d'un accident domestique (c'est notamment le cas des assurances
Comment rédiger les circonstances d'un accident ?
Je vous informe par ce courrier que j'ai été victime d'un accident de travail, le (date), dans nos locaux. Ma blessure a été constatée par le médecin (Nom du médecin). Vous trouverez ci-jointe la constatation du médecin. Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sincères salutations.
Page 1 sur 6
CIRCONSCRIPTION DE :
DECLARATION D"ACCIDENT SCOLAIRE
Premier degré
à remplir par le directeur de l"école en un exemplaire original et un double certifié conforme à
l"original. Références : Circulaire n° 2009-154 du 27/10/09 - B.O.E.N n°43 du 19/11/09. Ecole : ........................................................................... Commune : ...................................................................Cachet de l"école
Date de l"accident :
Résumé succinct de l"accident :
Dommages corporels :
Renseignements concernant la victime de l"accident :NOM (1) : ...............................................................................................................................................................
(1) En majusculesPrénoms (2) : .........................................................................................................................................................
(2) Souligner le prénom usuelDate de naissance : ................................................... Classe fréquentée : ........................................................
Noms et prénoms des parents ou responsables légaux : ...................................................................................
Adresse : ..............................................................................................................................................................
Profession du responsable légal : ........................................................................................................................
Les parents sont-ils assurés sociaux ? OUI □ NON □N° d"assuré social du responsable légal : ............................................................................................................
Régime (3) : Général / Fonctionnaire / Mutualité agricole / Autre (préciser) (3) : rayer les mentions inutiles
Page 2 sur 6 L"élève est-il couvert par une assurance individuelle ? OUI □ NON □ Raison sociale de la compagnie d"assurance : ............... Adresse de la compagnie d"assurance :..........................Renseignements sur le(s) dommage(s) corporel(s) :
Localisation et nature :.....................
Nom et adresse du médecin qui a procédé l"examen de l"élève : ....Certificat médical (joindre une
copie)OUI □ NON □
Rapport de l"agent responsable de la surveillance : Renseignements concernant l"agent responsable de la surveillance : NOM- Prénom du maître de service :............................ L"agent est-il assuré en responsabilité civile ? OUI □ NON □Auprès de quelle compagnie ?.........
Questionnaire relatif à l"accident :
Date : ......................................... Heure :................... Moment (entrée, sortie, classe, récréation, trajet) : Lieu (salle de classe, cour, escalier, rue) :...................... Où se trouvait l"agent au moment de l"accident ? :.......... Que faisait l"agent au moment de l"accident ? :............... Exercait-il une surveillance effective ? OUI □ NON □L"agent a-t-il vu se produire l"accident ?
OUI □ NON □
Pouvait-il l"anticiper ?
OUI □ NON □
La victime pratiquait-elle 1 exercice autorisé ou interdit : autorisé □ interdit □ L"accident est-il imputable à un état défectueux du terrain ? OUI □ NON □ du local ?OUI □ NON □
des installations ? OUI □ NON □L"accident a-t-il été causé :
□ par un autre élève ? Nom : .......................................................... Prénom : .....................
Date de naissance : ..................................... Classe : ..................................................
Adresse : .......................................................................................................................
□ par un tiers ? Nom : ......................................................... Prénom : ..................................
Profession : ...................................................................................................................
Adresse : .......................................................................................................................
L"auteur de l"accident est-il couvert par une assurance responsabilité civile ? OUI □ NON □
Raison sociale de la compagnie d"assurance : .................................................................................................
Adresse de la compagnie d"assurance : ...........................................................................................................
Un procès-verbal de gendarmerie ou de police a-t-il été établi ? OUI □ NON □Si oui, en indiquer le contenu en annexe.
Page 3 sur 6 Compte rendu de l"agent responsable de la surveillance indiquant avec précision les causes et les
circonstances de l"accident :Les mesures prises après l"accident :
La victime a-t-elle été soignée immédiatement ? OUI □ NON □ Si oui, par qui ? ........................................................................... Où a-t-elle été conduite ? ............................................................ Par qui ? ...................................................................................... La famille a-t-elle été prévenue ? OUI □ NON □ Si oui, par qui ? ...........................................................................Page 4 sur 6
Croquis de l"accident :
Veuillez indiquer impérativement :
- La disposition générale des lieux. (Attention, préciser l"échelle ) - Le lieu de l"accident - La place de l"agent avec une flèche indiquant la direction de son regard- La place de la victime, de l"auteur éventuel de l"accident, de témoins éventuels (coller le cas
échéant une ou plusieurs photographies des lieux Fait à : ........................................................................... Le : ................................................................................Signature de l"agent responsable de la
surveillancePièces jointes :
Témoignages
Page 5 sur 6
Témoignages
Peut être un témoin quiconque a vu l"accident se produire, à l"exception de l"agent responsable de la
surveillance.Les témoignages doivent être rédigés, écrits et signés par les témoins eux-mêmes (1). Les
dépositions doivent comporter au moins les précisions suivantes : - Jour, heure, lieu de l"accident. - Que faisaient au moment de l"accident le surveillant ou le professeur ou le maître, la victime, les témoins ? - Où était l"agent responsable de la surveillance? - Qu"a-t-il fait après l"accident ? 1 er témoinNOM : ..................................................................................... Age (s"il est l"élève) : .....................
Adresse : ................................................................................................................................
Déposition :
Signature :
2ème témoin
NOM : ................................................................................... Age (s"il est l"élève) : ......................
Adresse : ...............................................................................................................................
Déposition :
Signature :
(1) Plusieurs témoignages identiques dans les termes sont nécessairement suspects et de faible
valeur.Page 6 sur 6
Conclusions du directeur d"école
La responsabilité de l'agent responsable de la surveillance semble engagée : Oui : Non :Conclusions de l"I.E.N.
La responsabilité de l'agent responsable de la surveillance semble engagée : Oui : Non : Partie réservée au directeur académique des services de l"éducation nationale Faire apparaître nettement en conclusion si la responsabilité du professeur semble engagée ou non.A Besançon, le
L"inspecteur d"académie,
Directeur académique des services de
l"éducation nationaleJean-Marie RENAULT
EXEMPLAIRE ORIGINAL
Fait à ............, le .................
Le directeur
EXEMPLAIRE ORIGINAL
Fait à ............, le .......................L"I.E.N
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