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Refus d'aide et de soin

des personnes âgées présentant des troubles du comportement

12 Septembre 2017 -Centre évènementiel de Courbevoie

Avec le soutien de

Eléments théoriques :

-Quelles sont les postures facilitantes ? -L'Ġchange d'informations Cas pratique scénarisé :la prise en charge de madame OUIMÉNON -1èretable ronde ͗ de l'orientation ă la rĠunion de concertation

(orientation, Clic, Hôpital de jour diagnostic, Psychiatrie de liaison et CMP, SSIAD et SAAD, la réunion de concertation)

-2èmetable ronde ͗ de l'interǀention du gestionnaire de cas MAIA ă la nomination du MJPM nomination du mandataire judiciaire à la protection des majeurs) -3èmetable ronde ͗ les serǀices d'accueil et d'hĠbergement

(l'accueil de jour, la rĠsidence autonomie, l'Ġtablissement d'hĠbergement pour personnes ągĠes, l'unitĠ de soin longue

durée.) Matin

Après midi

© MAIA Hauts de Seine Centre Nord -Tous droits réservés

Comment se prĠsente le refus d'aide

Les différentes pathologies démentielles

Les troubles du comportement

Postures facilitantes

La relation aǀec l'aidant

Quelles informations transmettre à qui ?

1 5 2 6 3 7 4 8

Programme du matin

1. Comment se présente le refus d'aide ͍

La personne peut avoir différents souhaits

Celui de rester ou non à domicile

Les professionnels identifient des besoins

afin de rendre réalisable le souhait de la personne au vu de ses difficultés. ¾aides (humaines, techniques ou financières)

¾De faire un bilan de santé

¾le domicile

© MAIA Hauts de Seine Centre Nord -Tous droits réservés La

Elle refuse ces propositions soit

¾Totalement ou partiellement,

¾De façon aléatoire ou systématique.

Ces refus peuvent avoir différents impacts

Pour la personne concernée :

¾Mise en danger sur le plan médical, financier, matériel ¾Des conditions de vie dans un domicile insalubre rendant impossible la mise en place des aides nécessaires, ou créant des problèmes avec le voisinage.

Pour un aidant familial :

¾Il de ce refus

Pour les professionnels :

© MAIA Hauts de Seine Centre Nord -Tous droits réservés Dr Marilyn KALFA -Chef de service PH-Cité des Fleurs Courbevoie

Expression du refus de soins

Information préalableConsentement aux soins

Droit du patient

Code civil

Loi du 4 mars 2002

Code de déontologie médicale

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Le refus de soin

¾Droit du patient à dire non

¾Devoir des soignants de comprendre les causes

¾GHYRLU GX PpGHŃLQ G·LQIRUPMPLRQV VXU OHV ŃRQVpTXHQŃHV GX UHIXVB ¾La place de la parole de la PA, même démente, est importante. ¾IH UHIXV GH VRLQ SHXP rPUH XQ YpULPMNOH PRGH G·H[SUHVVLRQ SRXU OH SMPLHQP dément ¾Il existe plusieurs types de refus : alimentaire, soins du corps, LQVPLPXPLRQQMOLVMPLRQ SULVH GH PpGLŃMPHQPV UHIXV G·MQMO\VH HPŃB Dr Marilyn KALFA -Chef de service PH-Cité des Fleurs Courbevoie © MAIA Hauts de Seine Centre Nord -Tous droits réservés

Que révèle le refus de soins ?

¾Un épuisement face aux renoncements liés à la vieillesse ou à la maladie, une souffrance morale, une douleur non verbalisée, trop de deuils, la perte du statut social "

¾Il peut aussi être réfléchi et sage. Les propositions de soins sont jugées disproportionnées par rapport aux attentes du patient.

¾0MLV OHV UHIXV GH VRLQV SHXP rPUH YpŃX GRXORXUHXVHPHQP SMU O·HQPRXUMJH SMUHQPV HP soignants.

¾3RXU OH VRLJQMQP LO V·MJLP G·XQH UHPLVH HQ ŃMXVH VM PLVVLRQ SULPMLUH pPMQP GH VRLJQHU O·MXPUHB

Dr Marilyn KALFA -Chef de service PH-Cité des Fleurs Courbevoie © MAIA Hauts de Seine Centre Nord -Tous droits réservés

Sur un plan philosophique et éthique

¾Le respect de la liberté et de la dignité du patient implique le respect de son autonomie. ¾Suzanne Rameix, explique que le non consentement aux soins apparaît comme contre-pouvoir à la technique (potentiellement manipulatrice) et "O·RQ GRLP GRQŃ MŃŃHSPHU HQ UHVSHŃPMQP O·OXPMQLPp GX SMPLHQP HP GX médecin consentent à ne pas entreprendre de soins disproportionnés» Dr Marilyn KALFA -Chef de service PH-Cité des Fleurs Courbevoie © MAIA Hauts de Seine Centre Nord -Tous droits réservés

Au plan juridique

Dr Marilyn KALFA -Chef de service PH-Cité des Fleurs Courbevoie © MAIA Hauts de Seine Centre Nord -Tous droits réservés

Objet de soins = Partenaire

consentement. respectmutuel. derefus. © MAIA Hauts de Seine Centre Nord -Tous droits réservés

Le projet de soins

Dr Marilyn KALFA -Chef de service PH-Cité des Fleurs Courbevoie © MAIA Hauts de Seine Centre Nord -Tous droits réservés

3. Les différentes pathologies démentielles

¾Pertedemémoire="amnésie»

¾Dégradationduraisonnement

¾Difficultésdelangage="aphasie»

agressivité/déambulation reconnaîtresonmari)"agnosie» manger)="apraxie» exécutives» © MAIA Hauts de Seine Centre Nord -Tous droits réservés Symptômes précédemment cités = troubles cognitifs etsurcelledesonentourage Dr Laëtitia GRANDCOLLOT -Médecin coordonnateur EHPAD Villa Borghèse © MAIA Hauts de Seine Centre Nord -Tous droits réservés On classe les démences en différentes familles

Démences dégénératives

¾Duesàune"usure»anormale

desneurones

¾Lemécanismedecesmaladies

Q·HVPpastjrsbienconnu

Exemples:

ƒPMOMGLH G·$O]OHLPHU

ƒdémence à corps de Lewy,

ƒdémence fronto-temporale,

ƒdémence de la maladie de Parkinson,

Démences secondaires

¾Surviennent suite à une maladie

Exemples :

ƒdémencevasculaire(aprèsunAVC),

ƒmaladiethyroïdiennenontraitée,

ƒalcool,maladiedeCreutzfeld-Jacob,

ƒtumeurcérébrale,

© MAIA Hauts de Seine Centre Nord -Tous droits réservés

Evolution des symptômes dans le temps

Ladémence:

¾Mêmessymptômesqueladémence

Dr Laëtitia GRANDCOLLOT -Médecin coordonnateur EHPAD Villa Borghèse

Confusion

¾Le cerveau de la personne âgée est sensible aux modifications G·HQYLURQQHPHQP

ƒH[ XQH ŃOXPH XQH LQIHŃPLRQ XULQMLUH OH GpŃqV G·XQ SURŃOH XQ QRXYHMX PpGLŃMPHQP"""B

¾Le cerveau de la personne âgée peut ne pas supporter ces modifications G·HQYLURQQHPHQP ! LO M GX PMO j IRQŃPLRQQHU ! MSSMUMLVVHQP NUXPMOHPHQP GHV PURXNOHV ŃRJQLPLIV Ń·HVP OM ŃRQIXVLRQ

¾(Q PUMLPMQP O·LQIHŃPLRQ HQ VXSSULPMQP OH PpGLŃMPHQP PMO VXSSRUPp HQ PUMLPMQP XQH GRXOHXU""BB OM ŃRQIXVLRQ GLVSMUMvPB

Dr Laëtitia GRANDCOLLOT -Médecin coordonnateur EHPAD Villa Borghèse © MAIA Hauts de Seine Centre Nord -Tous droits réservés Dr Laëtitia GRANDCOLLOT -Médecin coordonnateur EHPAD Villa Borghèse © MAIA Hauts de Seine Centre Nord -Tous droits réservés

Les traitements

agressivité)

¾Infos Dr Laëtitia GRANDCOLLOT -Médecin coordonnateur EHPAD Villa Borghèse

4. Les pathologies psychiatriques pouvant

gĠnĠrer du refus d'aide ou de soin chez les personnes âgées

Contexte / Enjeux :

¾Gériatrique

cognitivepossiblementassociée)

¾Psychiatrique

Dr Laurence Petit -Psychiatre-gérontopsychiatre-Psychogériatre-PH secteur 92G04 © MAIA Hauts de Seine Centre Nord -Tous droits réservés

Les pathologies psychiatriques

(OOHV VRQP OM SOXSMUP GX PHPSV GHV SMPORORJLHV ŃOURQLTXHV M\MQP GpNXPpHV j O·kJH adulte jeune, stabilisées dans les phases de rémission clinique :

¾pas de symptômes apparents,

¾bonne adaptation à O·HQYLURQQHPHQP

Ces SOMVHV GH UpPLVVLRQV VRQP VRXYHQP RNPHQXHV JUkŃH j OM SRXUVXLPH G·XQ PUMLPHPHQP SV\ŃORPURSH MŃPLI MX ORQJ ŃRXUV HP G·XQ VXLYL UpJXOLHU HP MYHŃ GHV phases de décompensation, pas toujours explicables.

Il existe toutefois quelques pathologies psychiatriques à début tardif.

¾Psychoses VŃOL]RSOUpQLH SMUMQRwM 3+F "

¾3MPORORJLHV PO\PLTXHV 30G RX 7%3 GpSUHVVLRQ G\VPO\PLH "

¾Névroses

Dr Laurence Petit -Psychiatre-gérontopsychiatre-Psychogériatre-PH secteur 92G04 © MAIA Hauts de Seine Centre Nord -Tous droits réservés ¾La rupture de soins (suivi et traitement) est très fréquente en psychiatrie. ¾IM UHŃOHUŃOH G·XQ ŃRQVHQPHPHQP MX[ VRLQV SUpYMXP PrPH HQ SUMPLTXH SV\ŃOLMPULTXH PMLV V·MYqUH NLHQ VRXYHQP GLIILŃLOH j RNPHQLU GX IMLP GH OM pathologie même. Il existe un cadre juridique particulier établissant les modalités de soin en psychiatrie.

La rupture de soins en psychiatrie

Dr Laurence Petit -Psychiatre-gérontopsychiatre-Psychogériatre-PH secteur 92G04

Déni

Dr Laurence Petit -Psychiatre-gérontopsychiatre-Psychogériatre-PH secteur 92G04

ƒConviction délirante de

ne pas être malade, très fréquent dans les psychoses, refus de reconnaitre une perception, amputation de la réalité.

ƒC'est un mĠcanisme de

défense "je ne suis pas malade»,

ƒA différencier de la

dénégation (faire comme si une pensĠe n'edžistait pas) et de l'anosognosie (pathologie de la reconnaissance, déficit cognitif installé)

Vécu paranoïde

ƒ(schizophrénie, PHC)

ou délire paranoïaque (paranoïa et délires apparentés)

ƒ"On m'en veut, un-tel

me veut du mal, la terre entière est contre moi, c'est un complot"

Délires systématisés

ƒLes persécutés, les

quérulents processifs (revendication) "c'est mon droit", les inventeurs extravagants, les tyrans domestiques (jaloux)

Les délires imaginatifs limités

ƒ"Je suis un-tel(autre que

lui), donc je n'ai pas besoin de vous" © MAIA Hauts de Seine Centre Nord -Tous droits réservés

Réticence, méfiance extrême

Dr Laurence Petit -Psychiatre-gérontopsychiatre-Psychogériatre-PH secteur 92G04

ƒFréquentes, plus

particulièrement dans les psychoses, rendant impossible la prise de contact

Hostilité

ƒDans les psychoses, la

dépression hostile, "je refuse de vous parler, de vous voir, de vous recevoir..." © MAIA Hauts de Seine Centre Nord -Tous droits réservés

Délire

mégalomaniaque, de grandeur, de toute- puissance Dr Laurence Petit -Psychiatre-gérontopsychiatre-Psychogériatre-PH secteur 92G04

ƒRegistre

psychotique : manie délirante, schizophrénie, paranoïa

ƒ"Je suis le plus fort,

le meilleur, rien ne peut m'atteindre, je n'ai pas besoin de vous"

Hallucinations

accoustico-verbales, intrapsychiques

ƒInjonctions

hallucinatoires( schizophrénie,

PHC) "mes voix

me disent de ne pas vous écouter, de ne pas vous parler, de ne pas vous suivre"

Automatisme

mental

ƒPensées et actes

imposés, divinement de la pensée, vol de la pensée ( schizophrénie, PHC)

ƒ"vous savez ce

que je pense, vous le devinez, c'est insupportable"

Déréalisation-

dépersonnalisation

ƒDans les

psychoses souvent en phase aigue

ƒ" Je ne reconnais

pas le monde dans lequel je suis, je ne me reconnais pas"

Morcellement

ƒAbsence d'unité

corporelle ,perception des limites corporelles altérée, avec fort risque de vécu d'intrusion très angoissant et non exprimable( corps est en mille morceaux, dans tous les coins de la pièce) © MAIA Hauts de Seine Centre Nord -Tous droits réservés

Hermétisme

Dr Laurence Petit -Psychiatre-gérontopsychiatre-Psychogériatre-PH secteur 92G04

ƒDiscours incompréhensible,

obscur, souvent , abstrait ( psychoses dissociatives)

Rationalisme morbide

ƒDans les psychoses" je suis dans

cet état parce que..., C'est normal, c'est logique" © MAIA Hauts de Seine Centre Nord -Tous droits réservés

Logorrhée

Dr Laurence Petit -Psychiatre-gérontopsychiatre-Psychogériatre-PH secteur 92G04

ƒCoqs à l'âme,

discours accéléré et difficile à suivre dans la manie, rendant impossible l'échange verbal

Repli autistique

( schizophrénie, psychoses déficitaires)

ƒPas de contact

verbal ni visuel possible, personne inaccessible

Mutisme

ƒ(Psychoses,

dépressions sévères) oppositionn el ou non

Catatonie à

l'extrême

ƒPersonne

statufiée, inaccessible

Miroir psychotique,

écholalie, échomimie

( schizophrénie)

ƒReproduction

des paroles et des gestes qui rend impossible l'instauration d'un dialogue réel, d'une prise de contact © MAIA Hauts de Seine Centre Nord -Tous droits réservés Idées délirantes d'incurabilité ( mélancolie ) Dr Laurence Petit -Psychiatre-gérontopsychiatre-Psychogériatre-PH secteur 92G04 ƒ"Ce n'est pas le peine que je me soigne, car c'est foutu, c'est fini" © MAIA Hauts de Seine Centre Nord -Tous droits réservés

Manipulation, discours inauthentique

Dr Laurence Petit -Psychiatre-gérontopsychiatre-Psychogériatre-PH secteur 92G04 ƒInauthentique( plus particulièrement dans les personnalités pathologiques : psychopathes, états limite, hystérie ...) © MAIA Hauts de Seine Centre Nord -Tous droits réservés

Ambivalence

Dr Laurence Petit -Psychiatre-gérontopsychiatre-Psychogériatre-PH secteur 92G04

ƒDans les

psychoses, tantôt c'est oui, tantôt c'est non

Clivage

ƒDans les psychoses

et les états limites, c'est tout blanc ou tout noir © MAIA Hauts de Seine Centre Nord -Tous droits réservés

Les troubles de compréhension

Dr Laurence Petit -Psychiatre-gérontopsychiatre-Psychogériatre-PH secteur 92G04

ƒDans les psychoses

© MAIA Hauts de Seine Centre Nord -Tous droits réservés

5. Les troubles du comportement

Troubles

¾Négatifs : apathie, bradykinésie, régression ¾Positifs : hyperactivité, agitation, fugues, troubles des conduites instinctuelles ( sommeil, appétit, sexualité), stéréotypies, troubles psychotiques ( délire, hallucinations, interprétations) Dr Marilyn KALFA -Chef de service PH-Cité des Fleurs Courbevoie © MAIA Hauts de Seine Centre Nord -Tous droits réservés Les symptômes comportementaux et psychologiques dans les pathologies démentielles Dr Marilyn KALFA -Chef de service PH-Cité des Fleurs Courbevoie © MAIA Hauts de Seine Centre Nord -Tous droits réservés

Avant ou après le diagnostic de démence

¾-36 mois : repli social (40%)

¾-20 mois : dépression (50%)

¾-15 mois : paranoïa (20%)

¾-5 mois : anxiété (30%)

¾0 mois : diagnostic

¾+ 6 mois : délire ( 10%)

¾+ 18 mois hallucinations (30%)

¾+ 24 mois agressivité (40%)

Dr Marilyn KALFA -Chef de service PH-Cité des Fleurs Courbevoie © MAIA Hauts de Seine Centre Nord -Tous droits réservés

¾Touchent 80% des patients déments

¾3UHPLqUH ŃMXVH G·LQVPLPXPLRQQMOLVMPLRQ SMU pSXLVHPHQP GHV MLGMQPV ¾Doivent toujours faire penser à une détérioration cognitive sous jacente VXUPRXP V·LO Q·H[LVPH SMV G·$7FG SV\ŃOLMPULTXHVB 1pŃHVVLPHQP PRXÓRXUV XQ bilan cognitif Dr Marilyn KALFA -Chef de service PH-Cité des Fleurs Courbevoie © MAIA Hauts de Seine Centre Nord -Tous droits réservés

Leurs significations ?

¾Tenter de décrypter

¾(OLPLQHU XQH RULJLQH RUJMQLTXH IpŃMORPH UpPHQPLRQ MLJXV G·XULQHV HG0 HPŃB ¾Eliminer une cause iatrogène ( anticholinergiques, Ldopa, Neuroleptiques, morphine etc.) ¾Personnalité antérieure (psychiatrique, éléments névrotiques ou psychotiques)

¾Contexte récent

¾0RGLILŃMPLRQ GH O·HQYLURQQHPHQP

Dr Marilyn KALFA -Chef de service PH-Cité des Fleurs Courbevoie © MAIA Hauts de Seine Centre Nord -Tous droits réservés cognitive ¾Nous ne recherchons pas la disparition des symptômes démentiels mais la meilleure qualité de vie possible pour ces malades. ¾IH V\PSP{PH HVP G·MNRUG XQH SURGXŃPLRQ MYMQP G·rPUH XQH GpIMLOOMQŃH LO HVP OH VLJQH G·XQH MŃPLYLPp PHQPMOH MXPRXU G·XQH GpIMLOOMQŃH ƒ XQH PHQPMPLYH G·MGMSPMPLRQ LQHIILŃMŃH ƒ= le signe que le dément peut encore éprouver un sentiment et tenter de la communiquer Dr Marilyn KALFA -Chef de service PH-Cité des Fleurs Courbevoie © MAIA Hauts de Seine Centre Nord -Tous droits réservés cognitive ¾Les troubles du comportement sont des symptômes, les symptômes ont toujours un sens. ¾Les troubles sont différents pour chaque patient, ils ont un sens pour chaque patient. ¾Le sens est difficile à trouver car le dément ne partage pas la même réalité que nous, et sa maladie affecte beaucoup nos possibilités de communiquer avec elle. ¾FRPSUHQGUH XQ ŃRPSRUPHPHQP PURXNOp GHPMQGH GH V·LQPpUHVVHU j OM YLH pPRPLRQQHOOH GX SMPLHQP HP GH VH PHPPUH j O·pŃRXPH GH VM VRXIIUMQŃHB Dr Marilyn KALFA -Chef de service PH-Cité des Fleurs Courbevoie © MAIA Hauts de Seine Centre Nord -Tous droits réservés

Le comportementest la réponse à un besoin

action Dr Marilyn KALFA -Chef de service PH-Cité des Fleurs Courbevoie © MAIA Hauts de Seine Centre Nord -Tous droits réservés

6. Postures facilitantes

Extrait des recommandations HAS de bonne pratique

apparentées : prise en charge des troubles du comportement perturbateurs Mai 2009

Savoir être et savoir faire

Extrait des recommandations HAS de bonne pratique

maladies apparentées : prise en charge des troubles du comportement perturbateurs

Mai 2009

¾Prévenir le patient que le moment de la toilette va arriver ¾Choisir le type de toilette adapté au résident

¾Lui demander son accord

¾Essayer de décaler les soins autant que possible en cas de refus

¾Etre doux dans ses gestes et sa voix

¾Négocier les soins

¾Discuter avec le résident pendant la toilette

Toilette

Dr Saskia Foucart-Caron -Chef de service de Gériatrie

Réveil petit déjeuner

¾Se présenter

¾Souhaiter une bonne journée

¾Respecter le rythme du patient autant que possible

¾Ne pas générer

Dr Saskia Foucart-Caron -Chef de service de Gériatrie

Visite

¾Proposer un lieu calme pour les visites

¾Privilégier la communication entre soignants et famille

¾Donner des conseils aux visiteurs

conséquences ¾Prendre le relais auprès du patient pendant quelques minutes après le départquotesdbs_dbs35.pdfusesText_40

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