A004 - Fiche médicale dadmission GAR
Nombre d'enfant à charge (préciser l'âge) … MOTIF médical d'admission en HAD … ... Des soins de kinésithérapie sont-ils demandés :.
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Fiche Médicale de Demande d'Admission des Patients en. HAD. Etiquette patient. Date: d'approbation : 8/12/2011. SUPP HAD 001/0. Page :1/1.
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POUR LE FAIRE (TRAVAILLEUR SOCIAL ETC.) UN VOLET MEDICAL (2 pages)
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Fiche de demande d'inscription : renseigner toutes les rubriques. • Dossier médical (fiche médicale plus grille AGGIR) : à faire remplir par le médecin
Madame Monsieur
https://www.ugecam-brpl.fr/sites/default/files/uploads/UGECAM_BRPL/Documents-telecheargeable/chi-lb_demande_admission_htc_addicto.pdf
Fiche Médicale de Demande d'Admission des Patients en
La demande d'admission se fait uniquement par fax au : 04 67 33 06 62 Merci de fournir le plus d'informations médicales possible Les demandes sont étudiées par le médecin coordonnateur de l'HAD Dr Jerôme SIRVENTE
Adresse
Port. /___/___/___/___/___/Nombre d"enfant à charge
(préciser l"âge) .................................................................................................................
MOTIF médical d"admission en HAD ......................................................................................................................ANTECEDENT gynéco-obstétrique : .................................................................................................................
Parité
G PDébut de grossesse : .............................. Terme : ...........................................
ANTECEDENT médical
(associé à la grossesse) : ..................................................................................................
Traitement en cours :................................................................................................................................
Date souhaitée de fin de prise en charge en fonction des semaines d"aménorhées:.........................................................
Assistante socialeUne visite est-elle nécessaire OUI?NON?Psychologue
Un suivi psychologique est-il souhaité OUI?NON?Aide-ménagère
2 à 3 passages / semaine OUI?NON?
Des soins de kinésithérapie sont-ils demandés :OUI?NON? Arrivée le : Décision médecin coordonateurSaisie le :
Décision finale : Décision directeur
Hospitalisation à Domicile TOULON Hospitalisation à Domicile BRIGNOLES
Avenue Aristide Briand BP 19 - 83161 LA VALETTE ...................................................................................................
Tél : 04.94.27.50.50 Fax : 04.94.23.72.53
Date de la demande : .............................................................Nom du médecin prescripteur :
Cachet d"établissement
Date souhaitée de prise en charge
: ................................... Patiente hospitalisée □ Oui □ Non
Tél :
Fax :DTQ-OPC-A/004-06
Nom J. Fille
Tél.
/___/___/___/___/___/NomNbre de monitoring
: .............................. / semaine CADRE RESERVE A L"HAD RYTHME de la surveillance : par sage-femme par IDE (HAD) : ........................................Nom de la sage-femmeSecrétariat
Tél : 04.94.87.78.09 / Fax : 04.94.89.19.56
had-laseyne@orange.frSi repos allongé (quantification nbre d"heures sur 24h) ..............................................................................................
had-toulon@wanadoo,fr had-brignoles@orange.frHospitalisation à Domicile LA SEYNE SUR MER178 Avenue Estienne d"Orves - 83500 LA SEYNE Quartier St jean RN 7 - 83170 BRIGNOLES
Tél : 04.94.72.40.00 / Fax : 04.94.72.17.06
FICHE MEDICALE D"ADMISSION
N° Sécurité Sociale : /___/___/___/___/____/____/ /___/ Caisse Sécurité Sociale : .........................................
IDENTITE DE LA PATIENTE ....................................................................................................................................................................................................Situation de famille
(préciser si entourage à domicile) ..............................................................
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