[PDF] Dossier dadhésion - ALEGESSEC





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CODE DES ASSURANCES

3 oct. 2002 Résiliation: cessation anticipée d'un contrat d'assurance à la demande de l'une ou l'autre des parties ou de plein.





Haute Autorité de santé

Prise en charge de l'hypertension artérielle de l'adulte. SFHTA / HAS - Service des bonnes pratiques professionnelles / Septembre 2016.



Décision n° 16-D-12 du 9 juin 2016 relative à des pratiques mises

9 jui. 2016 complémentaire santé 280 euros le reste à charge pour l'assuré étant ... 14 Convention des opticiens de Carte Blanche



Demande de rattachement dun assuré sans activité au régime d

Je déclare opter pour le rattachement au régime d'assurance maladie dont relève mon conjoint partenaire PACS ou concubin. demandeur.



NI standard SANTE FROID PLUS V3 juillet 2016 non annotée

a adhéré au contrat collectif frais de santé à adhésion facultative afin de l'attestation jointe à la carte Vitale ou de la carte d'assuré au régime de ...



Documents à soumettre à lappui de la demande de Certificat de

Vous trouverez un exemplaire de ces formulaires dans la section « Documents utiles » de Mon projet Québec. Vous et votre conjoint ou conjointe ainsi que vos 



Dossier dadhésion - ALEGESSEC

Je verse 99€ de cotisation annuelle pour mon adhésion à l'ALEGESSEC (à grouper avec le d'admission et les frais de dossier voir formulaire avenant).



Les droits fondamentaux des étrangers en France

A. Le droit à la protection de la santé. 187. 1. Les étrangers en situation irrégulière : derniers exclus d'un système d'assurance maladie toujours plus 



Maladie de Parkinson HAS

2 sept. 2016 maladies professionnelles de l'Assurance maladie. Dans le registre des ... la demande de carte d'invalidité et de carte de stationnement.



Demande d’adhésion - ADP Assurances

Mon assurance santé à la carte ALC 01 50 Date d’effet souhaitée 2 Personnes à garantir (Sous réserve d’acceptation du dossier et du paiement de votre cotisation Pas d’effet antérieur au lendemain de la date de réception de la demande d’adhésion par APRIL Santé Prévoyance) Personnes à garantir Nom(s) Prénom(s) Né(e) le Sexe



(VALANT NOTICE D’INFORMATION) MON ASSURANCE SANTÉ À LA CARTE

Pour adhérer et être assuré au titre de la Convention MON ASSURANCE SANTE A LA CARTE Vous devez : résider en France Métropolitaine Corse ou dans un Département d’Outre Mer (DOM) à l’exclusion de Mayotte ou dans l’une des Collectivités d’Outre-mer (COM) suivantes : Saint-Barthélemy ou Saint Martin

Dossier dadhésion - ALEGESSEC

Les données personnelles recueillies dans ce questionnaire font l'objet d'un traitement automatisé conforme à la loi "Informatique, fichiers et libertés" n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004.

Le responsable des traitements est le Directeur Général du Groupe ESSEC. Toutes les réponses sont obligatoires pour pouvoir a

du Groupe ESSEC. Vous pouvez exercer votre droit d'accès et de rectification prévus par la loi en vous adressant par courrier électronique au Correspondant Informatique et Libertés du Groupe ESSEC (cil@essec.fr).

2016/2017

Votre programme du Groupe ESSEC :

GLOBAL BBA ESSEC ... BBA 1 ... BBA 2 ... BBA 3/4 ... BBA International GRANDE ECOLE ... Bachelor (Pre Master) ... GEMSc in Management / AST ... MSc Echange / DD MBA ... MBA Luxe (logés au Port) ... IMHI ... Global MBA

MASTER SPECIALISE ...

PROGRAMME DOCTORAL (PhD) ...

Je soussigné(e) Mme M. Identifiant ESSEC : B00 _ _ _ _ _ _

Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date de naissance : Cochez si mineur au 1er septembre 2016 J J M M A A A A

Nationalité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cochez si boursier sur critères sociaux

Lieu de naissance (ville et pays) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Situation famille : Célibataire En couple Marié(e)

Téléphone portable : E-mail de contact :

Adresse permanente : Nom : - du père-

Téléphone : - du père-

Profession : - du père- de la m

CHOIX DE LA RÉSIDENCE

Choisir au minimum deux résidences et indiquer un ordre de préférence (1 ou 2). Nous ferons le maximum pour respecter

vos choix de résidence et de type de logement. Résidence du Parc (réservée aux Bachelor GE et Global BBA ESSEC 1) :

Rez-de-chaussée Étage

Résidence des Linandes : Résidence des Hauts-de-Cergy : Résidence du Port :

Simple (F1) Double (F1 bis) Simple (F1) Double (F1 bis) Simple Double Couple

- Si vous souhaitez un studio double (F1 bis), vous pouvez indiquer le nom du colocataire souhaité ici :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Merci de noter que les redevances mensuelles pour les studios doubles sont

par personne et que chaque étudiant souhaitant réserver doit remplir un dossier.)

- Si vous souhaitez un appartement couple, merci de renseigner les informations suivantes concernant votre partenaire :

Nom Je verse 99 ouper avec le fonds de garantie, les frais et les frais de dossier, voir formulaire avenant).

Fait le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature :

Je reconnais avoir pris connaissance des : règlement intérieur, règlement des salles de sport, charte de bon usage

- accès au réseau du Groupe ESSEC depuis les résidences. (Consultables et téléchargeables sur le site :

http://www.essec.fr/logement)

Fait le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature précédée de : " Lu et approuvé »

Photo d'identitĠ

PRIMO-ACCEDANT

PROMOTION DE PRINTEMPS : Frais

contrat entre le 16 avril et le 30 juin 2017.

Avenant 2016/2017

Je soussigné(e) Mme M. Identifiant ESSEC : B00 _ _ _ _ _ _

Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Durée du contrat du : au : (fin de mois obligatoire) J J M M A A A A J J M M A A A A La durée de votre contrat doit correspondre au moins à la durée de votre programme. Pour les arrivées entre le 1er et le 15 du mois, tout mois commencé est dû. Pour les arrivées à partir du 16 du mois, un prorata est appliqué à la nuitée.

Redevance mensuelle 2016/2017:

Le Parc (Réservé aux

1ères années) Les Linandes Les Hauts-de-Cergy Le Port

Rez-de-

Chaussée 559 Simple (F1) 589 Simple (F1) 602 Simple F1 774

Double

(F1 bis)* 734

Etage 602 Double

(F1 bis)* 499 Double (F1 bis)* 539 Couple** 985 Formule tout inclus : eau, électricité, chauffage,

accès au réseau internet du Groupe ESSEC (sauf pour les résidences des Linandes et des Hauts-de-Cergy qui

ont un fournisseur internet indépen Fonds de garantie : 59- : 199- Frais de dossier : 299 - Cotisation annuelle : 99
Souhaitez-accueil ? (à régler au moment de la réservation)

Simple à 99 Φ1 Oui Non

Couple à 155 Φ2 Oui Non

* Un F1 bis est composé de deux chambres indépendantes avec kitchenette et sanitaires partagés. Les redevances mensuelles sont par personne.

** Un appartement couple est composĠ d'un espace de ǀie aǀec lit double, télévision, coin cuisine, salle de bains et WC

(1) Kit simple : 4 assiettes (2 plates, 2 creuses), 8 couverts (2 couteaux, 2 fourchettes, 2 cuillères à soupe et 2 cuillères à café), 2 verres, 2 tasses, 2

soucoupes, 1 poġle, 1 casserole, 1 couǀerture, 1 drap housse, 1 drap plat, 1 oreiller, 1 taie d'oreiller, 1 serǀiette de toilette et 1 drap de bain.

(2) Kit couple : 8 assiettes (4 plates, 4 creuses), 16 couverts (4 couteaux, 4 fourchettes, 4 cuillères à soupe et 4 cuillères à café), 4 verres, 4 tasses,

4 soucoupes, 1 poêle, 1 grande casserole, 1 couette, 1 drap housse, 1 housse de couette, 2 oreillers, 2 taies d'oreiller, 2 serǀiettes de toilette et 2 draps

de bain. Je reconnais que le règlement intérieur et le présent avenant 2016/2017

à le fournir à la

remise des clés. (Possibilité de souscrire une assurance lors de la remise des clés ou en ligne avec ISIC : http://isicassur.fr/assurances-habitation/residences-essec). -mail. Les frais de dossier et ne seront pas remboursés.

Au-delà de cette période, il sera facturé des frais de pénalité équivalents à 50 % du montant du fonds de garantie. Ces frais de

pénalité seront déduits du montant versé au titre du fonds de garantie. La coti

Les frais de dossier ne seront pas remboursés (conformément à l'article 27 du règlement intérieur).

Fait le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature :

Les données personnelles recueillies dans ce questionnaire font l'objet d'un traitement automatisé conforme à la loi "Informatique, fichiers et libertés" n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée par

la loi n° 2004-801 du 6 août 2004. Le responsable des traitements est le Directeur Général du Groupe ESSEC. Toutes les réponses sont obligatoires pou

par courrier électronique au Correspondant Informatique et Libertés du Groupe ESSEC (cil@essec.fr).

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez l'ASSOCIATION ALEGESSEC à envoyer des instructions à votre banque pour débite r votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivan t la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.ASSOCIATION ALEGESSEC

Résidences étudiantes ESSEC

7, avenue du Parc

CS 90065 CErGy

95020 CE

r G y-PONTOISE CEDEX F r ANCE

N° ICS : FR71ZZZ393522

MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA

Référence unique de mandat (RUM)

: (Cadre réservé, à compléter par l'ALEGESSEC)B00 Obligatoire : JOINDRE UN RELEVÉ D'IDENTITÉ BANCAIRE (au format IBAN et BIC

Vous autorisez l'ASSOCIATION ALEGESSEC à prélever le compte renseigné ci-dessus selon l'é

chéancier qui vous a été remis.

Type de paiement

récurrent Ponctuel

Votre contact pour le suivi de ce mandat :

alegessec-gestion@essec.edu

Informations du RÉSIDENT

Cadre à compléter par l'étudiant. Toutes les informations sont obligatoires.

Code étudiant : B 0 0

Nom

Prénom :

IIIIIIIIIIInformations du PAYEUR

Cadre à compléter par le payeur. Toutes les informations sont obligatoires. Nom

Prénom :

r ue (n°& nom)

Code postal

Ville :

Pays

Courriel

Téléphone :

DÉSIGNATION DU COMPTE À DÉBITER

IBAN IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIII BIC

IIIII III III IIII

Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n'être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l'exercice, par ce dernier, de ses (Veuillez signer dans ce cadre)

Signature

Le,

Virement

Vous pouvez régler le fonds de garantie, frais de dossier, la cotisation annuelle et

Compte du bénéficiaire (ALEGESSEC)

Notre banque : Société Générale, Agence de Cergy, Adresse de la banque : IMMEUBLE SOGE 2000, RUE DU VERGER, CS 70388, 95028 CERGY CEDEX

RIB :

Code bancaire Indicatif Numéro de compte Clé RIB

3 0 0 0 3 0 1 6 5 8 0 0 0 3 7 2 7 5 7 3 8 2 0

IBAN (International Bank Account Number) :

F R 7 6 3 0 0 0 3 0 1 6 5 8 0 0 0 3 7 2 7 5 7 3 8 2 0

BIC (ou adresse SWIFT) :

S O G E F R P P

IMPORTANT :

mentionner, dans le formulaire d'ordre de virement

que vous compléterez auprès de votre banque, le motif du virement ainsi que le nom et le prénom de

Exemple : " Réservation + Nom + Prénom ».

Veuillez joindre impérativement

à votre dossier de réservation.

Pièces à fournir pour le dossier de réservation Avenant 2016/2017 (indiquer les dates ) dûment rempli et signé.

Votre règlement :

Un chèque de 988 correspondant au

règlement du fonds de garantie " 5999 199 » + frais de

dossier " 100après confirmation de la réservation). Un virement de 988, selon les mêmes modalités que le chèque (veuillez nous faire parvenir la

copie de votre ordre de virement) simple à 995 (règlement à inclure dans le même chèque ou le même virement) de la zone SEPA* : mandat de prélèvement + RIB. Ce mandat ne

sera utilisé que pour le paiement de vos loyers mensuels après votre arrivée. Il ne peut pas servir au

paiement des frais initiaux.

Copie de

Justificatif de bourse sur critères sociaux

ATTENTION : Les pièces listées ci-dessus sont indispensables pour le traitement de votre dossier.

Les dossiers incomplets seront classés en attente et leur traitement sera retardé. Merci de nous envoyer votre dossier de réservation logement :

SOIT par courrier adressé à

SOIT par e : alegessec-gestion@essec.edu (dans ce cas, virement impératif). Ce dossier ne doit pas être envoyé à la fois par email et par courrier, ni Aucune réponse ne sera communiquée par téléphone. bution sera notifiée par e-mail.

*Pays appartenant à la zone SEPA : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Croatie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France,

Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Monaco, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal,

République Tchèque, Roumanie, Royaume-Uni, Saint-Marin, Slovaquie, Slovénie, Suède, Suisse

Pour répondre à vos questions, consultez notre site : www.essec.fr/logement

Contact

Tél. +33 (0) 1 34 20 60 00

Fax +33 (0) 1 34 20 60 09

alegessec-gestion@essec.edu lundi et mercredi de 14h00 à 17h30 mardi et jeudi de 9h00 à 17h30 vendredi de 9h00 à 16h30

ALEGESSEC RESIDENCE DU PARC

7 avenue du Parc

CS 90065

95020 CERGY PONTOISE CEDEX

FRANCE

OU

APL : quelques points clefs

Les consignes ci-s Familiales (CAF).

habilitée à

ƒ La CAF verse directement là essec. Dès réception, celle-ci est déduite du montant de votre redevance mensuelle.

directement sur votre compte bancaire.

ƒ Le premier mois ieux

Pour tous les étudiants :

ƒ APRÈS LA REMISE DES CLÉS (www.caf.fr

procédure fournie le jour de la remise des clés. La demande imprimée est à déposer dans la boîte aux lettres CAF située à

avec les documents requis (cf tableau ci-dessous). ƒ Si vous avez perçu des APL auparavant pour un autre votre déménagement et connaître la marche à suivre. Pour les étudiants de nationalité française :

Pour les étudiants internationaux :

ƒ Pour les étudiants hors union européenne, un visa étudiant ou une carte de séjour est obligatoire.

ƒ Les dates de validité de la carte de séjour doivent inclure Pensez donc également à garder une copie

de votre récépissé de demande de titre de séjour.quotesdbs_dbs33.pdfusesText_39
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