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PREFET DE GIRONDE
Service Urbanisme Aménagement Transports
Pôle Éducation RoutièreDEMANDE DE DUPLICATA DE DOSSIER 02Cette fiche doit être renseignée impérativement par le candidat majeur ou par la personne investie
de l'autorité parentale pour le candidat mineur, et complétée par l'auto-école.Veuillez compléter et nous retourner ce document, accompagné d'un nouveau dossier 02 (imprimé
en recto-verso) complet et des justificatifs nécessaires (voir liste des pièces à fournir).Toute fiche insuffisamment renseignée entraînera le rejet de la demande.ETAT CIVIL DU DEMANDEUR
Nom de naissance : ....................................................................................................................
prénom : .....................................................................................................................................
nom d' épouse : ...........................................................................................................................
date et lieu de naissance :........................................................................................................................MOTIF(S) DE LA DEMANDE DE DUPLICATA
□ perte par le candidat(circonstances) : ...........................................................................................................
□ perte par l'auto-école(circonstances) : ...........................................................................................................
□ fermeture de l'auto-école qui avait procédé à l'inscription : nom et adresse de l'auto-école : ................................................................................................................
n° du dossier 02 original :enregistré le ...........................................à .................................................................................
DDTM/SUAT/ER -Cité Administrative - BP 90 - 33090 BORDEAUX CEDEX - Tél 05 56 24 83 75Horaires d'accueil du public : lundi, mardi, jeudi et vendredi de 9h00 à 12h00Découvrez la nouvelle organisation de l'État en Gironde sur www.gironde.pref.gouv.frDECLARATION DU CANDIDAT OU DE SON REPRESENTANT LEGAL
Le candidat déclare :
□ s' être déjà présenté en examen théorique, □ ne s' être jamais présenté en examen théorique, □ s' être déjà présenté en examen pratique, □ ne s' être jamais présenté en examen pratique.Je soussigné(e) ................................................................................................................
certifie sur l' honneur ne pas être en possession de mon dossier CERFA 02, et avoir fait desrecherches auprès de toutes les auto-écoles fréquentées. J'atteste que mon dossier CERFA 02
est perdu ou détruit, et que tous les renseignements fournis sont exacts.Fait à ........................................................ le ................................................................
Signature :
quotesdbs_dbs50.pdfusesText_50[PDF] cerfa 02 et 06
[PDF] cerfa 02 validité
[PDF] cerfa 06 motif de la demande
[PDF] cerfa 06 remplissable bouches du rhone
[PDF] cerfa 11542*5
[PDF] cerfa 11543*04
[PDF] cerfa 11543*5
[PDF] cerfa 11682*02
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[PDF] cerfa 12485
[PDF] cerfa 12753*2 remplissable en ligne
[PDF] cerfa 13410*4
[PDF] cerfa 13750 01
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