[PDF] Rapport final 21 mar. 2011 2.7.

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Bureau d'Enquêtes et d'Analyses

pour la sécurité de l'aviation civile

Bureau d'Enquêtes et d'Analyses

pour la sécurité de l'aviation civile

Zone Sud - Bâtiment 153

200 rue de Paris

Aéroport du Bourget

93352 Le Bourget Cedex - France

T : +33 1 49 92 72 00 - F : +33 1 49 92 72 03

www.bea.aero Ministère de l'Ecologie, du Développement durable et de l'Energie

Accident survenu le 1

er juin 2009

à l'Airbus A330-203

immatriculé F-GZCP exploité par Air France vol AF 447 Rio de Janeiro - Paris

Parution : juillet 2012

F-GZCP - 1

er juin 2009 1 Le BEA est l'autorité française d'enquêtes de sécurité de l'aviation civile. Ses enquêtes ont pour unique objectif l'amélioration de la sécur ité aérienne et ne visent nullement la détermination des fautes ou responsabilités. Les enquêtes du BEA sont indépendantes, distinctes et sans préj udice de toute action judiciaire ou administrative visant à déterminer des fautes ou des responsabilités.

Les enquêtes de sécurité

F-GZCP - 1

er juin 2009 3

Table des matières

LES ENQUÊTES DE SÉCURITÉ 1

TABLE DES ILLUSTRATIONS 7

GLOSSAIRE 11

SYNOPSIS 19

DEROULEMENT DE L"ENQUETE 21

1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 23

1.1 Déroulement du vol

23

1.2 Tués et blessés

26

1.3 Dommages à l'aéronef

26

1.4 Autres dommages

26

1.5 Renseignements sur le personnel

26

1.5.1 Equipage de conduite

26

1.5.2 Equipage de cabine

31

1.6 Renseignements sur l'aéronef

32

1.6.1 Cellule

32

1.6.2 Moteurs

32

1.6.3 Masse et centrage

32

1.6.4 Etat de l'avion avant le départ

33

1.6.5 Suivi des opérations de maintenance

33

1.6.6 Informations sur la chaîne anémométrique

33

1.6.7 Vérification et maintenance des sondes Pitot

35

1.6.8 Le système de radiocommunications

36

1.6.9 Fonctionnement des systèmes

37

1.6.10 Particularités sur la survitesse

45

1.6.11 Protection en incidence et alarme de décrochage

46

1.6.12 Niveaux de vol REC MAX et OPTI

48

1.6.13 Radar météorologique de bord

49

1.7 Conditions météorologiques

49

1.7.1 Situation météorologique

49

1.7.2 Cartes de prévision

49

1.7.3 Analyses météorologiques

50

1.8 Aides à la navigation

51

1.9 Télécommunications

51

1.9.1 Echanges entre l'avion et les centres de contrôle

51

1.9.2 Moyens de surveillance des services de contrôle

52

1.9.3 Coordination entre les centres de contrôle

55

1.10 Renseignements sur l'aérodrome

56

1.11 Enregistreurs de bord

56

1.11.1 Opérations d'ouverture et de lecture des enregistreurs de v

ol 57

1.11.2 Exploitation des données des enregistreurs de vol

61

1.11.3 Exploitation des calculateurs

67

F-GZCP - 1

er juin 2009 4

1.12 Renseignements sur l'épave et sur l'impact

68

1.12.1 Localisation des débris flottants de l'avion et du site de

l'épave 68

1.12.2 Travaux effectués sur les débris flottants

70

1.12.3 Examen de l'épave

81

1.12.4 Synthèse

85

1.13 Renseignements médicaux et pathologiques

85

1.14 Incendie

85

1.15 Questions relatives à l'organisation des secours

85

1.16 Essais et recherches

87

1.16.1 Opérations de recherches et de récupération sous-marines

87

1.16.2 Étude d'événements de pertes ou d'anomalies tempor

aires de vitesses indiquées survenus en croisière sur Airbus A330/A340 89

1.16.3 Analyse du fonctionnement des systèmes

92

1.16.4 Analyse des performances avion

95

1.16.5 Reconstitution des informations à la disposition de l'éq

uipage 98

1.16.6 Simulation du vol AF 447 dans le système Eurocat

105

1.16.7 Questions relatives à la fatigue

106

1.16.8 Travaux sur les facteurs humains

107

1.16.9 Examen des sièges cockpit

112

1.17 Renseignements sur les organismes et la gestion

116

1.17.1 Organisation d'Air France

116

1.17.2 Organisation de la surveillance de l'exploitant par la DGAC

133

1.17.3 Les services de la navigation aérienne pour un vol océaniqu

e 135

1.17.4 Recherches et sauvetage (SAR)

136

1.18 Renseignements supplémentaires

143

1.18.1 Certification de type et suivi de navigabilité

143

1.18.2 Informations fournies aux équipages sur la situation d'IAS

douteuse 153

1.18.3 Informations sur le décrochage

156

1.18.4 Représentativité des simulateurs

160

1.18.5 Témoignages

163

1.18.6 Accidents et recommandations antérieurs

165

1.19 Techniques d'enquête utiles ou efficaces

168

1.19.1 Moyens utilisés pour la phase 4

168

1.19.2 Moyens utilisés pour la phase 5

172

2 ANALYSE 173

2.1 Scénario de l'accident

173

2.1.1 Du début de l'enregistrement du CVR à la déconnexion

du pilote automatique 173

2.1.2 De la déconnexion du pilote automatique à l'activation

de l'alarme de décrochage à 2 h 10 min 51 177

2.1.3 De l'activation de l'alarme STALL 2 à la fin du vol 184

2.2 Formation et entraînement des pilotes

189

2.2.1 Pilotage manuel et représentation fonctionnelle du vol

189

2.2.2 Formation et entraînement CRM

190

2.2.3 Equipages renforcés

191

2.2.4 Simulateurs de vol

191

2.2.5 Comportement de l'avion en loi de reconfiguration

193

2.3 Ergonomie

194

2.3.1 ECAM

194

2.3.2 Fonctionnement des directeurs de vol

195

2.3.3 Alarme de décrochage (fonctionnement et identification)

195

F-GZCP - 1

er juin 2009 5

2.4 Retour d'expérience opérationnel et technique

197

2.5 Surveillance de l'exploitant par l'Autorité nationale

de sécurité aérienne (DGAC/DSAC) 198

2.6 Fonctionnement du SAR

199

2.7 Radiocommunications avec les services de contrôle

200

2.7.1 Projets d'actions des contrôleurs et de l'équipage

200

2.7.2 Limites d'utilisation du système Eurocat au Sénégal

201

2.7.3 Fourniture du service d'alerte

201

2.8 Enseignements des recherches de l'épave du vol AF 447

202

3 CONCLUSION 203

3.1 Faits établis par l'enquête

203

3.2 Causes de l'accident

205

4 RECOMMANDATIONS DE SECURITE 209

4.1 Recommandations du rapport d'étape n° 2

209

4.1.1 Enregistreurs de vol

209

4.1.2 Certification

210

4.2 Recommandations du rapport d'étape n°3

210

4.2.1 Recommandations portant sur l'exploitation

210

4.2.2 Recommandation portant sur la certification

211

4.2.3 Recommandations portant sur les enregistreurs de vol

211

4.2.4 Recommandations portant sur la transmission de données de vol

212

4.3 Nouvelles recommandations

213

4.3.1 Plans de coordination SAR dans les zones maritimes ou désertiqu

es 213

4.3.2 Formation des opérateurs SAR

213

4.3.3 Organisation SAR en France

214

4.3.4 Le contrôle aérien

214

4.3.5 La formation et l'entraînement des pilotes

215

4.3.6 Amélioration des simulateurs de vol et des exercices

216

4.3.7 Ergonomie

217

4.3.8 Retour d'expérience opérationnel et technique

218

4.3.9 Surveillance de l'exploitant

219

4.3.10 Largage de bouées de mesure de dérive

219

5 EVOLUTIONS FAITES A LA SUITE DE L"ACCIDENT 221

5.1 Air France

221

5.1.1 Maintenance et équipement avion

221

5.1.2 Modifications des référentiels

221

5.1.3 Formation des équipages

221

5.2 Airbus

222

5.3 AESA

222

5.3.1Mesures de certification visant à améliorer la sécurité

aérienne 222

5.3.2 Mesures de réglementation de l'AESA visant à améliorer

la sécurité aérienne 223

5.4 Actions de l'industrie

223

LISTE DES ANNEXES 225

F-GZCP - 1

er juin 2009 7

Table des illustrations

Figure 1: déroulement du vol

25
Figure 2: position des sondes Pitot sur l'Airbus A330 34

Figure 3: sonde Pitot (avec caches)

34
Figure 4: architecture globale de la chaîne anémométrique 35

Figure 5: bandeau de contrôle (FCU)

39

Figure 6: PFD nominal

41

Figure 7: PFD en loi alternate 2

42

Figure 8 : shéma de principe d'une sonde Pitot

43

Figure 9: schéma de synthèse à modifier

44
Figure 10: effet d'une chute de pression totale mesurée sur l' altitude standard et la vitesse verticale 45
Figure 11: évolution du seuil de l'alarme de décrochage en fonction du Mach 47

Figure 12: exemple de page "PROG» du FMS

48
Figure 13: superposition de la carte TEMSI avec l'image infraroug e de 0 h 00 50
Figure 14: strip renseigné par le contrôleur ATLANTICO 52
Figure 15: représentation des vols dans le système EUROCAT 54

Figure 16: FDR

57

Figure 17: CVR

57
Figure 18: CSMU du FDR après retrait du capot supérieur 58

Figure 19: carte mémoire du FDR

58

Figure 20: pelage du revêtement de protection

58

Figure 21: ouverture du CSMU du CVR

59
Figure 22: cartes mémoire du CVR après retrait des protections thermiques 59
Figure 23: cartes mémoire du CVR avant nettoyage 59
Figure 24: niveaux de turbulence observés au cours du vol 62
Figure 25: position et détail du sélecteur "AIR DATA 62
Figure 26: paramètres de 2 h 10 min 04 à 2 h 10 min 26 64
Figure 27: paramètres de 2 h 10 min 26 à 2 h 10 min 50 65
Figure 28: paramètres de 2 h 10 min 50 à 2 h 11 min 46 66
Figure 29: disque optique avec localisation des zones exploitables 68

Figure 30: composant mémoire d'un des FCDC

68
Figure 31: ensemble des débris flottants (retrouvés entre le

6 juin et le 26 juin),

dernière position connue et site de l'épave 69

Figure 32: localisation de l'épave

70
Figure 33: positionnement sur avion des éléments de l'avion retrouvés (extérieurs et de soute) 70
Figure 34: positionnement des éléments retrouvés de la cabi ne sur le plan de l'avion 71
Figure 35: partie de l'office G3: déformation vers le bas au niveau des éléments lourds de l'office 72
Figure 36: ferrure de porte-bagages déformée vers l'avant de toilette (L54) déformés en flambage 72

Figure 37: renforts métalliques d'une porte

72
Figure 38: plancher du module de repos PNC: déformation du ba s vers le haut 73

F-GZCP - 1

er juin 2009 8 Figure 39: plafond du module de repos PNC: déformation du hau t vers le bas 73
Figure 40: container à oxygène passager retrouvé fermé : les déformations du couvercle et de la boîte sont concordantes 73
Figure 41: container à oxygène passager retrouvé ouvert : les trois goupilles sont en place 74
Figure 42: mécanisme de sortie des volets (ou rail de volet) n°

3 en position rentrée

74
Figure 43: morceau de carénage mobile du rail de volet n° 3 de la voilure gauche 75
Figure 44: dérive- Au premier plan, le pied de dérive avec les plans de fixation central et arrière 75
Figure 45: nervure 2 fléchie vers le haut consécutivement à des efforts de compression du bas vers le haut 76

Figure 46: support de l'antenne HF

76
Figure 47: bras 36 g, vue du côté droit: rupture au niveau des fixations

à la gouverne de direction

77
Figure 48: cadre 87: cisaillement du cadre et de la peau de fuse lage au droit du cadre 78
Figure 49: chape arrière droite: cisaillement du fuselage au droit des cadres forts 86-87 78
Figure 50: cadres 84 à 87: déformation en S du cadre 87, e nfoncement des cadres 84 et 85 vers l'arrière, rupture des supports de la vis de réglage du plan horizontal situés entre les cadres 86 et 87 (cercle rouge)quotesdbs_dbs24.pdfusesText_30

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