[PDF] Fiche Médicale dAdmission CLINIQUE DES ESSARTS — CENTRE REGIONAL

View - Download Fiche Médicale dAdmission

Previous PDF

Next PDF

CLINIQUE DES ESSARTS ADDICTOLOGIE

Rue du mur Crénelé 76530 - Grand-Couronne - Tel 02.32.11.49.00 - Fax 02.32.11.49.50 secretariat@clinique-essarts.mssante.fr secretariat@clinique-essarts.com envoi de documents par messagerie sécurisée " mssanté » (À remplir par le médecin traitant ou par le médecin adresseur)

NOM et PRENOM

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Téléphone :

Adresse :

N° SS :

Mutuelle :

N° adhérent :

Date de la demande :

Médecin, adresse et (Tampon)

Convention avec

- Echec sevrage ambulatoire - Dépendance physique - Antécédents de comitialité ou D T - Comorbidité psychiatrique Anxio-dépression Psychose

Troubles du comportement

- Comorbidité somatique cirrhose Autres - Comorbidité socioéconomique Entourage non coopératif

Eloignement milieu souhaitable

Motivation personnelle : 0

10 Autonomie : Psychique : Troubles cognitifs : Néant Modéré Sévère

Physique : Totale Handicap (précisez)

Appareillage : Néant apnée du sommeil (OAM, CPAP) oxygénothérapie sonde naso-gastrique

Autre (précisez)

AUTRES PATHOLOGIES ET ANTECEDENTS TRAITEMENTS EN COURS : JOINDRE COPIE DE L Allergies : oui non (précisez) Traitement : oui non (précisez) Séjour pour traitement de la dépendance / des dépendances :

Alcool ATCD Actuel

Tabac ATCD Actuel

Cannabis ATCD Actuel

BZD / Hypnotiques ATCD Actuel

Héroïne

Opiacés médicamenteux

Cocaïne

Autres :

ATCD ATCD ATCD

Actuel

Actuel

Actuel

Traitement de Substitution en cours Oui Buprénorphine (dose)

Méthadone (dose)

Médecine Convalescence Demande Urgente Démarches de soins addictologiques et psychiatriques déjà en cours : Suivi ambulatoire : en addictologie en psychiatrie précisez où : Hospitalisation précisez : date et lieu du dernier séjour :

Durée :

-Résistante ET/OU hospitalisation récente à : OUI NON

Transport organisé OUI NON

NB : Si >150 Km de -r auprès

de la SS du patient.

Logement prévu à la sortie OUI NON

NB sortie doit être

transmise avec cette fiche.

Mesures relatives à la pandémie COVID19 : PCR ou test antigénique de moins de 72H négatif à

NB : Statut vaccinal à jour conseillé.

Autres informations éventuellement utiles

Veuillez renseigner dans cet espace toute information que vous jugez utile pour la prise en charge du patient.

vous recontacter pour des renseignements complémentaires. ticle L1110-4 du CSP)

Clinique des Essarts 7.0 Mai 2022

quotesdbs_dbs43.pdfusesText_43

[PDF] Bilan des émissions de gaz à effet de serre du Territoire de la Côte Ouest. Conformément à l article 75 de la loi 2010-788 du 12/07/2010

[PDF] Fiche Technique n 5 La sélection des projets

[PDF] Appel d'offres sur invitation en vue de l'attribution d'un projet de numérisation

[PDF] AXE 4 LEADER COMMENT PROCÉDER DANS OSIRIS? FICHE 18 : DOCUMENT PÉDAGOGIQUE QUI NE SE

[PDF] Réponse du Conseil d Etat à la question écrite urgente de Mme Lydia Schneider Hausser : Mais où sont passés les salaires de Vitol?

[PDF] Guide d Utilisation G2 Version 3.0.1 Premium. Mode d emploi détaillant toutes les fonctionnalités du logiciel G2.

[PDF] MINISTÈRE DU TRAVAIL, DE L EMPLOI ET DE LA SANTÉ MINISTÈRE DES SOLIDARITÉS ET DE LA COHÉSION SOCIALE SANTÉ ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ

[PDF] TP 3 Microsoft Access : formulaires V 1.2

[PDF] MARCHÉ AQUITAIN DES EMR & BENCHMARK TERRITORIAL. Mardi 3 mars 2015 Bordeaux, Cap Sciences

[PDF] Intérêt du Cardiofréquencemètre. l optimisation de l entrainement. pour. Thierry Laporte. Bordeaux

[PDF] Ma Démarche FSE DATE 07/01/2015. Renaud de Saléon-Terras

[PDF] DELIBERATIONS. (Délibérations du CONSEIL) CONSEIL du 10/10/2014

[PDF] Comment effacer l historique de navigation

[PDF] La relation clients à distance

[PDF] Insertion professionnelle et poursuite d études 6 à 9 mois après l obtention en 2014 d un Master 2 de TSE de l Université Toulouse 1 Capitole