[PDF] Tumeur de vessie T1 G3: La place respective du B.C.G. et de la

View - Download Tumeur de vessie T1 G3: La place respective du B.C.G. et de la

Previous PDF

Next PDF

RESUME

48 malades présentant une tumeur de vessie T1

G3 ont été traités de 1975 à 1991. Du carcinome in situ est associé dans un tiers des cas.

26 malades ont reçu des instillations endovési-

cales de B.C.G. (2,5 cycles en moyenne de 6 ins- tillations) sans récidive locale ni dissémination dans 50% des cas (recul moyen de 54 mois). Treize patients ont récidivé après un intervalle libre de 8 mois (3 à 18 mois) : 7 avec une pro- g ression tumorale, 5 à stade identique et 1 Ta . Dans ce groupe, 6 cystectomies ont été réalisées dans les 2 ans : 3 malades sont guéris avec un recul moyen de 33 mois, 2 sont décédés du can- cer, 1 patient est vivant avec un reflux urétéral.

Compte tenu de l'âge et/ou du terrain, 7

patients ont été traités par résections itératives et autres traitements locaux : 3 ont récidivé sans p ro g ression, 2 sont décédés du cancer, 2 sont perdus de vue.

21 cystectomies ont été réalisées d'emblée : 20

malades sont indemnes de toute récidive de leur maladie vésicale avec un recul moyen de 47 mois. Un est décédé par cancer en 6 mois. La tumeur de vessie T1 G3 doit être considérée comme une lésion de mauvais pronostic impo- sant un traitement actif. La B.C.G. thérapie de p re m i è re intention est efficace dans 50% des cas. En cas de non réponse au B.C.G., la cystec- tomie s'impose. Mots clés: Tumeur vessie T1 G3, B.C.G., cystectomie. Progrès en Urologie (1995), 5, 231-237INTRODUCTION

Le traitement des tumeurs de vessie T1 G3 est

encore mal codifié. Cette étude rétrospective tente de discerner l'évolution à long terme de ce type de lésion, en fonction de la thérapeutique choisie. La principale question qui se pose étant : la place de la cystectomie et sa date dans l'évolution de la mala- die.

MATERIEL ET METHODES

56 patients ayant présenté une tumeur de vessie T1

G3 ont été suivis dans le service d'Urologie du

C.M.C. Foch de 1975 à 1991. L'examen histolo-

gique a été réalisé, dans tous les cas, par le même anatomo-pathologiste. 8 malades ont été exclus du fait de l'absence de muscle sur le matériel de résection initial. Dans les 48 autres cas (38 hommes et 8 femmes), la musculeuse prélevée était indemne. La moyenne d'âge est de 71 ans (40

à 89).

Les instillations endovésicales de B.C.G. Immun- Pasteur ont été réalisées selon le protocole suivant: une instillation hebdomadaire d'une ampoule de 75 mg à raison de six par cycle, un contrôle local est pratiqué à trois mois : cytologie urinaire et cysto- scopie avec biopsies vésicales systématiques. La chirurgie radicale a consisté chez l'homme en une prostato-cystectomie totale avec curage ilio-obtu- Manuscrit reçu le 12 juin 1994, accepté: décembre 1994. Adresse pour correspondance : Pr.H .Botto, Service d'Urologie, Centre Médico-Chirurgical Foch, 40, rue Wo r t h ,

B.P. 36, 92151 Suresnes Cedex.

Progrès en Urologie (1995), 5, 231-237

231

Tumeur de vessie T1 G3: La place respective

du B.C.G. et de la cystectomie Christian PFISTER, Philippe LANDÉ, Jean-Marie HERVÉ, Philippe BARRÉ,

Michel BARBAGELATTA*, Maurice CAMEY, Henry BOTTO

Service d'Urologie et d'Anatomo-Pathologie*, C.M.C.Foch, Suresnes rateur bilatéral. Une entérocystoplastie a été la technique de choix en l'absence de l'envahisse- ment de la recoupe prostatique en extemporané. Dans le cas contraire, ou chez la femme après pel- vectomie antérieure, une urétérostomie cutanée trans-iléale type Bricker a été le mode de dériva- tion des urines choisi.

RESULTATS

Un patient, ayant refusé tout traitement, est décédé en 30 mois par progression de sa maladie vésicale. Deux groupes de malades peuvent être individuali- sés en fonction du traitement réalisé :

1. B.C.G thérapie : 26 patients (Tableau 1)

Compte tenu du contrôle local obtenu à l'issue du traitement, deux sous-groupes apparaissent en fonction de l'évolution .

D'une part, dans 13 cas (50%), les vessies saines

après réalisation de 2,5 cycles de B.C.G. en moyenne (1 à 5 cycles). Le recul global est de 54 mois (extrêmes de 4 mois à 8 ans) avec deux patients perdus de vue.

D'autre part, dans 13 cas (50%), il existait une

récidive de la lésion vésicale : six fois, une cystec- tomie secondaire a été réalisée après un délai moyen de 32 mois devant l'existence d'une tumeur T1 G3 avec deux fois du carcinome in situ associé en pré-opératoire . Trois patients sont indemnes avec un recul global de 33 mois, l'examen histolo- gique définitif étant : p T0 N0 M0, p T1 G3 N0 M0, p T4a G3 N0 M0. Deux malades sont décédés dans l'année avec une récidive loco-régionale : il s'agissait d'une lésion p T2 G3 N0 M0 et pT3b G3 N1 M0. Un patient est vivant avec un reflux uré- tral: p T 4a G3 No M0. Sept fois, soit en raison du grand âge, soit du fait de tares viscérales contre- indiquant une chirurgie radicale, un traitement par résections itératives et autres traitements locaux (radiothérapie, Thiotépa, Mitomycine) a été entre- pris. Deux malades ont récidivé et sont décédés en moins de 15 mois. Trois patients ont récidivé à 3 mois sans progression (2 Ta G2 avec C.I.S. et 1 Ta G3). Si l'on considère la notion de non réponse au B.C.G. à différencier de la récidive à distance du B.C.G., nous rapportons 5 cas dans notre série. Un

patient a été cystectomisé mais a métastasé, deuxsont décédés et deux sont perdus de vue.

2. Cystectomie d'emblée : 21 patients

14 cystectomies ont été réalisées avant 1986 et 7

par la suite : 20 malades sont indemnes sans récidi- ve avec un recul moyen de 47 mois (extrêmes 7 à

144 mois). L'examen anatomo-pathologique de la

pièce (Tableau 2) a montré 15 fois une lésion p T1

G3 N0 M0, 2 fois p T2 G3 N0 M0 et 3 fois p T4a

G3 N0 M0 (envahissement de l'urètre prostatique). Un patient est décédé 6 mois après la cysto-prosta- tectomie radicale : l'histologie de la pièce retrou- vait un envahissement ganglionnaire (p T4a G3 N1 M0).

DISCUSSION

Lors de la deuxième conférence internationale de consensus sur les cancers de vessie [25], la tumeur vésicale T1 G3 était classée avec les tumeurs superficielles. Cependant, l'histoire naturelle des tumeurs de stade Ta, Tis et T1 n'est pas compa- rable. En effet, le taux de récidive à 3 ans d'une lésion Ta est de 48% contre 70% pour une lésion T1. De même, le risque de progression estimé à

15% pour une tumeur Ta est évalué à 30% pour

une tumeur T1 [7, 23, 36]. La notion de grade cellulaire est également essen- tielle [39], différenciant les lésions vésicales G1, le 232
Tableau 1. Patients traités par B.C.G. thérapie.

Malades26

Contrôle local13 (50%)

Recul54 mois

Récidive locale13 (50%)

Période vierge8 mois

Cystectomie secondaire7

Tableau 2. Anatomopathologie des cystectomies réali- sées d'emblée. p T1 G3 N0 M015 p T2 G3 N0 M02 p T4a G3 N0 M03 p T4a G3 N1 M01 (DCD) plus souvent papillaires, des G2 intermédiaires et des G3, caractérisées par des anomalies nucléaires, de nombreuses mitoses et atypies cellulaires. Le plus haut grade cellulaire G3 est plus rare dans les tumeurs Ta, le plus souvent associé à une lésion de stade supérieur ou égal à T1. Cette notion est retrouvée dans les travaux de J

O R D A N[30], qui

considère qu'une lésion de bas grade cellulaire est papillomateuse. A l'opposé, il rapporte dans 93% des cas de décès par cancer de vessie, s'il s'agissait d'une lésion de haut grade. Pour certains, le rôle du grade cellulaire de la lésion initiale semble pré- pondérant, sur le plan pronostique, par rapport au stade d'infiltration tumorale.

Selon les données du National Bladder Cancer

Group (1983) [23, 24], le taux de récidive à 3 ans est de 50% pour le grade 1, 59% pour le grade 2 et

80% pour le grade 3. Le taux de progression de la

tumeur, selon les mêmes sources, est de 2% pour le grade 1, 11% pour le grade 2 et 45% pour le grade 3. H

E R R[21] rapporte, en 1991, des chiff r e s

concordants avec un risque d'infiltration de 0% pour le grade 1, 14 à 22% pour le grade 2 et 50 à

78% pour le grade 3. D'où l'utilisation du terme

anglo-saxon "life threatening» pour définir une tumeur vésicale superficielle de haut grade cellu- laire. K AY Eet LA N G E[31] réunissent les données de stade pathologique et de grade cellulaire, et obtien- nent un taux de progression de 2% pour une lésion

Ta G1, 6% pour une lésion Ta G2, 21% pour une

lésion T1 G2 et 48% pour une lésion T1 G3. J AKSE, en 1987, s'intéressant à la survie à 10 ans des tumeurs de vessie superficielles après simple résection trans-urétrale, retrouvait 95% pour une tumeur Ta G1, 89% pour une tumeur Ta G2, 84% pour une tumeur Ta G3, 78% pour une tumeur T1

G2 et 50% pour une tumeur T1 G3 [26, 29, 37].

Au total, la tumeur vésicale T1 G3 est bien diffé- rente des autres lésions n'envahissant pas la basa- le, non pas tant par la fréquence des récidives mais par la nette augmentation du risque d'infiltration du détrusor et de métastases à distance[3]. Depuis 1970, le traitement local par des instilla- tions endovésicales de différents produits, Thiotepa, Amétycine et surtout B.C.G., a été déve- loppé. Aujourd'hui, de nombreux auteurs [8, 10] rapportent les résultats d'importantes séries concernant la B.C.G. thérapie avec un cycle de 6instillations, à raison d'une par semaine. B

ROSMAN,

C

ATALONAet HERR[24, 5, 18, 19, 32]conclurent à

une efficacité réelle (80% de succès) de l'immuno- thérapie sur le C.I.S. La résistance d'un C.I.S. à un cycle de B.C.G. bien conduit se solde pour H E R R par une infiltration du muscle dans 63% des cas [1,

12, 18]. Pour le même auteur [19, 22], l'analyse de

la pièce de cystectomie, pratiquée d'emblée pour un C.I.S. retrouve 20% de T2 et/ou N+. P

R O U T

[41], préconise la cystectomie pour un C.I.S. non répondeur après 6 mois de B.C.G. car il retrouve une progression et/ou le développement de méta- stases dans 50% des cas. Le taux de progression d'une tumeur Ta initiale ou résistante au B.C.G. est de 20 à 25%. Concernant une lésion T1 initiale sans précision du grade, H

E R R[21] rapporte en 1990 un taux de 15% de

progression tumorale. Ceci est confirmé par la série de H

U D S O N[28, 32]en 1992 avec 17% de

progression tumorale dans un délai moyen d'appa- rition de 8,4 mois. En cas de récidive après B.C.G. thérapie, ce taux passe à 36%. Dans la série de L U T Z M E Y E R[35], le taux de progression est de

24% pour une tumeur T1 initiale sans précision du

grade et de 56% pour une tumeur récidivante après

B.C.G. thérapie.

La littérature fait donc apparaître la notion de non réponse au B.C.G. Ceci correspond à un échec de l'immunothérapie, sans intervalle libre, après deux cycles de 6 semaines répartis sur une période de 6 mois. Il est important de différencier "non répon- se» et récidive à distance, qui peut survenir dans un délai variable et éventuellement sur un mode correspondant à un stade d'infiltration inférieur [ 6]. Concernant les patients non répondeurs, F ITZPATRICK[14]rapporte un taux de progression à un an de 43%, alors qu'il n'est que de 36% pour les malades qui récidivent à distance. L

A M M[ 3 4]

retrouve une évolution encore plus défavorable avec un taux de progression de 82% en cas de non réponse à 3 mois après un cycle de B.C.G. Pour H

ERR[21],une tumeur de vessie T1 ne répondant

pas à 2 cycles de B.C.G. évolue inéluctablement vers l'infiltration en 3 ans dans 100% des cas.

De la notion de non réponse au B.C.G. d'une

tumeur de vessie T1 G3 découle l'attitude de cer- tains auteurs (HUDSON, HERRet LAMM) [28, 34] qui préconisent, dans ce cas particulier, un traitement radical par cystectomie dans les plus brefs délais. 233
Le véritable problème à résoudre est bien de défi- nir les patients qui vont nécessiter une cystecto- mie. Depuis de nombreuses années, la recherche de facteurs prédictifs d'une évolution défavorable permettant de sélectionner les candidats à la cys- tectomie totale est décevante. En dehors des cri- tères anatomo-pathologiques que sont le stade et le grade, des facteurs cliniques comme le nombre de lésions tumorales (>4), la taille de la lésion (>5 cms), l'uni ou la multi-focalité, la fréquence et le nombre de récidives ont été retenus par le National

Bladder Cancer Group[23, 24]. La cytologie uri-

naire, depuis longtemps utilisée comme élément de surveillance, possède également une valeur pro- nostique. En effet, la persistance d'une cytologie de classe 3 ou 4 de Papanicolaou, associée à une muqueuse vésicale cliniquement et histologique- ment saine, est souvent synonyme de cancer in situ latent au niveau de la voie excrétrice. Depuis le Congrès de Buenos-Aire (1989) sur la cytologie, cette classification de Papanicolaou tend à être abandonnée, mais si la nouvelle graduation propo- sée est différente, elle correspond exactement aux mêmes cellules; ainsi, on distingue la cytologie urinaire suspecte ou atypique (ancienne classe III) de la cytologie urinaire tumorale évoquant un car- cinome de haut grade (ancienne classe III ou IV) [11, 48].quotesdbs_dbs50.pdfusesText_50

[PDF] candida kefyr dans les urines

[PDF] candida kefyr grossesse

[PDF] candida kefyr resistance

[PDF] candida kefyr sensibilité

[PDF] candida lusitaniae mycose

[PDF] candida lusitaniae symptômes

[PDF] candida tropicalis symptome

[PDF] candidat libre bts 2017 cote d'ivoire

[PDF] candidature master 2 rattrapage

[PDF] candidature spontanée exemple

[PDF] candidature spontanée stage

[PDF] candide analyse chapitre 1

[PDF] candide chapitre 19 en approchant de la ville

[PDF] candide chapitre 19 figure de style

[PDF] candide chapitre 19 lecture analytique