[PDF] CORPS ET PSYCHIATRIE 26 juin 2015 Djea SARAVANE

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Accueil : Professeur J.-B. GARRÉ

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Professeur I. RICHARD

C8+$DD$KCG#$DG61L$CD1H%DG0GCH1 1$6G8D;1H41$C8N$6G#$G4G K4H%G#$G%#$ 16$"G6.$CD Présidents de séance/modérateurs : Professeur B. GOHIER C8+$DD$KCG#$DG61L$CD1H%DG0GCH1 1$6G8D;1H41$C"G/$+G#KG$CL1 $G#$GDN /1HC1$G$H#B##1 H848.1$"GG6.$CD

Professeur D. DRAPIER

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Professeur J.-M. VANELLE

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Professeur S. CONSOLI

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Docteur D. SARAVANE

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Docteur X. POMMEREAU

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APRÈS-MIDI

Présidents de séance/modérateurs :Professeur J.-B. GARRÉ C8+$DD$KCG#$DG61L$CD1H%DG$CL1 $G#$GDN /1HC1$G$HG#B##1 H848.1$"GG6.$CD

Docteur B. VERRECCHIA

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Monsieur J.-Y. LE NAOUR

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Madame I. AURIOL

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Monsieur G. VIGARELLO

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Madame F. SLIWKA

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Vendredi 19 juin 2015

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Informations complémentaires auprès de :

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CC$NG0G-77IIGGG7

+86H$LCK#;DN-7.514> 85
1H$G

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Comité d"organisation :

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"G CG >G "G CG >G "G CG >0>G "G CG>G "GCG>G Service de Psychiatrie et d"Addictologie, CHU Angers Département de Sciences Humaines et Sociales de la Faculté de Médecine d"Angers

Pôle 7, Centre de Santé Mentale Angevin

Association Angevine pour la Recherche en Psychiatrie

Association des Psychiatres Ligériens

1PsychopathologiedurefusdesoinssomatiquesSIllaM.CONSOLIProfesseurdePsychiatrieàl'UniversitéParis-DescartesetPsychiatreconsultantàl'HôpitalEuropéenGeorgesPompidou,Paris*****Lespsychiatresoupsychologuesdeliaisonexerçantenhôpitalgénéralsontrégulièrementsollicitéspourapporterleuréclairage,voirecontribueractivementàlarecherched'uneissue,devantdessituationsderefusdesoins,retardantlapriseencharge,mettantàmallabonnevolontédeséquipessoignantesetrisquantd'aboutiràuneimpassethérapeutique.Larecherched'unepsychopathologieestainsisous-jacenteàlademanded'évaluationquenousadressentdanscessituationsnoscollèguesles"somaticiens"ouleséquipessoignantesquifontappe lànous.Onpourraitf ormulerc ettequestiondelasorte :cespatientsnetiennent-ilspassuff isammentàl aviepourrefuserunsoinquip eut, soitl essauve r,soi tpréserveraumieuxleurvieàv enir? Est-ceuncom portements uicidaire,unéquivalentsuicidaire?Ont-ilsperdularaisonousont-ils"dérangésdelatête"?Etdansdescasplusrestreints,laqu estion poséeestcelle-ci:ces patientsont-ilsdestrou blescognitif s,desdifficultésdec ompréhension,demémoire,deraisonnement,qu ilesempêchentdecomprendrelesenjeuxetd'adhéreràunprojetdesoin?Detelsappelsaupsychiatredeliaisonrelèventmalgrétoutdelapartdenoscollèguesd'unréflexedebonsenspourdonnerauxpatientstouteleurchanced'êtresoignésetpournepass'acquitterfacilementdeleurresponsabilitémédicale,notammentaveclaloidu4mars2002,loiquistipuleentreautrequetoutpatientaledroitderefuserlessoinsquiluisontproposés.Ilstémoignentdel'applicationduprincipedebienfaisance,quiestundespilierséthiquesdelapratiquesoignante,ainsiqued'uncomportementd'assistanceàpersonneendanger;maisonpourraitmalgrétoutyvoiraussilereliquatd'unemédecinepaternaliste...Eneffet,silessomaticienspensentenpremierlieuqu'ilfautêtreunpeufoupourrefusercequiestdansl'intérêtdupatient,surtoutencasd'enjeuvital,c'estaussiqu'ilneleurestpasévidentdeseremettreencauseetd'imaginerqu'unpatientaitledroitdedirenonetdecontesterd'unemanièreoud'uneautrelepouvoirmédical,sansquepourautantcelarelèved'unepathologiementale.Ilestvraiqu'unepartiedecessituationsderefusdesoinssomatiquesrelèved'untroublementalproprementdit:cedernier,peutêtreancien,ouentoutcasantérieurauproblèmedesantésomatiqueactuel,et,selonlescas,êtredéjàconnuetrepérécommetel,ouàl'inverse,êtreméconnuetfaireintrusionsurlascènemédicaleàl'occasiondelapathologiesomatiqueetdesescontraintesthérapeutiques;untroublementalpeutaussisedéclarer,surunterrainvulnérable,danslecontextepsycho-traumatiquedecertainesannon cesd'une mauvaisenouvellesomatiqueoudecer tainesexpériencesdesoi nsparticulièrementlourds,carconfrontantlespatientsàunedouleurmalcontrôlée,àunedépendanceextrême,àlapeuret

2lamort.Queletroublementalenquestion,notammentlorsqu'ilressortd'unepathologiedel'humeuroud'untroubledé lirant,vie nnefausserlalibertédeju gemen tdupatientetcompromettelarelationdesoins,celavadesoietouvrelapossibilitéd'unesortiedecrise,unefoisquesontraitementspécifiqueaurapermisdemieuxlecontrôler.Aceproposilimportedenoterunparadoxe:cesmêmesmaladesmentauxplusoumoinsanosognosiquesencequiconcerneleurpathologiementale,cesmêmesmaladesquis'opposentauxsoinspsychiatriquesetsedisentprivésdelibertélorsqu'ilsseretrouventenservicedepsychiatrie,cesmaladesquienservicedemédecine-chirurgie-obstétriquerefusentlessoinssomatiques,peuventsemontrercompliantsencequiconcernelaprescriptiondespsychotropesquelepsychiatredeliaisonvaeffectuer.Lachanceaveclacinétiqued'actiondesneuroleptiquesetantipsychotiquesc'estqu'assezrapidementuneffetsurlaréticenceoul'activitédélirantepourraêtreobtenu.Leproblèmedestemporalitésestpluscomplexeaveclaprescriptiond'antidépresseurschezunpatientquiprésenteunedépressionsévère,caronsaitquel'onabesoind'aumoinsunequinzainedejourspourtraiterletroubledel'humeur,cequin'estpastoujourscompatibleavecl'urgencesomatique.Ledeuxièmeproblèmemajeurqueposelaconfirmationdel'existenced'untroublementalàl'origined'unrefusdesoinssomatiquesc'estl'effetd'étiquetageauprèsdessomaticiens,aveclesconséque ncesperversesd'untelétiquetage,àsavoir qu'àpartirdelàunbiaisderaisonnementdiagnostiquepourratoujo ursêtrepossible,lessomaticiensattribuantabusivementautroublementalplutôt qu'àun enouvelleaffections omatique,uncer tainnombredesymptômes,m aisaussi, cequiestencorepire,lefai tquelessomati cienssemettentàprescriredestraitementssub-optimauxàde telsmalade s,enraisondeleurcomorbidité,ensefondantsurleursupposéfiabilitémoindreentermesd'adhérenceauxsoinsousurleurtolérancepluslimitéeàdestraitementsénergiquesetefficaces.D'ailleursdetelstraitementssontsouventdénommés"agressifs",carilsmettentàl'épreuvelarésistancedeceuxq uilesenduren t.L'épidémio logiecompo rtedenombreusespublication squidémontrentquelespatientsquiprésententuntroublementalsévère(essentiellementuntroublemajeurdel'hu meurouunesc hizophrénie)bénéficientmo insquelapopulatio ngénéraledetraitementsappro priés(ph armacologiquesounonphar macologiques),en casd'uneinsuffisancecoronaireparexemple(pratiqued'unedilatationvasculairenotamment),maisbénéficientégalementd'unnombremoindredeséancesdechimiothérapieoud'unechimiothérapiemoinsperformante,lorsqu'ilsprésententuneaffectioncancéreuse.Danscescasdefigure"classiquementpsychiatriques»lepsychiatredeliaisonjouesonrôledespécialistedutroublementaletlesomaticienpeutluienêtrefacilementreconnaissant:encorefaut-ilquela référenceai séeau troublementaln'aitpasuneff etperversdestigmatisationdupatientetneconduisepasendéfinitive,commenousvenonsdeledire,àunepertedechancessomatiques,cettefois-cinonpasdelafautedetelspatientsetenraisondeleurindifférence,leuroppositionauxsoinsouleuridéationirrationnelle,maisdufaitdelaresponsabilitédesprofessionnelsdesantéetdespréjugésdontcesdernierspeuventêtrevictimes,aumêmetitrequelecorpssocialdanssonensemble.

3Uneautrepartiedessituationsderefusdesoinsnerelèvepas,elle,d'untroublementalcaractérisé,toutauplusdetraitsdepersonnalitépathologiqueattisésparlespéripétiesdelamaladiesomatique.En effet,faceémergéedel'ic eberg,le ssituationsfranchem entpsychopathologiquesenrecouvrentbiend'autre soù,àlafaveurdemal adressesounégligencesdiversesdelapartdessoignants,dedécisionsoud'aviscontradictoires,d'unedisponibilitélimitéoudepromessesfaitesetnontenues,onaboutitàunblocagequinepeuts'expliquerenincriminantunque lconquetr oublemental.Lerôledupsychiatre oudupsychologuedeliaisonesticiplusdélicat,carsamédiationvavenirpointerlesfaillesd'unsystèmedesoinsquiseveutthéoriquementàl'écoutedesbesoinsdespatients,respectueuxdeleurdroitàl'informationéclairéeetdeleurdroitàdéciderdeleursort,maisquienpratiquegardeencoredesréflexesdemédecinepaternaliste,lecaséchéantsousprétexted'assistanceàpersonneendanger,ouavecl'excusequeconstituedemanièrerécurrentelapressionmédico-économiquesubieparlesinstitutionsdesoins(lanécessitédecontrôler,parexemple,laduréemoyenneduséjourhospitalier).Lapositionderefusdelapartdupatientméritera,danscessituations,d'êtreinterprétéenonpascommeuneformedéfinitivedenon-recevoir,maiscommeunerevendicationàplusdeconsidération,moinsd'infantilisation,plusdedécisionvéritablementpartagée,brefunrappeldufaitqueleseulconsentementquivailleestuneacceptationd'unepropositiondesoinsquiestpasséeparl'étaped'unrefuspossible,écartéàsontourparlepatient,maisseulementaprèss'êtreassuréqu'onnelepriveraitpasdecedroitsubstantiel.Ilvadesoiquelerôle,ici,duspécialistedela"liaison»n'estnidevolerausecoursd eséqu ipessoignantes,dansune épreuvede forcecontrelepatientrécalcitrant,nideplaiderlacausedupatientensefaisantaccusateurdel'institution,maisdepermettrelesidentificationsrespectivesdesunsauxautresetdepromouvoirledialogueetlarecherchedecompromis,permettantàchaqueinterlocuteurdesortir"latêtehaute»del'impasse.Cettecatégoriederefusdesoinsillustretouteladifférencequiexisteentre"traiter»et"soigner».Rappelonsquel'ontraiteunemaladie,uncorpsréifiéenobjet,alorsquel'onsoigneunepersonne,unsujet.Traitervientétymologiquementdulatintractare,quisignifietraînerviolemment.Entraitantunmal,ils'agitidéalementdel'extraire,del'éradiquer.Ilyadoncdelaviolencedanstouttraitementetuntypederapportàl'autrequifaitdisparaîtrel'individuentantquepersonne,enleréduisantàuncorpsquel'ontenteainsideréparer.N'oublionspasd'ailleursl'utilisationdanslelangagecourantdumottraiterpourdésignerlemanquederespectetdeconsidération:"t'asvucommentilm'atraité?!".Enrevanch e,soigneraprisunsensm édicaldansundeuxièmete mps ,aprèsavoiressentiellementeuunesignificationdepréve nanceetd egentillesse danslesrelations interpersonnelles.Onditd'ailleurs"êtreauxpetitssoins"avecquelqu'un,soigneraaussilesensdefaireunefaveur,avoirdeségards...Aufond,soignerveutdire"prendresoin»dequelqu'unausensdutermeanglais"care".Onsoigneclairementunsujetetpasunemaladie.Cetteoppositi onentretraiteretsoignerrenvoi eaussiàla dualité desdeuxtermesqu idéfinissentnotreprofession,lestermesde"docteur"etde"médecin":lesdocteurssontceuxquisavent(ceuxquisont"doctes»)etquiontlepouvoir,alorsquelesmédecinssontceux

4quiremédien t,quijouentunrôledemédiate urset quiten tentderétabli rlameilleureharmoniepossibleentrel'individu,soncorpsaltéréparlamaladieetsonenvironnement.DanielMarcelli,quiétaitlui-mêmeintervenuàunejournéequenousavionsorganiséeen2011àl'HôpitalEuropéenGeorgesPompidousurlerefusdesoinssomatiques,nousavaitincitésàréfléchiràcesdeuxmanières,complémentaires,d'exercerlamédecineetavaittoutparticulièrementmisenexerguelavertud u"direnon»,en donnanttou tsonsensauconsentementéclairé.N'oublionspasquel'acquisitiondu"non»,donclerecoursaulangagepourexprimersonopposition,estconsidéréparRenéSpitzcommeuntroisièmeorganisateurdudéveloppementpsychique,chronologiquementaprèsl'apparitiondusourireetl'angoissedel'étrang er.Lenonté moignedelamiseenplace d'unpr ocessusdedifférenciation-individuationquipermetàl'enfant,parlebiaisd'uneidentificationàl'agresseurouauparentinterdicteur,des'affirmeràsontouretdenepasêtreenpermanencedanslasoumissiondocile.Acetitre,cheztoutadulte,ilyaunfosséentreleouidelasoumissionpassiveetleouiduconsentementéclairé,quiestpassé,lui,parledétourdunon.IlestfréquentàceproposdeciterJean-ClaudeAmeisen."Consentir-nousditJean-ClaudeAmeisen-c'estavoirenvisagélapossibilitédurefus,puisavoirrefuséde refuser.C'estavoir donnéauo uil'épaisseurdunonqu 'ilanié.Toutvéritablementouicontientlanégationd esoncontrai re.Unvéritableouin 'estpas unealternativeaunon.C'estunouiquifaitretoursurlenon,quilesubmerge,quileprendencompteetledépasse .Lano blessedu consentement,c'estl' affirmationimplicitedelanégationd'unenégation,durefusd'unrefus.»(JCAmeisen,in:EmmanuelHirsch(dir.):Ethiquemédicaleetsociété,Paris,Vuibert,2007,page22).Reconnaitreàl'autrelapossibilitédedirenonestenréalitéd'autantpluscrucialquecetautreestdansu nepositiond edépendance etdevulnérabilité.Ace propos, toujoursDanielMarcelli,danssonouvrage"Ilestpermisd'obéir.L'obéissancen'estpaslasoumission",paruchezAlbinMic helen2010, opposed'unepartl ecouplepouvoir-soumissionet lecou pleautorité-obéissance.L'autorités'opposeaupouvoir,nousditMarcelli.Fairepreuved'autoritéc'estêtrecapabledes'imposerunfrein,deseretenir,denepasfaireusagedesonpouvoir,quecesoitparlaforceouparlaséduction,neserait-cequelaséductiond'uneargumentationscientifiquebienconstruite,etc'estoctroyeràceluiquiestenpositiondefaiblesseletempsdesapropredétermination.Jepoursuivraimaréflexionenévoquantuncascliniquesuivienpsychothérapie,quiillustrerauntroisièmecasdefigurederefusdesoinssomatiques,uncasquin'impliqueniuntroublementalsous-jacent,niundysfonctionnementd'ordrerelationnelouinstitutionnel,maislaréactualisationdramatique,àl'occasiond'unproblèmedesantémettantàmoyentermelaviedupatientenjeu,desonhistoireinfantileetd'unesouffrancelongtempssoumiseàunerépressionforcée.

5Ils'agitd'unpatientdelasoixantainequiassumeunposteimportantdanslemondedesaffaires.Onl'appelleraMrA.,aveccommelégende"Unehistoired'hommes"ouencore"Unehistoired'homme"ouencore"Unehistoireentrehommes",vousverrezpourquoi.MrA.estmariéetpèred'unseulenfantdesexemasculind'unetrentained'années.Ilm'aétéadresséilyaenviron5ansparuncollèguecardiologuedansuncontexted'unenouvellehospitalisationencardiologiepourdesdouleursthoraciquesquiavaientdéjàdonnélieuparlepasséàlaréalisationdeplusieurscoronarographies,toutesnégativesoualorsrévélatricesdelésionsnonsignificativescarbanalespourl'âge.AplusieursreprisessescrisesdouloureusesavaientconduitMrA.auxurgencesouversdesconsultationsspécialiséesdansladouleur.Cepatientsouffreparailleursd'uneaffectionmédicalehéréditaire,rare,dontlediagnosticestdifficile,etquipeutéventuelleme ntmettre enjeule pronosticvital .Lefilsuniqueestd'ailleursluiaussiporteurdecettemêmeaffection,quiaétédiagnostiquéeàlafindesonadolescence.C'estprécisémentàcetteoccasionquelediagnosticdecettemêmemaladiechezMrA.avaitpuêtreeffectué.LepèredeMrA.estmortquandlui-mêmen'avaitpasencoretroisans.Ils' agissaittrès vraisemblablem entd'unecomplicationdecettemaladiefamiliale,maisàl'époquelediagnosticn'avaitpuêtrefait.DèslapremièrerencontreavecMrA.jesuisinformédufaitquedepuistroisansilsouffred'uncancerdelaprostate,maisquemalgréplusieursconsultationsdespécialistesmédicauxouchirur gicaux,MrA.a refusétou tes lespropositionsdetr aitement,qu'ils 'agissed'un traitementconservateur(radiothérapieoucuriethérapie)ouradical(prostatectomietotale).LescrisesdouloureusesdeMrA.s'accompagnentd'uncortègedesymptômesquimeparaittrèsévocateurd'attaquesdepanique.Toutefoiscertainesdesescrisesdouloureusesn'ontpasuncaractèreparoxystiquetypique;lesdouleurspeuventeneffetpersister.Entoutcascertainesdouleurspeuventsurvenirlanuit,enparticulieràlasuitederêvesmouvementés.Ilexisteparailleursplussymptômesdetypeagoraphobique,ainsiqu'uneacrophobie(peurdeshauteurs).Cepatientprésenteunepersonnalitéobsessionnelle.Ilestperfectionniste,méticuleux,ilabesoindetoutprévoir,ilestpersévérant.Existeaussiuneobsessionphobiquedelasaletéetdesmicrobesquiluiposedesproblèmesnonnégligeableslorsqu'ilesthospitaliséetqu'ildoitparexempleurineroualleràlaselletoutenétantalité.MrA.reconnaitvolontiersuncontexteprofessionnelparticulièrementstressant,maisdécritcemêmecontextecommestimulantetsourcedefierté.Enrevanche,lorsdelapremièreconsultationilneferapasréférenceaustressquepeutconstituerl'existencedesoncancerdelaprostatequiestentraind'évolueràbasbruitetdontilsaitparfaitementqu'enl'absencedetoutesolutionthérapeutique,ilrisquetôtoutarddel'emporter.Jeprescriraipoursesmanifestationsanxieusesparoxystiques,alorsqueparailleursiln'estnullementdéprimé,unantidép resseurdelafamilledesin hibiteurs delarecapturedelasérotonine.Ill epren dra,l'arrê tera,lereprendra,seplai gnantdese ffetssecondaires.

6L'efficacitéd'unteltraitementseradiscutable.Moi-mêmeseraiperplexedevantlapertinenced'unetelleprescription,d'autantquejesaisquesamaladiemédicalehéréditairepeutaussisemanifester,entreautres,pardescrisesdouloureuses.Encequiconcernelecancerdelaprostate,lediagnosticnefaitpasdedoute.LedosagedesPSAmontreuneaugmentationrégulièredetauxfranchementanormaux.Desbiopsiesontétéeffectuées.L'imageriesuggèredeslésionslocalisées,dumoinsdansunpremiertemps(iln'enserapasdemêmelorsdesannéesultérieures,carlacapsuleprostatiqueseraenvahie).Lesbilansd'extensionnerévèlentcependantpasd'extensionàdistance,doncpasdemétastases.MrA.amentiàsesassureurs.Ilpenseques'ilavaitévoquécecancerdelaprostate,ilauraitpuassezviteêtre"missurlatouche»danssaboite,ors'estvitalpourluidepoursuivresontravail,travailquiluipermetdedéteniretd'exerceruncertainpouvoir,source,d'aprèssespropresdires,d'unevéritablejubilation.PourquoiMrA.refuse-t-illessoinsquiluisontproposés?D'abordl'idéed'unecicatriceluiestinsupportable,entoutcasunecicatricequiporteraitatteinteàsonintégritécorporellecar,dit-il,il neserait pascontre unechirurgie esthétique quiluipermettrait d'atténuerles marquesduvieillissement.Laprostate,ajoute-t-il,c'estunemaladiedevieux,oriln'acceptepasdevieillir.Riendeplusmisérable,ajoute-t-il,qu'uncancerdelaprostate.Lesimplefaitquesapetitefille,lafilledesonfils,puissel'appelergrand-père,luiestdésagréable.Touteslescomplications,mêmetemporaires,aussidebiendelachirurgiequedestraitementsditsconservateurs,àsavoirlasurvenued'uneincontinenceurinaireoud'undysfonctionnementsexuel,l uisontintolé rables.Ilveut,dit-il,rester"unhommede bout»;ce straitementsseraientpourson"arrêtdemort».Enmêmetemps,ilsaitparfaitementquel'évolutionvaêtreinexorableetilsaitcequ'illuiresteraàfairelorsdelasurvenuedemétastases:ilad'ailleursachetélelivre"Suicidemoded'emploi».Alorsqueleslésionslocalesprogressentetquesurviennentdescéphaléesetdesvertiges,MrA.seracertessoulagédesavoirqu'iln'existepasdemétastasescérébrales,maissonattentionsefixeraimmédiatementsurlaprésencedepetiteslésionsdeleuco-acariose,c'est-à-diredeslésionsdelasubstancebl anche,ass ezbanalesavec levieillissement artériel,marquesdevieillissementquileconfortentdansl'idéequ'ilnepeutriencontrel'âgequiavanceetl'usuredutemps.En4ansderencontres,MrA.joueralejeudel'engagementpsychothérapique,intriguéparsonproprefonctionnementpsychique,curieuxdemieuxcomprendre,prêtàfairedesliensouentoutcas àsuivrel espistes qu iluiserontproposée s.Partantmoi-mêmeàlaretraitej'organiseraiavecsoinunrelaisauprèsd'unpsychiatre-psychothérapeutelibéral.J'apprendraiquelerendez-vousaétéprisparMrA.maisaétéannuléauderniermoment,deuxfoisdesuite.JemesuispermisderelancerMrA.parmailplusd'unefoisavec,lapremièrefois,quelquesmotsderetourm'exprimantsareconnaissance,puisunsilencecomplet,alorsquejesaisparlescomptes-rendusquimeserontadressésparlesautresservicesdel'hôpitalqu'ilcontinueàfréquenterlessomaticiens.

7LabiographiedeMrAnousrévèleunpasséfortementpsycho-traumatique.Ilaeffectivementperdusonpèrealorsqu'iln'avaitpasencoretroisans,maisàl'époqueonneluiavaitrienexpliqué.Onn'apasnonplustentédelaconsolerdecetteperte.NonseulementlamèredeMrA.afaitlechoixd'éviterquecethèmesoitabordé,maisquelquesannéesplustardelleasuivilesconseilsd'unprêtre,amidelafamille,quiavaitpenséappropriéqueMrA.soitmisleplustôtpossibleenpensionpourseforgeruncaractère.Ilallaitresterdenombreusesannéesdanscettepensionreligieusepourgarçons,sedisantgênéenchaquedébutd'annéelorsqu'ilfallaitdéclinerl'identitédupère,saprofession...,gênéfaceauxquestionsposéesparsespetitscamarades,perdudanscesimmensesdortoirstrèsspartiates,pleurantseuldanssonlitlorsqu'ilsecouchait,sanspouvoircommuniqueràpersonnesadouleur.Lamèrenevenaitlechercherquedetempsentemps,maisilsesouvientplusdesvisitesdelamèrepourl'emmenerfairesesvaccinschezlemédecin,quepourl'emmeners'amuser.Lamèrearrivaitenfinderéunionlorsderéunionsentreenseignantsetparentsetellearrivait"troptard"lorsdelaremisedesprix,lejeuneA.étantobligédemonterseulsurl'estrade.Intéresséparladémarchepsychothérapique,MrAm'alivréplusieursdesesrêves,intriguéparcequipouvaitainsis'exprimeràtraverseux,dansunmomentderelâchementdelacensure,luiparailleurstoujourssicontrôléetsimaîtrisé.Dansunrêve,ilsetrouvedansuncimetièrefamilialdeprovincequ'ilconnaitbien.Toutàcoupsonportablesemetàsonner.Ilentendalorsunevoixd'outre-tombeetassisteàunspectacleapocalyptique:ilvoiteneffetdesdallesdetombeauxrenversées;ausolilyadestôlesonduléessurlesquellesilessaiedemarcherententantdenepasperdrel'équilibre.Dansunautrerêve,ildoitentrerdanslebureaud'unclient"envoiture».Ildirad'ailleursdelui-mêmeàceproposqu'ilyachezluiunedualitédepuistoujoursentreunefaçadecontrôléeetretenueetuneviolenceintérieureprêteàexploser.Encoreunrêvedecimetièredanslequelilagarédemanièreinstablesaproprevoiture.Ilvoitd'ailleursprèsdeluiuncercueilposésurunepenteinclinée,quirisquedebasculer.Acôtédesrêvesproprementdits,MrApeutsepermettre,invitéparmoi,d'évoquercertainesfantaisieséveillées:ilestparexempleallongésursonlitetvoitdéfilerdesgéantsvêtusdemanteauxnoirsquileurarriventauxchevilles.Rappelonsquesapensionétaitunepensionreligieuse...Ilmediraégalementqu'ilatoujoursétéfascinéparl'archéologieégyptienne,lesmomies,lessarcophages.D'ailleurs,pourlui,soncancerdelaprostatec'estcommeunsarcophage.Dequelle spistesdisposons-nouspourtenterded onnertantsoitpeu unsens àcecomportementaprioriabsurdederefusdesoinsetd'attentedelamortdelapartdeMrA.?Ilyad'abordleretournementspectaculairedelapositiondepertedecontrôleetdepassivité,quiaétélasiennependantcesannéesd'enfanceoùilaétémisdevantlefaitaccomplietenmêmetemps s'estvuinterdi retouteexpress ionémotio nnelleetrecherchedesouti en.

8Renversementensoncontraire,c'est-à-direenunemaîtriseabsoluesursonproprecorpsauprixdesavie.C'estunpeucommes'ilnousdisait"C'estdésormaismoiquidécide!»,avecunecomposante masochiquefaited'auto-sabotageetdemortifi cationa scétique,qu'ilprésentecommeunesourceinépuisabledejouissancepourlui.Ilyaaussidansl'attitudedeMrA.unreplimélancoliquesurunobjetperduàjamais,objetabsentetenmême temps omniprésent,do ntilesthanté enperman ence:d' ailleursil reconnaitralui-mêmeêtredansu nesortiede dialogueper manentavecson père,luidemandantconseildanssatêteplusieursfoisparjourpourguidersesactions.Peut-êtrequel'onpeutcompr endreainsil 'imagedusarcophage,sorted'incorp orationmélancoli quedupèreperduqueMrA.détientprisonnierauseinmêmedesoncorpspropreetdontilassisteimpassibleàladégradationinexorable.Ilyadeplus,dansl'attitudedeMrA.,laréalisationdufantasmed'untempssuspendu.Fantasmequiestcertespropreàtouslesobsessionnels,maisquirevêticiunecolorationparticulière.ToutsepasseeneffetcommesiMrA.voulaitarrêterletempsàcetâged'àpeinetroisansoùtoutabasculépourlui.Enfinlaréférenceàlanotiondesanction,dontparleMrA.lui-même,nepeutpasnepasnousrenvoyeràsaculpabilitéoedipienne,culpabilitéd'enavoirvouluaupèredel'avoirabandonnéainsialorsqu'ilauraiteutellementbesoindelui,maisculpabilitésansdouteaussid'enavoirvouluaupèredeluiavoirtransmiscettemauditetare,lamaladiehéréditaire,dontlui-mêmeetsonproprefilssontaffublés.Etpuis,fautesuprême,ilsetrouvequedésormaisMrA.adépasséenâgesonpère:mêmes'iln'apaseudepèreaucoursdesacrised'adolescencepours'opposerd'hommeàhommeàquelqu'unquil'auraitremisàsaplace,lefaitestqu'ilafaitmieuxquesonpèreetquecelaaussi,ilneselepardonnepas.Quoidecommunentretouscescasdefigurequiposentlaquestionetsoulèventledéfid'unrefusdesoinssomatiques?JecommenceraiparciterànouveauDanielMarcelliquinousrappelleque"sirienn'estpirequetucombattrelerefusdesoin»,c'est-à-diresirienn'estpirequedevouloirforcerlalibertédechoixdumalade,"rienestpirequedel'accepter»,carbaisserlesbrasfaceàunmaladequirefusedesesoigner,c'estmalgrétoutl'abandonneràsontristesort.Danslesdiverscasdefiguresquenousavonsenvisagés,seposeenfiligranelaquestiondel'urgence.Certeslamenacevitalen'estpasforcémentimmédiate,maisellepeuttoujoursfinirparlede venirun jouroul'autre.Leprobl èmedel 'urgencec'estq u'elles ertsouventdejustificationaufaitdedécideràlaplacedumalade.Or,ilnefautpasoublierqueplusunesituationesturgente,plusilseraitimportantdediscuteraveclemalade,pourprendreavecluiunedécisionthérapeutique.L'aptitudeàprendreunedécisionurgente,àtrancherdanslevifsanstergiverser,estsouventperçueparlecorpsmédicalcommeletémoignagedel'expertisedumédecin.Ilpeutparfoisenêtretoutautrement,vuducôtédumalade,pourquiunedécisionurgentepeutsignifieruneprécipitationquileprivedesonchoix.Peut-onsoignerenurgence?Ontraiteenurgence,maisonnesoignejamaisenurgence...

9Toutescessituations,malgréleurdiversité,nousamènentànousinterrogersurleseffetsdélétèresdelavulnérabilité,qu'ellesoitliéeàl'existenced'untroublemental,qu'ellesoitaussiliéeéventuellementàl'appartenanceàunniveausocio-économiquemodeste,qu'ils'agissedesconséquencesd'unepathologiechroniquehandicapanteouencoredelaprésenced'antécédentsdemaltraitanceinfantileréactualisésparunépisodedesantédansleprésent.Certes,unpatientenpositiondevulnérabilitéconstitueunappelànotrevocationsoignanteetànotr eb esoinderéparati on.Maisnousavonsvu quelavul nérabilitédenotreinterlocuteurpeutêtreenmêmetempsunesourcedangereusedebiaisderaisonnementetdepertedechancessomatiquespourlui.Lavulnérabilitéseprêteparailleursàdesabusdepouvoir,c'est-à-direà"traiter»lemalade,enluimanquantaubesoinderespect,ouentoutcasenl'infantilisant.Surtout,ellepeutseretournerensoncontraire,c'est-à-direentriomphetoutpuissantdunégatif,nouslaissantànotretourfascinés,meurtris,avecungoûtamerd'impuissanceetd'incompétence.Quelquesréférencesbibliographiques:RanjithG,HotopfM."Refusingtreatment-pleasesee":ananalysisofcapacityassessmentscarriedoutbyaliaison psychiatry service. Jo urnaloftheRoyalSocietyofMedicine2004;97:480-2.MarcelliD.Ilestpermisd'obéir.L'obéissancen'estpaslasoumission,AlbinMichel,Paris,2010ConsoliSM,DauchyS.Lanotiondepertedechancechezlepatientsouffrantd'untroublementaletatteintdecancer.Psycho-Oncologie2010;4:1-4.HindmarchT,HotopfM,OwenGS.Depressionanddecision-makingcapacityfortreatmentorresearch:asystematicreview.Bio-MedCentralMedicalEthics2013;14:54.

DOULEUR ET SANTE MENTALE

XXX JournÈe de Psychiatrie du Val de Loire, 19/06

Djea SARAVANE, MSc, MD

Membre AssociÈ CHUS Sherbrooke-Canada

CENTRE REGIONAL DOULEUR EN SANTE MENTALE

ET AUTISME

PAS DE

CONFLITS

PREAMBULE

‡Douleur physique vs Souffrance psychique ?

Vision dualiste: Corps vs Esprit

-Mieux vaut une approche globale et pluridisciplinaire

On parle simplement de la douleur

DS

TOTAL PAIN

DOULEUR

PHYSIQUE

DOULEUR

PSYCHIQUE

DOULEUR

MORALE,

SPIRITUELLE

DOULEUR

SOCIALE,

CULTURELLE

LES AUTEURS

PERCEPTION DE LA DOULEUR

‡Anecdotes cliniques: Kraeplin, Bleuler

‡Faible prévalence de douleurs chroniques dans la schizophrénie ( as t'on rĠellement

‡Etudes expérimentales

"Patients schizophrènes ressentent bien la douleur , ne présentent pas cette sensibilisation qui est un phénomène adaptif pour éviter la blessure suite à une stimulation persistante

Hypothèses & procÈdures

‡Hypothèses

±1) Hypoalgésie

±2) mécanismes excitateurs

±3) mécanimes inhibiteurs

Moyenne de la sommation temporelle de

20 sujets sains

0 10 20 30
40
50
60
70

00,20,40,60,811,21,41,61,822,22,42,62,83

Temps (minutes)

EVAavant

immersion

7,2 sec

Température cible

Douleur

Time (minutes)

46C

NMDA ?

Permet de mesurer les mécanismes

inhibiteurs descendant

Sommation temporelle CIDN

Seuil de douleur

Hypo ou hyperalgÈsie

Permet de mesurer la

sensibilisation centrale (spinale) 1) 2) 3) Pas de différence de perception de la douleur thermique entre schizophrènes et sujets sains

Variable

Schizophrenia

Patients (n=23)

Healthy

Volunteers (n=29)

Statistics

Sex 18 males

5 females

21 males

8 females

Age 36.9 ± 9.0 32.6 ± 13.9 F= 1.705; p= 0.198

Temporal

summation temperature (oC)

46.8 ± 1.0

46.7 ± 0.9

F= 0.026; p= 0.873

Cold immersion temperature (oC)

8.0 ± 1.9

8.8 ± 1.9

F= 2.043; p= 0.159

Table 1: Pre-DNIC COVAS scores in schizophrenia patients and controls

MEAN VAS

Time (sec)

20 25
30
35
40
45
50
55
60
65
70

0102030405060708090100110120

MEAN VAS

Time (sec)

Temporal Summation and DNIC Donc, CIDN comparable aux sujets sains ! Sains Schz

CIDN: schizophrènes =sujets sains

CIDN

Sommation temporelle

30
35
40
45
50
55
60
65

2030405060708090100110120

Mean VAS

Time (sec)

Sommation temporelle

Absence de sommation = Déficit des récepteurs NMDA ou

RÈinterprÈtation au niveau cortical ?

Sains

Schizophrène

PERCEPTION DE LA DOULEUR EN SANTE

MENTALE

ON PEUT DIRE QUE LES PATIENTS:

EVALUATION DE LA DOULEUR EN SANTE

MENTALE

Abord clinique basÈ sur une Èvaluation globale du malade et pas uniquement de la maladie.

Interrogatoire :

Examen clinique

- ProcÈder ‡ un examen des patients en plaÁant ses mains tour ‡ tour sur toutes les parties du corps et en demandant au patient si Áa lui fait mal. -Prêter une attention particulière aux changements de -Au Langage spÈcifique du patient.

Evaluation de la douleur en santé

mentale classification ( lésionnelle, comportemental: - ce qui se voit ( expression faciale, position, mouvements) - ce qui se touche ( rÈaction de crispation)

IHV PRPV SRXU OH GLUH"HP OH PMO SRXU VRXIIULU

LA DOULEUR:

Le langage de la douleur

‡Un langage, une expression polymorphe :

- non verbal : physiologique, comportement 2222

Douleurs

‡Décoder le langage

‡Dans leur

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