[PDF] Régulation médicale de la femme enceinte pour une céphalée brutale

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1 RƒGULATION MƒDICALE DE LA FEMME ENCEINTE POUR UNE CƒPHALƒE B

RUTALE

Correspondance : D

r

Valérie Hamel, D

r

Christine Goubet-Potiron, D

r

Frédéric Berthier, D

r

Joël Jenvrin,

Samu 44, CHU, Pôle Urgences, BP 1005, 44093 Nantes Cedex 1. Tél. :

02 53 48 21 20.

E-mail : valerie.hamel@chu-nantes.fr

Points essentiels

Les céphalées aiguës durant la grossesse surviennent essentiell ement au cours du troisième trimestre et dans la période du post-partum. Les étiologies des céphalées aiguës chez la femme enceinte d iffèrent peu de celles de la population générale et sont essentiellement représ entées par les pathologies vasculaires cérébrales. Une céphalée brutale en coup de tonnerre doit toujours faire év oquer une hémorragie méningée. Il faut toujours rechercher des signes de prééclampsie ou d'é clampsie lors de l'appel d'une femme enceinte ayant une céphalée aiguë. Du fait de sa foeto-toxicité majeure, il faut toujours évoquer u ne intoxication au monoxyde de carbone, en particulier lorsque plusieurs personnes du mê me foyer se plaignent de céphalées. Durant la période du post-partum, certaines étiologies de cépha lées aiguës sont très spécifiques : brèche dure-mérienne, angiopathie cérébrale aiguë réversible, thrombophlébite cérébrale. Toute céphalée aiguë et/ou brutale nécessite, dans tous les cas, un examen médical le plus précoce possible. L'orientation des patientes doit se faire, dans la mesure du possible , vers des établissements de soins munis d'une maternité et d'une struc ture d'urgence dotée d'un plateau technique adapté. Dans la majorité des cas, une imagerie cérébrale est indispensa ble.

Chapitre 3

RŽgulation mŽdicale

de la femme enceinte pour une cŽphalŽe brutale

V. HAMEL, C. GOUBET-POTIRON, F. BERTHIER

1 , J. JENVRIN 2 ? LA RÉGULATION MÉDICALE DE LA FEMME ENCEINTE

1. Introduction

Les principaux motifs de recours au Samu Centre 15 des femmes enceintes sont classiquement dŽcrits comme lÕaccouchement imminent, les douleurs sont dŽfinies comme Žtant dÕapparition explosive, en coup de to nnerre, dÕintensitŽ dÕemblŽe maximale. Durant la grossesse, leurs Ž tiologies sont celles observŽes dans la population gŽnŽrale. Bien quÕelles ne rŽpondent pas stricto sensu ˆ la dŽfinition de Ç cŽphalŽes brutales È, nous Žvoquerons dans ce texte, les cŽphalŽes aigu's li

Žes ˆ la

pathologie hypertensive gravidique et celles du pŽri-partum. Ces cŽ phalŽes aigu's nÕont pas de dŽfinition rŽellement Žtablie dans la littŽr ature. Elles sÕopposent aux cŽphalŽes dites chroniques dÕinstallation beaucoup plus progres sive et le plus souvent en rapport avec des pathologies plus bŽnignes ou dÕŽvol ution beaucoup plus lente (2).

2. Réception et orientation de l'appel par l'assistantde régulation médicale

Lors de tout appel au Samu Centre 15, lÕAssistant de RŽgulation MŽ dicale (ARM) initie le Dossier de RŽgulation MŽdicale (DRM) en identifiant lÕ appelant, le patient, lÕadresse du lieu dÕintervention et le motif de recours. Ë lÕ issue dÕun bref interrogatoire, lÕARM rassemble les informations suffisantes pour jug er de la gravitŽ rŽelle ou potentielle de la situation. Il est conseillŽ de mettre en place des procŽdures internes dÕo rientation des appels pour Ç motif obstŽtrical È et pour Ç cŽphalŽe brutale È. Celles-ci permettront dÕorienter lÕappel vers un mŽdecin rŽgulateur urgentiste (M

RU). Le niveau de

priorisation de la rŽgulation mŽdicale (P0, P1 ou P2) est foncti on des signes de

gravitŽ rŽels ou potentiels recensŽs par lÕARM : dŽtresse vitale avŽrŽe, convulsions,

trouble de conscience et a fortiori coma brutal, signes neurologiques dŽficitaires ˆ e. Une symptomatologie similaire chez plusieurs personnes doit Žgalement fai re orienter lÕappel vers un MRU (3, 4).

3. Régulation médicale

3.1. Interrogatoire

LÕinterrogatoire mŽticuleux porte en particulier sur le volet obst

Žtrical et

neurologique. 3 RƒGULATION MƒDICALE DE LA FEMME ENCEINTE POUR UNE CƒPHALƒE B

RUTALE

Outre les antécédents généraux de la patiente, le médecin régulateur recherche l'existence : - de céphalées. Il précise ses caractères : • le mode de survenue de la céphalée, brutale en coup de tonnerre ou aigüe d'intensité plus progressive, lors d'un effort ou non ; son intensité d'emblée maximale ou non ; • sa localisation diffuse en casque ou plus localisée ; - d'un trouble de la vigilance, pouvant aller jusqu'au coma, d 'installation plus ou moins brutale ; - de convulsions ; - de signes neurologiques déficitaires : hémiplégie, paralysie faciale, trouble de la parole, troubles visuels ; - de signes plus généraux : fièvre, nausées, vomissements, photophobie, vertiges,

éruption cutanée de type purpurique ;

- d'un contexte traumatique ; - d'un passé migraineux ou d'autres pathologies occasionnant des cépha lées. Le caractère inhabituel de la céphalée en cours alertera.

Sur le plan obstétrical, le MRU précisera :

- la parité, le terme de la grossesse, son suivi et son déroul ement ; - les pathologies connues ou observées lors des grossesses antérieur es (hypertension artérielle gravidique, diabète gestationnel, ...) - les signes cliniques évocateurs de prééclampsie ou d'écla mpsie sont systématiquement recherchés : céphalées, convulsions, phosphènes, acouphènes, prise de poids importante récente évoquant un oedème, douleur

épigastrique en

barre, nausées, vomissements ... Une éventuelle mesure tensionnel le permettra d'étayer le diagnostic : une hypertension artérielle n'est cependant pas systématiquement présente dans ces situations (5-8). Une attention particulière doit être portée en période de po st-partum. En effet, la pathologie hypertensive gravidique peut s'exprimer jusqu'à 42 j ours après l'accouchement. De même, certaines céphalées aiguës du po st-partum doivent être recherchées avec attention. L'interrogatoire médical pr

écisera alors les

modalités d'accouchement (voie basse ou césarienne, dystocie, péridurale, hémorragie de la délivrance...) (9) Le terme de la grossesse et les symptômes exprimés par la parturie nte vont permettre d'orienter les hypothèses diagnostiques. Après avoir évalué les fonctions vitales maternelles, le MRU aura recherché les signes év ocateurs des urgences obstétricales dans le but d'optimiser la prise en charge materno-infantile et d'apporter le juste soin (10) 4 ? LA RÉGULATION MÉDICALE DE LA FEMME ENCEINTE

3.2. Étiologies des céphalées aiguës

Selon la nouvelle classification de lÕInternational Headache Society (IHS), les cŽphalŽes sont rŽpertoriŽes en deux grandes catŽgories : les cŽphalŽes primaires et les cŽphalŽes secondaires (11). Les Žtiologies des cŽphalŽes brutales ou aigu's durant la grossesse sont superposables ˆ celles de la population gŽ nŽrale, mme si les modifications physiologiques de la grossesse peuvent favoriser le ur survenue (augmentation de la volŽmie, modification des facteurs de coagulatio n, immunodŽpressionÉ) (2). La majoritŽ de ces Žtiologies rŽpondent aux cŽphalŽes dites secondaires selon lÕIHS. Il faut noter que les femmes migraineu ses chroniques (cŽphalŽes primaires) voient le plus souvent leur migraine rŽ gresser ou dispara"tre durant la grossesse. Malheureusement les Žpisodes de migraine rŽappara"tront le plus souvent dans le mois suivant lÕaccouchement (12).

3.2.1. Étiologies des céphalées brutales ou aiguës non spécifiq

uesde la grossesse En dehors des contextes infectieux ou traumatiques qui ne prŽsentent aucune particularitŽ ŽpidŽmiologique, Žtiologique ou de prise en ch arge, une pathologie vasculaire cérébrale sera systŽmatiquement ŽvoquŽe dans ce contexte (5, 13) : accident vasculaire cŽrŽbral (AVC) ischŽmique ou hŽmorragi que, thrombose veineuse cŽrŽbrale, hŽmorragie intracŽrŽbrale et hŽmorragie mŽningŽe par rupture anŽvrismale ou de malformation artŽrioveineuse cŽrŽb rale. Devant une cŽphalŽe brutale en coup de tonnerre, on suspectera plu s volontiers une hémorragie méningée (14-16) . Le risque majorŽ de survenue dÕune hŽmorragie sous-arachno•dienne durant la grossesse et le pŽri-p artum nÕest pas formellement Žtabli. Selon certaines Žtudes, lÕincidence y sera it cinq fois plus ŽlevŽe ˆ ‰ge identique. Elles reprŽsenteraient de 5 ˆ

10 % de la mortalitŽ

maternelle (17) . DÕautres Žtudes montrent le contraire et pr™nent lÕabsence dÕaugmentation de ce risque, exceptŽ peut-tre durant les jours entourant lÕaccouchement (2). me trimestre de la facteurs de risque durant la grossesse sont (en dehors de ceux classiquement

dŽcrits) lÕ‰ge maternel, lÕexistence dÕune thrombophilie, lÕorigine africaine et la

prŽsence de complications obstŽtricales (hŽmorragie, syndrome infectieux) (17-19). Ils peuvent venir compliquer une pathologie gravidique (cf. chapitre III.2.b). Lorsque plusieurs personnes vivant au sein dÕun mme foyer se plai gnent de cŽphalŽes aigu's, la possibilitŽ dÕune intoxication au monoxyde de carbone doit tre rapidement recherchŽe, notamment en raison de la toxicit quÕelle entra"ne et de lÕurgence thŽrapeutique qui sÕimpo se. Une oxygŽnothŽrapie hyperbare est formellement indiquŽe (20) 5 RƒGULATION MƒDICALE DE LA FEMME ENCEINTE POUR UNE CƒPHALƒE B

RUTALE

Enfin, l'aggravation d'une céphalée ancienne durant la gross esse dans son intensité ou sa forme nécessite un bilan étiologique afin d'

éliminer en particulier

une pathologie tumorale cérébrale.

3.2.2. ƒtiologies spŽcifiques de la grossesse et du post-partum

La principale étiologie à évoquer est la pathologie hypertensive gravidique : prééclampsie et éclampsie. L'éclampsie est responsable de la moitié des AVC ischémiques ou hémorragiques de la grossesse et d'oedème c

érébral. Les lésions

retrouvées en imagerie ressemblent à celles des encéphalopathie s hypertensives. Elle peut se compliquer d'un HELLP syndrome (Hemolysis Elevated Live r enzymz Low Platelet) qui peut alors être à son tour responsable d'hé morragies cérébrales (5-8, 17-19). D'autres étiologies, plus rares, sont susceptibles de provoquer de s céphalées aiguës : Les métastases cérébrales d'un choriocarcinome (tumeur trophoblastique rare dont l'incidence est de 1/40 000), responsables d'une ischémie cérébrale (17) ; - une hypophysite lymphocytaire (21,22), est une atteinte inflammatoire probablement d'origine auto-immune et rare (1 % de la population). Elle se manifeste par un syndrome tumoral typique d'apparition brutale, assoc iant des céphalées frontales parfois intenses, des troubles visuels et une atteinte endocrinienne variable touchant le plus souvent l'axe corticotrope de façon isolée ou associée à l'axe thyréotrope. L'hyperprolactinémie est présente dans 50 % des cas. Son incidence semble plus fréquente chez les patientes aux anté cédents de pathologies auto-immunes. l'embolie amniotique au décours d'un avortement ou d'un accouchement voie basse quel que soit le terme peut entraîner une détresse respiratoire et circulatoire, des convulsions et une embolie cérébrale paradoxale de liquide amniotique. - Enfin, les cardiomyopathies du péri-partum (au cours du dernier mois de la grossesse et dans le post-partum) sont plus fréquentes chez les femm es africaines. Elles sont responsables d'insuffisances cardiaques dilatées et peuvent se compliquer d'accidents cardioemboliques cérébraux parfois inaug uraux (17). La période du post-partum est pourvoyeuse de céphalées aiguë s très spécifiques (9)

La céphalée postbrèche dure-mérienne

est la première cause des céphalées aiguës du post-partum, même si elle reste rare (1 %). Il faut y penser lorsque la femme a bénéficié d'une anesthésie péridurale. Les sym ptômes surviennent dans les 48 heures associant des céphalées intenses, bilatérales, vo lontiers positionnelles (majorées en orthostatisme et calmées en décubi tus), des nausées 6 ? LA RÉGULATION MÉDICALE DE LA FEMME ENCEINTE et vomissements. La présence d'une diplopie, d'hypoacousie ou d 'acouphènes pourront compléter le tableau clinique. Si le tableau est typique, au cun examen d'imagerie ne se justifie. LÕangiopathie cŽrŽbrale aigu' rŽversible du post-partum est très rare et toujours de bon pronostic. Cela contraste avec le tableau clinique parfo is très sévère : céphalées violentes, vomissements, convulsions et parfois déf icits neurologiques focaux pouvant faire évoquer à tort, une éclampsie ou une hémorragie sous-arachnoïdienne. L'artériographie révèl e des vasospasmes des artères cérébrales. Il n'y a pas d'hémorragie au scann er ou à l'IRM et le liquide céphalo-rachidien est normal la plupart du temps. Les principales causes retenues seraient iatrogéniques (oxytocine utilisée lors de la délivrance, la bromocriptine contre la montée laiteuse). Les examens de première intention son t le doppler transcrânien et l'angiographie par résonnance magnétique (23). Il est admis que la thrombophlŽbite cŽrŽbrale survient plus volontiers dans le post-partum, habituellement entre 10 et 20 jours après l'accouchem ent, parfois plus précocement. Les facteurs favorisant reconnus sont les infection s etquotesdbs_dbs24.pdfusesText_30

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