[PDF] [PDF] Questionnaire sur la qualité de vie – dilatation des bronches - SPLF





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BPCO* - La maladie respiratoire qui tue à petit feu.

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:

2010, Quittner, Marciel, & Barker. Revised 2012 QOL-B, Version 3.1 Page 1

QUESTIONNAIRE SUR LA QUALITE DE VIE ² DILATATION DES BRONCHES

Comprendre l'impact de votre maladie et des traitements sur votre vie quotidienne peut aider votre médecin à

surveiller votre santé et ajuster vos traitements. À cette fin, nous avons développé un questionnaire sur la qualité

de vie spécialement conçu pour accepté de compléter ce questionnaire.

Instructions : Les questions suivantes portent sur votre état de santé actuel, tel que vous le percevez. Les

informations recueillies nous permettront de mieux comprendre la façon dont vous vous sentez dans votre vie quotidienne.

Veuillez répondre à toutes les questions. Il n'y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses ! Si

vous avez un doute sur une réponse, choisissez celle qui semble correspondre le mieux à votre situation.

A. Quelle est votre date de naissance ?

Date

Jour Mois Année

B. Quel est votre sexe ?

... Homme ... Femme C. Au cours des 7 derniers jours, avez-vous été en vacances ou absent(e) de vos cours ou de votre travail pour des raisons qui ne sont PAS liées à votre santé ? ... Oui ... Non D. Quelle est votre situation familiale actuelle ? ... Célibataire/jamais marié(e) ... Marié(e) ... Veuf (veuve) ... Divorcé(e) ... Séparé(e) ... Remarié(e) ... En couple E. De quelle origine ethnique vous considérez-vous ? ... Caucasienne ... Nord-africaine ... Africaine sub-saharienne ... Caribéenne ... Asiatique ... Autre (veuillez préciser) _______________________ ... Ne souhaite pas répondre F. atteint ? ... Niveau lycée ou inférieur ... Formation professionnelle (CAP, BEP, etc.) ... Baccalauréat ... Études supérieures (pas de diplôme obtenu) ... Bac + 2, +3/4 (BTS, Licence, Maîtrise, etc.) ... Bac +5 ou plus G. Laquelle des propositions suivantes décrit le mieux votre situation professionnelle ou étudiante ? ... Je prends des cours en dehors de chez moi ... Je prends des cours par correspondance ... -temps ou plein temps (chez un employeur ou à domicile) ... Je suis homme/femme au foyer ma santé retraité(e) Veuillez fournir les informations ou cocher la case correspondant à votre réponse.

Données

démographiques

Veuillez passer à la page suivante

2010, Quittner, Marciel, & Barker. Revised 2012 QOL-B, Version 3.1 Page 2

QUESTIONNAIRE SUR LA QUALITE DE VIE ² DILATATION DES BRONCHES Au cours des 7 derniers jours, à quel point vous a-t-il été difficile de : Très difficile Assez difficile

Légèrement

difficile Pas difficile

1. Faire des activités qui exigent un effort, telles que du jardinage ou de

l'exercice physique .............................................................................................. ... ... ... ...

2. Marcher à la même vitesse que les autres (famille, amis, etc.) ........................... ... ... ... ...

3. Porter des choses lourdes, telles que des livres ou des sacs de courses .............. ... ... ... ...

4. Monter un étage par les escaliers ........................................................................ ... ... ... ...

Au cours des 7 derniers jours, à quelle fréquence vous êtes-vous senti(e) : Toujours Souvent Parfois Jamais

5. Bien ..................................................................................................................... ... ... ... ...

6. Fatigué(e) ............................................................................................................ ... ... ... ...

7. Anxieux/-ieuse ..................................................................................................... ... ... ... ...

8. Plein(e) d'énergie ................................................................................................. ... ... ... ...

9. Épuisé(e) ............................................................................................................. ... ... ... ...

10. Triste ................................................................................................................... ... ... ... ...

11. Déprimé(e) .......................................................................................................... ... ... ... ...

Êtes-vous actuellement sous un traitement quelconque (p. ex. médicaments oraux ou inhalés, kinésithérapie

respiratoire, ou dispositif PEP, Flutter®, ou Vest) pour la dilatation des bronches ? ... Oui ... Non (Veuillez passer à la question 15 sur la page suivante)

Veuillez entourer le chiffre correspondant à votre réponse. Choisissez une seule réponse par question.

12. À quel point vos traitements pour la dilatation des bronches rendent-ils votre vie quotidienne plus difficile ?

1. Pas du tout

2. Un peu

3. Modérément

4. Beaucoup

13. À l'heure actuelle, combien de temps consacrez-vous chaque jour à vos traitements pour la dilatation des bronches ?

1. Beaucoup de temps

2. Une quantité de temps modérée

3. Un peu de temps

4. Presque pas de temps

14. À quel point vous est-il difficile d'intégrer vos traitements pour la dilatation des bronches dans votre vie au quotidien ?

1. Pas du tout

2. Légèrement

3. Assez

4. Très

Section I. Qualité de vie Veuillez cocher la case correspondant à votre réponse.

Veuillez passer à la page suivante

2010, Quittner, Marciel, & Barker. Revised 2012 QOL-B, Version 3.1 Page 3

QUESTIONNAIRE SUR LA QUALITE DE VIE ² DILATATION DES BRONCHES

Veuillez entourer le chiffre correspondant à votre réponse. Choisissez une seule réponse par question.

15. Comment trouvez-vous votre état de santé actuel ?

1. Excellent

2. Bon

3. Moyen

4. Mauvais

Veuillez cocher la case correspondant à votre réponse. En pensant à votre santé au cours des 7 derniers jours, veuillez indiquer à quel point chaque affirmation est vraie pour vous.

Totalement

vraie Assez vraie

Un peu

vraie

Pas du

tout vraie

16. Je dois limiter les activités qui exigent un effort, telles que la marche ou

17. Je dois rester chez moi plus que je ne le voudrais ................................................. ... ... ... ...

18. Je suis inquiet/-ète à l'idée d'être exposé(e) à des gens qui sont malades .............. ... ... ... ...

Ne pas

19. Il m'est difficile d'être intime avec mon/ma partenaire (baisers, étreintes,

activité sexuelle) ................................................................................................... ... ... ... ... ...

20. Je mène une vie normale ....................................................................................... ... ... ... ...

21. Je crains que ma santé se détériore ....................................................................... ... ... ... ...

22. J'ai l'impression que ma toux dérange les autres ................................................... ... ... ... ...

23. Je me sens souvent seul(e) .................................................................................... ... ... ... ...

24. Je me sens en bonne santé ...................................................................................... ... ... ... ...

25. Il m'est difficile de faire des projets (vacances, participation à des

réunions familiales, etc.) ............................................................................................ ... ... ... ...

26. Je ressens de l'embarras lorsque je tousse ............................................................. ... ... ... ...

Au cours des 7 derniers jours :

27. À quel point avez-vous eu du mal à rester à jour dans votre travail, vos tâches ménagères ou d'autres activités quotidiennes ?

1. Vous n'avez pas eu de mal à rester à jour

2. Vous avez réussi à rester à jour mais cela a été difficile

3. Vous avez pris du retard

4.

Toujours Souvent Parfois Jamais

28. À quelle fréquence votre dilatation des bronches fait-elle obstacle à la tenue de

votre maison et à vos objectifs professionnels, familiaux ou personnels ? ......... ... ... ... ...

Veuillez entourer le chiffre ou cocher la case qui correspond à votre réponse.

Veuillez passer à la page suivante

2010, Quittner, Marciel, & Barker. Revised 2012 QOL-B, Version 3.1 Page 4

QUESTIONNAIRE SUR LA QUALITE DE VIE ² DILATATION DES BRONCHES Veuillez indiquer comment vous vous êtes senti(e) au cours des

7 derniers jours : Beaucoup Modérément Un peu Pas du tout

29. Avez-vous eu les bronches encombrées ? .................................................. ... ... ... ...

30. Avez-vous toussé au cours de la journée ? ................................................. ... ... ... ...

31. Avez-vous dû tousser pour évacuer des glaires ? ....................................... ... ... ... ...

32. Vos glaires ont-elles été principalement : ... Claires ... Claires à jaunes ... Jaunâtres à vertes

... Brunes à brun foncé ... Vertes avec des traces de sang ... Ne sais pas Au cours des 7 derniers jours, à quelle fréquence : Toujours Souvent Parfois Jamais

33. Avez-vous été essoufflé(e) à cause d'activités telles que des tâches

ménagères ou du jardinage ? ..................................................................... ... ... ... ...

34. Votre respiration s'est-elle accompagnée de sifflements ? ......................... ... ... ... ...

35. Avez-vous ressenti des douleurs dans la poitrine ? .................................... ... ... ... ...

36. Avez-vous été essoufflé(e) en parlant ? ..................................................... ... ... ... ...

37. Vous êtes-vous réveillé(e) la nuit à cause de votre toux ? .......................... ... ... ... ...

Veuillez vous assurer d'avoir répondu à toutes les questions.

Section II. Symptômes respiratoires

MERCI DE VOTRE PARTICIPATION !

Veuillez cocher la case correspondant à votre réponse.quotesdbs_dbs23.pdfusesText_29
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