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2017. AVEZ-VOUS DEJA BENEFICIE D'UNE BOURSE ? SI OUI : MERCI DE PRECISER L'ORGANISME QUI A FINANCE ET LA PERIODE COUVERTE. ETAT CIVIL. Madame. Mademoiselle.
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FORMULAIRE DE CANDIDATURE
2017AVEZ-VOUS DEJA BENEFICIE D"UNE BOURSE ?
S I OUI : MERCI DE PRECISER L"ORGANISME QUI A FINANCE ET LA PERIODE COUVERTEETAT CIVIL
Madame Mademoiselle MonsieurNom : Nom de jeune fille :
Prénom :
Né (e) le à - Nationalité :Si vous avez déjà un passeport :
Numéro : Date limite de validité :ADRESSE DE CORRESPONDANCE
Adresse :
Boîte postale : Ville : Téléphone : Fax :Courriel :
CURSUS UNIVERSITAIRE
(en commençant par l"année en cours) Année Diplôme ou année d"étude Nom et lieu de l"Université ou Ecole Domaine d"étude ou spécialisationPage 2 sur 5
SITUATION PROFESSIONNELLE ACTUELLE :
PROJET PROFESSIONNEL :
THEMATIQUE DE RECHERCHE
NOM DU DIRECTEUR DE THESE :
COURRIEL :
INTITULE DU SUJET DE THESE :
DOMAINE :
TROIS MOTS CLES :
DESCRIPTIF DETAILLE DU SUJET DE THESE
Présentation de la méthodologie retenue, des résultats attendus et de leur valorisation (maximum 4 pages) :Page 3 sur 5
LABORATOIRE OU EQUIPE DE RECHERCHE D"ORIGINE
UNIVERSITE :
ECOLE DOCTORALE :
INTITULE DU LABORATOIRE ou DE L"EQUIPE DE RECHERCHE :NOM DU RESPONSABLE :
COURRIEL :
AXES DE RECHERCHE :
COLLABORATIONS NATIONALES ET INTERNATIONALES ACTUELLES :CONTRATS EN COURS :
PUBLICATIONS LES PLUS SIGNIFICATIVES DE L"EQUIPE DE RECHERCHE AU COURS DES CINQ DERNIERES ANNEES (inscrire en gras celles qui se rapportent au projet de thèse) :Page 4 sur 5
LABORATOIRE D"ACCUEIL
UNIVERSITE :
INTITULE DU LABORATOIRE ou DE L"EQUIPE DE RECHERCHE :NOM DU RESPONSABLE :
COURRIEL :
AXES DE RECHERCHE :
NOM DU CORRESPONDANT (co-directeur de thèse si thèse en co-tutelle) :COURRIEL :
NATURE DU PARTENARIAT (Préciser, si les relations sont anciennes, la liste des travaux en commun déjà réalisés) : SAVOIR-FAIRE ET EQUIPEMENTS SPECIFIQUES JUSTIFIANT L"ACCUEIL DUDOCTORANT :
POSITIONNEMENT DES SEJOURS DE RECHERCHE SOUHAITÉS DANS LE PLANNING GENERAL DE LA THESE (4 mois maximum par séjour, sur 3 années civiles maximum - pas de chevauchement d"une année sur l"autre):Page 5 sur 5
CALENDRIER PREVISIONNEL DE LA THESE :
LETTRE DE MOTIVATION DU CANDIDAT
Date :
SIGNATURE DU CANDIDAT
1Date :
AVIS ET VISA DU DIRECTEUR DE THESE
1Date :
AVIS ET VISA DU CHEF DE DEPARTEMENT OU DU DOYEN OU DUDIRECTEUR DE L"ECOLE DOCTORALE
11 Signature demandée pour la version papier uniquement
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