[PDF] Vision de la médecine dans lœuvre de Gustave Flaubert

13PlusieursétudesinterventionnellesontmontréquelavitamineDamélioraitlesperformancesmusculairesdessujetsâgéscarencésetréduisaitlerisquedechutes(4).Denombreusesétudesobservationnellesetexpérimentalesontmisenévidenceuneassociation,sansétablirdecausalitécependant,entrel'hypovitaminoseDetlasurvenued'uncertainnombredepathologies.- risqueaccrudedévelopperunemaladieauto-immune- risqueaccrud'événementscardiovasculaires- augmentationdurisquerelatifdedévelopperdescancers,principalementcolorectauxoudusein- risquerelatifdemortalitéplusprécoceB-EpidémiologiedudéficitenvitamineD,prévalenceenFranceetdanslemondeOnestimeà1milliardlenombredepersonnesprésentantunecarenceouuneinsuffisanceenvitamineDdanslemonde(5).Selonplusieursétudes40%à100%despersonnesâgéesaméricaineseteuropéennesvivanttoujoursdanslacommunauté(noninstitutionnalisées)présententuneinsuffisanceenvitamineD.1-EnFrancePlusieursétudesfrançaisessesontintéresséescesdernièresannéesaustatutvitaminiqueDdelapopulationfrançaise,révélantdesrésultatsinquiétants.Ilexisteuneproportiontrèsimportanted'insuffisance(tauxde25(0H)D<30ng/ml)oudecarence(tauxde25(OH)D<10ng/ml)chezlesadultesenbonnesantéetuneinsuffisancechezlatotalitédespatientsinstitutionnalisés(6)sibienque50%desfemmesménopauséesostéoporotiquesnoninstitutionnaliséesseraientcarencées(7).

194-ApportsjournaliersrecommandésselonleGRIOUnapportjournaliervitaminiqueDde800UIà1000UI/Jestrecommandéendehorsdetoutepathologie(14).5-IndicationsdelasupplémentationsystématiqueetmodalitésdesupplémentationselonleGRIOTouslessujetsde65ansetplusdoiventêtretraitéssansdosagepréalabledufaitdelaprobabilitéélevéed'undéficitenvitamineDetdurisquedesurdosagequasimentnul.Encasd'insuffisanceoudecarenceenvitamineD,untraitementd'attaquedoitpermettrederamenerletauxdevitamineDaudessusdelavaleurciblede30ng/mL.LeGRIOproposeleschémasuivant:• Carence<10ng/mL:quatreprisesde100000UIespacéesde15jours• Insuffisance25(OH)Dentre10et20ng/mL:troisprisesde100000UIespacéesde15jours• Insuffisanceen25(OH)Dentre20et30ng/mL:deuxprisesde100000UIespacéesde15jours6-RecommandationsfrançaisessurlesdosagesdelavitamineDLadémarcheinitiéeparl'assurancemaladieaaboutiàundécretle14août2014limitantleremboursementdudosagedevitamineDàsixindicationsprécises(15):- suspicionderachitisme- suspiciond'ostéomalacie- suiviambulatoiredel'adultetransplantérénal

20- avantetaprèschirurgiebariatrique- évaluationetpriseenchargedespersonnesâgéessujettesauxchutesrépétées- respectdesrésumésdescaractéristiquesdesproduits(RCP)desmédicamentspréconisantcedosage.Cependantl'académiedemédecine,trouvantcessituationstroplimitéesontdemandéauxpouvoirspublicsderevenirsurcettedécisiondedéremboursementpourcertainessituations.D-Versantéconomiqueetsociologiquedusujet1-CoûtdesdosagesDe2007à2009,lademandededosagesdevitamineDsériqueenFranceaconnuunetrèsforteaugmentationde250%avec8millionsd'examensrembourséspourunmontantde52millionsd'euros(15).Ledosagesanguin"25-hydrocholecalciférol»figureparmimilleactesdelaNomenclaturedebiologiemédicale(NABM)souslenumérodecode1139.Enconsultantlesitedel'assurancemaladie,onaccèdeauxdépensesdesantéconcernantlesdosagesbiologiquesannuels.En2007,441985dosagesontétéréaliséscorrespondantàunmontantde9,3millionsd'eurosremboursésparl'assurancemaladie.Sixansplustarden2013,6,8millionsdedosagesontétéréalisés(19erangennbdedosages)correspondantàunmontantrembourséde70,7millionsd'euros,classantledosagedevitamineDau5epostededépenseconcernantlesactesdebiologie.

28intrinsèquepouvantfaireintervenirundéfautdelibérationdeNO),dontl'HTAconstitueraitunmécanismecompensateur.Leconceptdesensibilitéauseltraduitlefaitquecertainssujetsvoientleurtensionartérielleaugmenterencasd'apportsodéaccru.Normalement,lesmodificationsdelachargesodéedansuneassezlargeplagen'entrainentpasdevariationdepressionartérielle,témoignantdubonfonctionnementdelanatriurèsedepression.2-GénétiqueLecaractèrefamilialdel'hypertensionestconnudepuistrèslongtempsetdesétudesréaliséesdanslesfamillesd'hypertendusconfirmentqu'ilexisteuneprédispositiongénétique.Onestimeentre20%et50%lapartattribuableàlagénétiquedanslavariabilitédelapressionartérielleauseind'unepopulation.Plusieursgènescandidatsontétéinvestiguésmaisaucungènemajeurn'apuêtremisenévidence.Ilsemblequelapartgénétiquedel'hypertensionrésultedel'interactiond'unemultitudedegènesdeprédispositiondontaucunn'exerceuneinfluenceprédominante.3-Facteursendogènesa) SystèmerénineangiotensinealdostéroneLesystèmerénineangiotensinealdostéroneestunparticipantmajeurdel'homéostasiehydrosodée.Ils'agitd'unevéritablecascadeenzymatique.Larénineestsécrétéeparlescellulesdel'appareiljuxtaglomérulairedureinenréponseàunebaissededébitdeperfusionrénaleparlesbarorécepteurs.Elleconvertitalorsl'angiotensinogèneplasmatique,sécrétéparleshépatocytes,enangiotensineIquiestellemêmeconvertieenangiotensineIIparl'enzymedeconversionprésentedansl'endothélium.

29L'angiotensineIIestunpuissantvasoconstricteuretstimulelaproductiond'aldostéroneparlazonegloméruléedelaglandesurrénale,stimulantalorslaréabsorptiondesodiumauniveaudutubulecontournédistal.Connaissantleseffetsd'uneaugmentationdepressiondeperfusionauniveaudescellulesjuxta-glomérulaires,ilestétonnantdeconstaterchezlamajoritédeshypertendusessentielsuntauxderéninenormal,alorsqu'untauxbasseraitattendu.Cetauxinappropriépourraitrésulterdeplusieursmécanismeshypothétiquesetencoremalexpliqués:l'existenced'unehétérogénéiténéphroniqueincluantunepopulationdenéphronsischémiquesquiseraitresponsabled'uneproductionexcessivederénine,unestimulationsympathiqueanormale,ouencoreuneanomaliedemodulationdusystèmerénineangiotensine.Onpeutainsiindividualiserdeuxcatégoriesd'hypertendusessentiels.Lessujetshypertendusàréninebasseetlessujetshypertendusàrénineanormalementnormaleouhaute.Lavasoconstrictionparlebiaisdel'angiotensineIIseraitlaprincipaleresponsabledel'hypertensionchezlessujetsàréninehautetandisquel'expansionduvolumecirculantseraitpréférentiellementimpliquéechezlessujetsàréninebasse(29).b) SystèmenerveuxsympathiqueUnedeshypothèsesseraitcelled'undysfonctionnementdesbarorécepteurs,duàlarigiditédesgrossesartèresartério-sclérotiquessurlesquellesilssontsitués.Lesbarorécepteursartérielsrépondentnormalementàuneaugmentationdelapressionartérielleparuneactivationparasympathiqueetuneinhibitionsympathique,demanièreàcequelafréquencecardiaqueseralentisseetquelesrésistancespériphériquesdiminuent,amortissantl'augmentationdePA.Al'inverse,l'activitédesbarorécepteursdiminuelorsquelaPAchute,induisantuneaugmentationréflexedelaFCetdesrésistancesvasculaires.UnblocageouuneinsensibilitédesbarorécepteurspourraitinduireuneHTA.Quelquesoitlerôlespécifiquedusystèmenerveuxsympathiquedanslapathogéniedel'HTA,iljoueunrôleimportantdanslavariabilitédelapressionartérielleetestcorréléàl'atteintedesorganescibles.

30c) FacteursendothéliauxL'endothéliumsembleêtreimpliquédansledéveloppementdel'hypertension.Desdysfonctionsendothélialesconduisentàunealtérationdelavasodilatationquisetraduitparuneréductiondela"dilatationliéeauflux»(FMD),représentantunediminutiondeladisponibilitéduNO(30).Ladilatationliéeaufluxestdirectementcorréléeaurisquecardiovasculaireetàl'hypertension,probablementparlebiaisd'undéficitencomposantsvasodilatateursauprofitdecomposantsvasoconstricteurs.4-Facteursenvironnementauxa) facteursnutritionnelsIlaétémontréqu'unrégimericheenpotassiumabaisselapressionartérielledemanièreplusindiscutablequelarestrictionsodée.b) environnementsocial-niveaudevieUneassociationinverseentrepressionartérielleetniveausocioculturelaétémiseenévidence,confirméeenFrancedansl'étudeMonaLisa.-stressLestressdelavieaprobablementunrôledansledéveloppementdel'hypertensionmaisn'estpasaluiseulresponsabledesondéveloppement.Cependantplusieursétudesontmontréuneincidenceplusmarquéedel'hypertensionchezdessujetsvivantsdansdesconditionsdifficilesetexposéesdemanièrerépétéeàdesstresspsychologiques(chômage,travailstressant,niveausonoreélevé)parrapportauxpersonnesnonstressées.

51Analysesdescriptivesdestroisgroupes:1-GroupeinitialHTAtotaleLamoyenned'âgedesparticipantsétaitde46,8ans.48%dessujetsétaientdesfemmesetlessujetsoriginairesd'AfriqueNoireconstituaient11%del'échantillontotal.24,8%desindividusétaientfumeurs.LesconcentrationsplasmatiquesdevitamineDvariaiententre4et72,2ng/mlavecunemoyennede18,3ng/ml.80%del'échantillonprésentaitundéficitenvitamineD(insuffisanceoucarence).L'IMCmoyendugroupeétaitde27,4kg/m² et lamoyennedesPAS/PADétaitde151/93mmHgavecuneFCmoyennede72/min.2-GroupeHTAessentielleL'âgemoyenétaitde46,3ans,48%desindividusétaientdesfemmes.LesconcentrationsdevitamineDs'étalaiententre4,1et78,2ng/mlavecunemoyennede18,2ng/ml.L'IMCmoyendugroupeétaitde27,4kg/m².LamoyennedesPAS/PADétaitde150/91mmHgavecuneFCmoyennede72battementsparminute.3-GroupeHTAsecondaireL'âgemoyendugroupeétaitde49anset51,8%dessujetsétaientdesfemmes.L'IMCmoyenétaitde27,3kg/m².LetauxdevitamineDmoyenvariaitde4,7à45ng/mletletauxmoyenétaitde19,1ng/ml.LamoyennePAS/PADétaitde156/103mmHgavecuneFCmoyennede73battementsparminute.

53B-Analysedesvariablesenfonctiondelasaison1-GroupeHTAessentiellea)VitamineDFiguren°5:distributiondelavitamineDenfonctiondelasaison. (1=hiver;2=printemps;3=été;4=automne).LestauxdevitamineDmoyenssontde13,9ng/mlenhiver,16,9ng/mlauprintemps,21,4ng/mlenétéet20,2ng/mlenautomneetsontsignificativementdifférentsenfonctiondelasaison(p<0,0004).LeséchantillonsprélevésenétéavaientuntauxdevitamineDsignificativementplusélevéqueceuxprélevésenhiver.

56e)AldostéronémieFiguren°8:Distributiondel'aldostéronémiecouchéeà8henfonctiondelasaison. (1=hiver;2=printemps;3=été;4=automne).Lestauxmoyensd'aldostéronémiesontde277,5pg/mlenhiver,215,1pg/mlauprintemps,228,3pg/mlenétéet231,5pg/mlenautomne.Aucunedifférencesignificativen'aétéobservéepourletauxd'aldostéronémiemoyenenfonctiondelasaison.

582-GroupeHTAsecondairea)VitamineDFiguren°10:distributiondelavitamineDenfonctiondelasaison (1=hiver;2=printemps;3=été;4=automne)LesconcentrationssériquesmoyennesenvitamineDsontde16,7ng/mlenhiver,16,2ng/mlauprintemps,23,9ng/mlenétéet19,7ng/mlenautomne.LestauxdevitamineDmoyenssontsignificativementdifférentsselonlasaison(p<0,04).Lestauxsontsignificativementplusélevésenétéqu'enhiver.

61e)AldostéronémieLestauxd'aldostéronémiemoyenssontde565,8pg/mlenhiver,676,7pg/mlauprintemps,500pg/mlenétéet434,8pg/mlenautomne.Iln'yapasdedifférencesignificativedecestauxenfonctiondelasaison.f)ActivitérénineplasmatiqueFiguren°13:distributiondel'activitérénineplasmatiqueenfonctiondelasaison. (1=hiver;2=printemps;3=été;4=automne)Lesvaleursd'ARPsontde1,18ng/ml/henhiver,1,51ng/ml/hauprintemps,1,3ng/ml/henétéet1,5ng/ml/henautomne.Iln'existepasdedifférencesignificativedesvaleursmoyennesd'ARPenfonctiondelasaison.

65b)IMCTableaun°7:Moyennedel'IMCenfonctiondustatutvitaminiqueD.StatutvitaminiqueRecommandéN=50InsuffisanceN=146CarenceN=49pIMC(Kg/m²)25,8027,3329,130,0067L'IMCmoyenestde25,80kg/m² danslegroupe"recommandé»,de27,33kg/m²danslegroupe"insuffisance»etde29,13kg/m²danslegroupe"carence». CesvaleurssontsignificativementdifférentesenfonctiondesgroupesdevitamineD(p=0,0067)avecunIMCmoyenplusélevédanslegroupe"carence».c) Etiologiedel'hypertensionartérielleTableaun°8:Répartitiondesindividusselonl'étiologiedel'hypertensionartérielleetenfonctiondustatutvitaminiqueD.StatutvitaminiqueRecommandéInsuffisanceCarencepEtiologieI/II37/13116/3240/90,6517(I=HTAessentielle;II=HTAsecondaire).LestatutvitaminiqueDn'estpassignificativementdifférentselonl'étiologiedel'hypertensionartérielle.

88Ilsembledoncquelesinégalitéshommes/femmesdestauxsériquesde25(OH)Dsesoientatténuéesavecletempsetlamodificationdustyledevie.Unedesexplicationsproposéesestquelesurplusdetempspasséàfairedesactivitésdepleinairquipouvaitexisterilyaquelquesannéesenfaveurdeshommestendàsecorrigerdufaitdel'augmentationdutempspassédevantlatélévision,l'ordinateuroulesjeuxvidéos.f) Age,facteurprédictifdecarenceenvitamineDLaphotoproductiondepré-vitamineD3estdépendantedelaconcentrationde7-déhydrocholestéroldansl'épiderme.Ilexisteunerelationinverseentrelesconcentrationsdepré-vitamineD3dansl'épidermeetl'âge(76).LasynthèsemoinsimportantedevitamineDchezlessujetsâgésestsansdouteaussisecondaireàuneplusfaibleexpositionsolaireetàunediminutiondesactivitésenextérieur.5-Différencesentrelesgroupesétiologiquesd'hypertensionartériellea)L'ARPetl'aldostéronémiesontplusélevéesdanslegroupeHTAsecondaireLestauxplusélevésd'ARPetd'aldostéronedanslegroupeHTAsecondaireétaientattendusdufaitqu'uneproportionimportantedepatientsdel'échantillonHTAsecondaireprésentaitundiagnosticd'hyperaldostéronismesecondaire.b)LaPTHestplusélevéedanslegroupeHTAsecondairePlusieursétudesontmontréunhyperparathyroïdismechezdespatientsatteintsd'hyperaldostéronisme.