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CAS N°3 CAS N°4 CAS N°5
Je reste sur le territoire et le
nombre de personne dans mon foyer changeDate du changement : / /
Adresse :____________________________
___________________________Commune :______________________
Je joins obligatoirement mes justificatifs :
ͻ Départ : Justificatif du nouveau domicile de la personne ayant quitté le foyer OU attestation d'entrĠe en maison de retraiteOU certificat de de décès.
ͻ Arrivée : certificat de naissance OU
indiquer le nom, prénom et l'ancienne adresse de la personne arrivant dans le foyer ci-dessous :Nom / prénom : ______________________
Ancienne adresse : ____________________
___________________________________J'arriǀe sur le territoire
(résidence principale)Date d'emmĠnagement : / /
Ancienne commune de résidence :
___________________________________Nouvelle adresse :
___________________________________ ___________________________________Étage : ___________ N° Apt : ___________
Commune : _________________________
Je suis propriétaire :
Construction neuve
Achat (nom vendeur :_____________)
Je suis locataire :
Nom propriétaire : ________________
À retourner par courrier ou par mail à :
Communauté de Communes - Service Redevance Déchet2 Rue des Châtaigniers - 44160 PONT-CHATEAU
redevancedechet@cc-paysdepontchateau.frPersonnes responsables du foyer :
NOM Prénom :
_______________________________Date de naissance : / /
NOM Prénom [2e personne]
_______________________________Date de naissance : / /
Téléphone : ___________________
Mail : ________________________
Nombre de personnes composant le
foyer actuellement : _____________Je quitte le territoire
(ou je vends une résidence secondaire ou j'entre en maison de retraite)Date de déménagement : / /
Nouvelle adresse ou adresse de contact :
_________________________________ _________________________________Commune :________________________
Ancienne adresse :
_________________________________ _________________________________Étage : ___________ N° Apt : _________
Commune : _______________________
Je joins obligatoirement mes justificatifs
de départ (état des lieux de sortie OU attestation de vente OU Acte de décès OUJustificatif maison de retraite)
+ Je retourne ma carte de déchèterieJe reste sur le territoire mais je
change de logementDate de déménagement : / /
Ancienne adresse :____________________
____________________________________Commune : __________________________
Nouvelle adresse : ____________________
____________________________________Étage : ___________ N° Apt : ___________
Commune : _________________________
Je suis propriétaire :
Construction neuve
Achat (nom vendeur :______________)
Je suis locataire :
Nom propriétaire : ________________
J'achğte une résidence secondaire
sur le territoireDate d'achat : / /
Adresse résidence principale :
___________________________________ ___________________________________Commune : _________________________
Adresse de la résidence secondaire :
___________________________________ ___________________________________Étage : ___________ N° Apt : ___________
Commune : _________________________
D'une construction neuve
D'un achat (nom vendeur :_________
_______________________________)Mon bac gris a disparu
Mon bac jaune a disparu
Mon bac gris est cassé*
Mon bac jaune est cassé*
Je veux changer la taille de mon bac gris*
Je veux changer la taille de mon bac jaune*
J'ai perdu ma carte de dĠchğterie
Ma carte de déchèterie est défectueuse**
Je renseigne mon adresse :______
_____________________________Étage : ____ N° Apt :___________
Commune :___________________
____________________________Formulaire PARTICULIER
Date de la demande : / /
>>> Je renseigne mes informations générales, le cas qui me concerne et ma demande. <<< *Je laisse mon bac accessible **Je joins ma carte à ce formulaireͻ mon bac gris oui non
ͻ mon bac jaune oui non
ͻ ma carte de déchèterie :
oui N° carte : _________________ non (1er conteneur / 1ère carte déchèterie)Bac gris (ordures ménagères)
Bac jaune (emballages)
Carte de déchèterie
Date de mise à jour du formulaire : 17/12/2020
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