[PDF] AIDES SOCIALES 2021 25 nov. 2020 AIDES SOCIALES

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IMP_ASS_004_Aides sociales_

25/11/20205 bis rue de Madrid 75395 PARIS Cedex 08

Tél. 01 44 90 13 33

Fax 01 44 90 20 15 www.crpcen.fr

AIDES SOCIALES 2021

CoCher la Case Correspondante à l'aide ConCernée

Aide ponctuelle

Aide au handicap

Aide ménagère

Complément social à l'APA

Aide au confort du retraité

Service Prévention et Action Sociale

Pour toute demande d'information générale

N° unique CRPCEN / CSN - Comité Mixte :

Tél. 01 44 90 20 12

Pour toute information sur les demandes en cours,

Centre de la Relation Clients de la CRPCEN

Tél. 01 44 90 13 33

Fax 01 44 90 20 15

Formulaire de contact accessible sur notre site

Internet www.crpcen.frRenseignements sur le demandeur (obligatoire)

N° INSEE

N° d"allocataire CAF Madame Monsieur

Nom et prénom

(en capitales)

Adresse N°

Voie

Code postal

Ville Téléphone (obligatoire) / / / / Portable / / / /

Courriel (en capitales)

Années dans le Notariat

Avez-vous été en congé parental en 2018 ? oui non

Fonction occupée

Situation actuelle

En activité Au chômage En invalidité À la retraite Pensionnée mère de famille

Nom de l"employeur actuel

Adresse de l"employeur actuel

Code postal

Ville

Numéro de téléphone professionnel :

Indiquez votre GIR (si concerné) Date d'accord ou de rejet APA

Situation familiale

Célibataire

Marié(e)/Pacsé(e)/Concubin(e) depuis le /

Divorcé(e)/Séparé(e) depuis le /

Veuf(ve) depuis le /

Identité du conjoint(e) ou du partenaire

Nom et prénom (en capitales)

Date de naissance

/ / Profession Pour les non-salariés, précisez le domaine d"activité Si retraité(e), précisez l"ancienne profession Renseignements sur le correspondant (si le dossier est suivi par une au tre personne que l'assuré)

Madame Monsieur

Nom et prénom (en capitales)

Adresse ou coordonnées de l'organisme N°

Voie

Code postal

Ville Téléphone (obligatoire) / / / / Portable / / / /

Lien avec l"assuré

- 2/6 - Personne(s) vivant au foyer (autres que vous : conjoint, enfants, par ents, ...)

Nom - PrénomProfession ou situation

(si retraité(e) : ancienne profession)

Date de naissanceLien de parenté

Enfant(s) vivant hors du foyer

Nom - PrénomProfession ou situation

(si retraité(e) : ancienne profession)

Date de naissanceVille et département

de résidence

Votre logement

Maison individuelle Appartement Nbre de pièces de votre logement Nbre de m² de votre logement

Maison de retraite

Foyer logement Centre de long séjour

Résidence personnes âgées

Autre type de logement (à préciser)

Vous êtes

Propriétaire

Locataire En indivision avec

En viager

Hébergé(e) à titre gratuit Hébergé(e) avec indemnité

Usufruitier(ère)

Vous réglez des frais de séjour Autre situation (à préciser)

Précisez l"origine de l"usufruit

Avez-vous fait donation de biens immobiliers ou mobiliers ? oui non

Si oui : à qui

Pour quel montant

À quelle date

Votre patrimoine immobilier (résidence principale, secondaire, terra in, garage, ...)

Type de bienNombre

de pièces et surfaceMontant annuel des loyers (si bien loué)Valeur estimée de votre bienAdresse Vos biens mobiliers (compte épargne, placements, obligations, assura nce vie, ...) Si vous disposez de biens mobiliers, merci de renseigner la rubrique sui vante. IMPORTANT : sans ces informations, votre dossier ne pourra être trait

Type de placementOrganismeValeur actuelle

Livret(s) :

livret A, livret de développement durable, livret épargne logement, populaire, etc.

Assurance(s) vie

Autres (à préciser : actions, obligations...) OBLIGATOIRE : si vous ne disposez pas de biens mobiliers, veuillez signer la déclaration suivante : " Je déclare ne disposer d'aucun bien mobilier (compte épargne, placements, obligations, assurance vie, ...). »

Fait à

_______________________________ Le

Signature

IMP_ASS_004_Aides sociales_

25/11/2020

- 3/6 -

Revenus annuels 2019*

Sont pris en considération tous les revenus perçus par la famille (montants avant abattements [imposables et non-imposables]).

VousNombre

de trimestres validésDroit

P (personnel)

R (réversion)Votre conjoint(e)

ou autre personne résidant au foyer

Salaire

Pension CRPCEN

Retraite autres régimes

(détaillez) (1)

Retraites complémentaires

(détaillez) (1)

Allocations Pôle emploi

(1) Veuillez préciser l'origine de vos ressources

CARSAT, ARRCO, AGIRC, plus-value immobilière,

indiquer le nombre de trimestres validés. Vous retraite.Revenus fonciers nets

Revenus mobiliers déclarés

Autres revenus

Aides et compléments de ressources 2019*

Montants annuels

Vous

Votre conjoint(e) ou autre personne

résidant au foyer

Allocation logement

Prestations familiales

Prestation de compensation

du handicap

Revenu de solidarité active (RSA)

Pension alimentaire

Aide des proches

Aides sociales (précisez l'origine de la

ressource : Conseil général, mairie, ...)

Dépenses courantes annuelles 2019*

Eau

Électricité

Gaz

Autre combustible (fuel, bois, ...)

Téléphone

Impôt sur le revenu

Impôt foncier

Taxe d'habitation

Loyer ou charges de copropriété (allocations déduites)

Frais d'hébergement en maison de retraite

Mutuelle (indiquez le nom) __________________________________________ _________________

Assurances habitation

Assurances voiture

oui (2) non Pension alimentaire versée (précisez le montant et le destinatair e) (2)

Crédit

à la consommationMontant remboursé

mensuellementDate de débutMotif

1/ // /

2 3 Quels sont vos modes de chauffage et de production d'eau chaude ?

* Si votre situation a changé récemment, vous pouvez fournir les éléments actuels accompagnés

d'un justificatif attestant de votre changement de situation (voir la page 6 de la notice d'information).

IMP_ASS_004_Aides sociales_

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- 4/6 -

Organismes contactés pour cette aide

Avez-vous contacté d'autres organismes ? oui non Si oui, lesquels (association, mairie, conseil départemental, Consei l Supérieur du Notariat...)

Précisez

Si votre demande porte sur une aide ponctuelle, s'agit-il :

Retour à domicile après hospitalisation

Soins palliatifs à domicile

Soutien à domicile des personnes atteintes de la maladie d'Alzheim er

- lien de parenté de l'aidant vis-à-vis du malade : ___________________________________________________________________

Aide à l'entrée en établissement des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer

Veuillez expliquer les raisons qui vous amènent à déposer une demande d'aide sociale. Il en sera tenu compte par la

commission d'action sociale qui étudiera votre demande et, dans to us les cas, veuillez signer votre dossier. ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ _______________________________________ Informations sur la situation de l'assuré demandeur de l'aide (

à compléter par un conseiller)

Cette partie est réservée au travailleur social qui suit la demand e avec vous le cas échéant (assistante sociale, responsable

d'association d'insertion, conseiller en aménagement, conseillère en économie sociale et familiale, ...). Il sera tenu

compte de son avis, ou de son absence d'avis, par la commission d'action sociale qui étudiera votre d

emande, et ce plus

particulièrement pour les demandes d'aides ponctuelles et les demandes d'aide au handicap. Si un avis a déjà été rédigé

sur un autre document, veuillez le mentionner ci-dessous et en joindre u ne copie. ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ _______________________________________ _______________________________________

La loi rend

passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (articles

441-1, 441-6 et 441-7 du Code Pénal).

Fait à

_______________________________

Le / /

Pour en savoir plus sur le traitement de vos données et vos droits, voir le tableau en fin de document.

Signature

IMP_ASS_004_Aides sociales_

25/11/2020

- 5/6 -

DEMANDE D'AIDE SOCIALE

JUSTIFICATIFS À FOURNIR IMPÉRATIVEMENT

(cocher les cases attestant la transmission de chacune de ces pièce s)

PIÈCES À JOINDRE QUELLE QUE SOIT L'AIDE

Imprimé de demande dûment complété et signé. Copie complète de la déclaration de revenus 2019 de l'ensemble des personnes composant le foyer. Copie de l'avis d'imposition (ou de non-imposition) 2020 sur les revenus 2019 de l'ensemble des personnes composant le foyer.

Copie complète de la taxe d'habitation 2020.

Copie complète de l'avis des taxes foncières 2020.

En cas de changement de situation (divorce, rupture du PACS, séparation, veuvage, chômage ou départ du domicile

familial) intervenu entre 2019 et 2021, joindre les justificatifs én oncés en page 6 de la notice d'information.

PIÈCES À JOINDRE SELON L'AIDE

AIDE PONCTUELLE - DIFFICULTÉS FINANCIÈRES

Pour les actifs et demandeurs d'emploi : réponse du Conseil Supérieur du Notariat, sauf si la demande est liée à votre état

de santé. Pièces attestant le motif de votre demande et le montant de vos diffi cultés : copies de factures impayées, relance de créancier, mise en demeure, plan de surendettement, etc.

Devis attestant du montant des travaux.

Réponses (accords ou refus) des autres organismes susceptibles de vous apporter une aide (CAF, mutuelles et assurances

santé complémentaires, assurances dommages). AIDE PONCTUELLE - RETOUR À DOMICILE APRÈS HOSPITALISATION Certificat médical indiquant le nombre d'heures souhaitées et l a durée. Questionnaire médical à faire remplir par le médecin traitant e t à nous adresser sous pli fermé et confidentiel. Réponse écrite obligatoire (accord ou refus) de votre mutuelle s usceptible de vous apporter une aide.quotesdbs_dbs31.pdfusesText_37

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